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脊柱外异常之颈椎MRI篇,诸人医 冯建钜,LOGO,概况,由于解剖部位不同，颈椎MRI脊柱外异常有其相同和不同之处。 脊柱外异常影像指脊柱影像学检查中扫描范围内脊柱以外区域的异常，往往非检查的初衷。 颈椎MRI脊柱外异常指颈椎MRI脊柱以外区域的异常。 临床实践中，笔者发现， 颈椎MRI脊柱外异常比较常见，且容易被忽视；此类异常绝大多数为良性，但具有临床意义者并不少见。,参照Quattrocchi等提出的C-RAD模型，笔者把脊柱外异常分为4类： E0：正常检查或无临床意义的正常变异； E1：诊断确定的良性病变或有临床意义的发育变异，无需进一步检查建议报告以使知情 ； E2：诊断确定的良性病变或性质不确定的异常，但可能需进一步检查、评估需要报告，以综合评估是否需要进一步检查 ； E3：重要或可能重要的异常，需要密切咨询就诊医师，如鼻咽部肿瘤、颅内占位等必须报告。,同其他影像异常分析一样，对于脊柱外异常的确定，可能不仅仅是根据本次检查影像资料，还可能包括能获得的前后检查、不同影像检查资料（包括CT、超声等）、以及相关的临床病史等。,脊柱外异常发现的意义： 避免漏诊，尤其是E3类病变（例1）。 辅助脊柱病变鉴别诊断，如单发不典型脊柱病变，原发瘤灶或类似转移灶的发现，有助于脊柱转移瘤的诊断（例2）。,例1. 鼻咽癌伴邻近浸润，颈部淋巴结转移，E3。,例2. 左上肺癌并颈椎转移，E3。发现脊柱外异常有助于辅助诊断颈椎病变。,在学习颈椎MRI脊柱外异常之前，我们先来了解一下常规颈椎MRI扫描序列及扫描范围。 常规颈椎MRI平扫包括矢状位T1WI、T2WI，T2脂肪抑制序部分医疗单位选择性扫描。 对于笔者单位，T2脂肪抑制序列是常规扫描，采用STIR序列，层厚/层间距 3mm/0.3mm，扫描范围头尾方向一般包全斜坡上缘至胸2椎体下缘，根据观察目的不同可能有所变化。横断位一般采用mFFE或T2WI，层厚/层间距根据扫描观察内容而定。 需要注意的是，数字化影像阅片，还有3方位的定位像图像！ 尽管定位像软组织对比较差，但“明显”的病变还是可以发现、甚至明确诊断的；而且定位像FOV较大，所以观察到的范围也较其他序列大得多。 忽略定位像观察，则容易漏诊只在定位像才扫描到的病变！,颈椎MRI扫描序列,根据定位像及矢状位、横断位图像，笔者把颈椎外异常分为5个区域： I区： 鼻窦、鼻咽、口咽、喉咽 II区： 颌下、颈前、外侧区 III区：上胸廓区 IV区： 颈后区 V区：颅内区,颈椎脊柱外异常分区,I区 主要是咽部、副鼻窦病变，是颈椎脊柱外最常发现病变的区域。 常见的病变包括鼻咽炎症、肿瘤及副鼻窦炎症等，其中鼻咽炎症与鼻咽癌的区分是重头戏！ 虽然鼻咽癌号称南方癌，但较鼻咽炎性增生少得多！ 由于获得的图像有限，且经常缺乏鼻咽临床相关资料，因此鼻咽炎症与鼻咽癌的鉴别较难。 鼻咽病变信号特征、是否邻近浸润、颈部淋巴结是否恶性肿大（球形为主，坏死），是鉴别鼻咽炎症与鼻咽癌的三个重要影像征象。 如果为腺泡样信号且囊肿形成，无邻近直接浸润，颈部无恶性淋巴结肿大，主要考虑鼻咽炎症（例3）。而直接浸润征象，颈部恶性淋巴结肿大，是诊断鼻咽癌的重要证据（例1、4）。,例3. 鼻咽慢性炎症，E1。鼻咽顶后壁粘膜增厚，边界清晰，内见斑片状T2WI、STIR高信号腺体信号，无直接浸润征象，扫描范围无恶性淋巴结肿大证据。,例4. 鼻咽癌伴邻近浸润，颈部淋巴结转移，E3。,例5. 舌根区占位，E3。60岁男性，颈痛1个月。,II区 此区脊柱外异常发现率亦较高，以甲状腺病变最为常见，但甲状腺病变MRI定性难。 常见病变包括甲状腺结节、颈部囊性病变、肿大淋巴结等等。,例6. 甲状腺内多发结节，E2。T2WI、STIR呈高信号，T1WI等低信号。,例7. 颈前区、舌骨下方甲状舌管囊肿，E2。,例8. 颈前区、下颈部多发异常肿大淋巴结，E3。,III区 此区所示范围较小，定位像观察非常重要，非常容易漏诊。 主要是双上肺野、上纵隔及胸廓入口区淋巴结病变。,例9. 左上肺癌，E3。本例在矢状位及横断位上未包含双上肺野，但定位像上可见左上肺占位性病变。,例10. 食管癌伴上纵隔淋巴结转移，E3。54岁男性，四肢麻木伴无力1周。,例11. 迷走右锁骨下动脉，E1。食管受压，可合并其他先天性发育异常，报告中需要提及。,IV区 此区病变较少，主要为颈后部皮下软组织病变。,例12. 后颈部皮下脂肪瘤，E1。T1WI、T2WI高信号灶，STIR信号均匀抑制。,例13. 枕部皮下脂肪瘤，E1。定位像可见枕部皮下类椭圆形高信号灶，常规矢状位未能完全显示。,例14. 四脑室室管膜瘤，小脑扁桃体下疝，E3。35岁男性，颈痛7年，加重伴颈部活动受限半年。,V区 此区病变种类较多，常见为鞍区、后颅窝病变，在临床工作中亦不少见，且多为E2、E3类病变。,例15. 垂体Rathkes囊肿，E1,例16. 海绵状血管瘤，E2。T2WI示小脑半球内类圆形异常信号，中间呈点状高信号，周围环形低信号。,例17. 小脑发育性静脉畸形，E1。,例18. 桥脑梗死灶，第四脑室正中孔区Blake囊肿可能（橙箭），E2。,例19. 左侧小脑发育不良，E2,另外，需要特别留意的是，广义的颈椎脊柱外异常还包括枕骨大孔、寰枢关节、寰枕关节病变，该区病变常常容易漏诊。 寰枢关节、寰枕关节是类风湿性关节炎的好发关节，临床实践中容易被忽视或误诊为退行性骨关节炎（例22）。,例20. Arnold-Chiari 畸形，E2。小脑扁桃体稍下移，非常容易漏诊。,例21. Arnold-Chiari 畸形，E3。小脑扁桃体呈舌状下移，明显超过枕骨大孔水平；相应延髓延长下移，四脑室下段变窄。,例22. 寰枢、寰枕关节类风湿性关节炎，E3。,总结 MRI检查时，可能会偶然发现扫描范围内器官或间隙轻微或重要的脊柱外病变。 仔细观察、报告是至关重要的，因为这些病变可能导致患者的临床症状或潜在威胁生命的疾病。如果错漏诊可能会导致医疗纠纷。 对于颈椎MRI