带状疱疹及PHN的诊治.ppt

南充东方医院疼痛科 刘彬,带状疱疹的诊断及治疗,患者男性，62岁，因“右腰部疼痛5天”来门诊就诊。5天前因感冒后出现右腰部疼痛，为皮肤针刺样痛，触摸及衣服摩檫后加重。PE：一般可，心肺腹（一）。右腰部皮肤无红肿，无皮损，触痛，痛觉范围沿T12-L1节段性分布，VAS评分5-6分。,典型病案,入院后第二日患者腰部出现成簇疱疹，颜色鲜红，沿T12-L1节段单侧呈带状分布,诊断：急性带状疱疹,急性带状疱疹(Acute herpes zoster,AHZ)是由水痘-带状疱疹病毒(Varicella zoster virus,VZV)引起的一种以较剧烈疼痛为特征的疾病, 尤其老年人和免疫力降低者好发病。,带状疱疹的发病率随年龄急剧增加 儿童或年轻人约11000 65岁以上则为4121000 美国90以上成年人VZV血清抗体阳性,HZ的发病机制和病理改变,水痘-带状疱疹病毒,脊髓背角感觉神经节,病毒复制（感觉神经节内）,疼痛、感觉异常、感觉迟钝,疱疹性皮损,斑疹、丘疹、疱疹、脓疱,水痘-带状疱疹病毒被激活,皮肤感觉末梢病理改变,潜伏,手术、创伤、放疗、化疗、恶性肿 瘤、结核、炎症、免疫缺陷、老年、生活紧张,神经炎症、水肿、脱髓鞘、细胞浸润、纤维变性、坏死,急性带状疱疹常见部位及发病率,带状疱疹发病的最常见原因 老年人 有些恶性疾病 恶性疾病的化疗和放疗 HIV感染 器官移植后 某些疾病应用激素治疗,前驱期,疱疹期,恢复期,后遗症状期,全身和局部感觉异常症状,单侧红斑或粟粒样丘疹、小的疱疹,疱疹消退、结痂并脱落,残留色素沉着,疱疹消退后仍长期遗留疼痛,前驱期,疱疹期,恢复期,后遗症状期,全身和局部感觉异常症状,单侧红斑或粟粒样丘疹、小的疱疹,疱疹消退、结痂并脱落,残留色素沉着,疱疹消退后仍长期遗留疼痛,疼 痛,1-2天疱疹丛、疼痛性囊 状小泡或大疱皮疹,首先出现红色斑丘疹或丘疹,疱疹的特点,35天后变为脓疱，进一步成为脓疱疹和溃疡,12周皮损结痂,疱疹的特点,24周愈合，多遗留疤痕和永久性色素沉着,疱疹的特点,皮疹和疼痛 带状疱疹的两个临床特点 疼痛可发生在皮疹出现之前数天或数周，或同时出现 极少数为非典型性疱疹，偶见只有疼痛，无皮疹出现 疼痛的性质通常为“锐痛”或“刺痛”，常见“灼痛” 90病人表现有痛觉异常 感觉过敏 (hyperthesia） 感觉迟钝 (hypothesia) 触诱发痛 (dysthesia) 异常疼痛 (allodynia)。,临床诊断主要依据疼痛和疱疹，出现带状疱疹是特有的体征。 对皮肤受损的部位和表现不典型的，免疫功能 异常的病人，需要实验室检查确诊。,带状疱疹的诊断,促进疱疹愈合 缩短病程 缓解疼痛 预防并发症,带状疱疹的治疗原则,抗病毒,抗炎,辅助治疗,局部治疗,镇痛,急性带状疱疹的治疗措施,阿昔洛韦 泛昔洛韦 万乃洛韦,类固醇 老年（） 老年（）,NSAIDs,阿片类 NSAIDs,神经阻滞,阿昔洛韦 软膏等,抗抑郁药 抗癫痫药,保护皮肤,（一） 抗病毒治疗 阿昔洛韦（aciclovir） 万乃洛韦（valaciclovir） 泛昔洛韦（famciclovir） 激活胸腺嘧啶脱氧核苷酸激酶，抑制水痘疱疹病毒DNA的复制，降低感染程度和病毒毒性,表4 抗病毒药用量用法,1.给药时间： 皮疹出现后72h内，越早越好。 皮疹出现72h后给万乃洛韦对疗效未见明显影响。 用药7天与14天比较疗效无明显区别。,2.疗效. 阿昔洛韦、万乃洛韦、泛昔洛韦总疗效近似。 万乃洛韦缓解HZ疼痛及PHN异常痛见效快于阿昔洛韦。 阿昔洛韦、万乃洛韦和泛昔洛韦与安慰剂的对照研究中显示可降低PHN发生率、缩短HZ急性期后疼痛持续时间或减轻疼痛程度。,（二）早期神经阻滞治疗,缓解HZ急性 期的剧痛,预防PHN发生： 降低PHN发生率 缩短持续时间 减轻异常痛程度,缩短疼痛 周期,改善全身 症状,1、治疗机制 减轻受累神经节及外周神经的炎症和损伤 阻断传入神经传导、降低中枢神经的高度兴奋。 直接阻断外周的疼痛向中枢的传导。 降低肾上腺素能受体兴奋性。,2、常用神经阻滞方法 皮损区皮下或皮内浸润 椎旁脊神经阻滞 椎间孔神经根阻滞 硬膜外阻滞 星状神经节阻滞 神经干、神经丛或其分支阻滞,表 7 皮下浸润联合椎旁阻滞治疗AHZ痛,神经阻滞治疗的作用机制,减轻受累神经节及外周神经的炎症和损伤 阻断传入神经传导、降低中枢神经的高度兴奋。 直接阻断外周的疼痛向中枢的传导。 降低肾上腺素能受体兴奋性。,神经阻滞常用药物,局部麻醉药：布比卡因，利多卡因 类固醇：得宝松，地塞米松 维生素：甲钴铵、Vit B12,带状疱疹后神经痛的诊疗,1、带状疱疹后神经痛PHN定义： 急性带状疱疹临床治愈后持续疼痛超过1个月者定义为带状疱疹后神经痛。有学者将疱疹结痂脱落后、皮损愈合和仍遗留或重新出现疼痛者定义为PHN。,2、带状疱疹后神经痛的临床诊断标准： 有带状疱疹的病史，疱疹和疼痛 疱疹消失后仍遗留疼痛 持续的灼痛，绞痛或酸胀痛 间断性锐痛 各种感觉异常，包括异样感觉 痛觉异常 在最疼痛的区域表现有感觉缺失 疼痛消失后, 再出现疼痛,HZ 年发病率约为125/10万 80岁以上老年人HZ发病率为5-10,HZ患者约有10%并发PHN，60岁以上患者有50-75%并发PHN,3、PHN的发病率：,4、发生PHN的危险因素 高龄 急性带状疱疹期间剧烈疼痛 严重疱疹和皮肤损伤 疱疹出现前受累皮肤前驱性剧烈疼痛,5、治疗目标 1.尽早有效的控制疼痛 2.缓解伴随的睡眠和情感障碍 3.提高生活质量,6、PHN的治疗原则,PHN治疗应规范化 尽早、足量、足疗程及联合治疗 药物治疗是基础，应使用有效剂量的推荐药物 药物有效缓解疼痛后应避免立即停药，仍要维持治疗至少2周,7、PHN治疗模式,一线,抗癫痫三环类药,增量,增量,阿片类药,神经阻滞，神经电刺激,辅助治疗： 物理治疗 局部用药 心理治疗,手术治疗,神经毁损,二线,三线,四线,五线,8、PHN的治疗药物推荐,钙通道调节剂：加巴喷丁和普瑞巴林 抗抑郁药： 三环类抗抑郁药：阿米替林 5-羟色胺、去甲肾上腺素再摄取抑制药：文拉法辛、度诺西丁 局部利多卡因 卡马西平、奥卡西平,曲马多 阿片类镇痛药：吗啡、羟考和芬太尼 其他药物：牛痘疫苗接种家兔皮肤炎症提取物、草乌甲素、局部辣椒素、静脉用利多卡因、美金刚、美西律等。,一线药物,1、钙通道调节剂：加巴喷丁 作用机制仍未清楚，可能存在多种途径，包括抑制受损神经元的异位放电，逆转NP的异常性疼痛和痛觉过敏。 缓解PHN的异常痛、烧灼痛疗效显著。 用量与用法：200mg-600mg，口服，tid，最大剂量范围3600mg/d 。 副作用:嗜睡，眩晕，无力,2、钙通道调节剂：普瑞巴林,本品推荐剂量为每次75或150 mg，每日2次；或者每次50mg或100 mg，每日三次。 起始剂量可为每次75mg，每日2次；或者每次50mg，每日三次。可在一周内根据疗效及耐受性增加至每次150 mg，每日2次。由于本品主要经肾脏排泄清除，肾功能减退的患者应调整剂量。以上推荐剂量适用于肌酐清除率60毫升/分的患者。 服用本品300 mg/日，2至4周后疼痛未得到充分缓解的患者，如可耐受本品，可增至每次300 mg，每日2次，或每次200mg，每日3次（600 mg/日）。由于不良反应呈剂量依赖性，且不良反应可导致更高的停药率，剂量超过300 mg/日仅应用于耐受300 mg/日剂量的持续性疼痛患者 如需停用普瑞巴林，建议至少用1周时间逐渐减停。,3、三环类抗抑郁药：阿米替林 4、5%利多卡因贴剂 5利多卡因贴剂。缓解异常痛疗效显著。 机制：可能是阻滞神经元钠通道。,二线药物：,阿片类药物：吗啡、羟考酮、芬太尼 曲马多 5-羟色胺、去甲肾上腺素再摄取抑制药：文拉法辛、度诺西丁,9、微创介入治疗 是指在影像引导下以最小的创伤将器具或药物置入到病变组织，对其进行物理、机械或化学治疗的技术。 临床用于治疗PHN的微创介入技术包括神经介入技术和神经调控技术。,神经介入技术,（1）神经阻滞：在相应的神经根、干、节及硬膜外注入局麻药或以局麻药为主的药物一短暂阻断神经传导功能，既能达到治疗作用，又对神经无损伤。 （2）选择性神经毁损：以手术切断或部分切断，或用化学方法（乙醇和阿霉素）或物理方法（射频热凝和冷冻等）阻断脑、脊神经、交感神经及各类神经节的神经传导功能，神经毁损为不可逆的治疗手段。,阿霉素的药理特点1,阿霉素是一种经典的蒽类抗生素类广谱抗肿瘤药物，临床上常用于抗肿瘤治疗。 逆行性轴突运输的特点：研究发现将阿霉素注射到外周感觉神经干内，可在三叉神经节内发现阿霉素的存在。 对感觉神经元高度选择性作用：静脉注射阿霉素15秒后在外周感觉神经节如背根神经节、三叉神经节中发现阿霉素荧光表达，而在三叉神经干、坐骨神经干中未发现阿霉素的荧光表达。,阿霉素的药理特点2,阿霉素逆行性感觉神经节切除：在周围神经干内注射小剂量阿霉素，药物沿着轴突逆行性运输到相应的感觉神经节细胞中，导致神经节细胞不可逆变性、坏死，最终被结蹄组织所取代，而脊神经前根和相应脊髓节段不会受到影响。 阿霉素神经元高度选择性和逆行性轴浆运输的特点及对外周神经节的破坏作用，精确的影像定位下，将其注射到需要毁损的外周神经节周围，阻断疼痛的传导，可治疗难治性神经痛。,椎旁阿霉素注射的安全性：,ADR400mg/时，心肌病变，引起急性心力衰竭（1%） ADR550mg/时，心肌病变，引起急性心力衰竭4%，死亡率20%。 ADR600mg/时，心肌病变，引起急性心力衰竭36%。,CT引导下精确的经椎旁注入椎间孔浓度为0.33%的阿霉素总量10mg，按身高160cm，体重55KG人计算，ADR：6.07mg/ 故阿霉素神经毁损治疗安全可靠。,（3）鞘内药物输注治疗：通过埋藏在患者体内的药物输注泵，将泵内的药物输注到患者的蛛网膜下腔，直接作用于脊髓或中枢，达到控制疼痛的目的。,神经调控技术,神经调控技术是通过电脉冲适当的刺激产生疼痛的目标神经，反馈性调节神经传导物质或电流，或产生麻木样感觉来覆盖疼痛区域，从而达到缓解疼痛的目的。 脉冲射频治疗 神经电刺激,总结： 1、PHN是一个复杂的疾病状态，治疗很困难， 应以生物心理社会学模式个体化治疗 ， 即综合治疗，包括心理学和行为学治疗,2、临床上证实 阿片类 三环抗抑郁药物 抗惊厥药物加巴喷叮 可减轻疼痛的程度和缩短病期,目前治疗PHN的一线药物 加巴喷叮 + 5利多卡因贴剂 + 神经阻滞疗法 最佳治疗方法 抗癫痫