ACS抗栓治疗(讲课).ppt

最新ACS抗血小板治疗,周盛辉,Pollack CV, et al. The Journal of Emergency Medicine. 2008(34)4: 417-428,内皮损伤诱发血栓形成示意图,血栓的构成,ACS,血栓,抗血小板药物种类及药理作用,血栓素A2抑制剂,二磷酸腺苷P2Y12受体抑制剂,血小板糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂,其他抗血小板药物,阿司匹林：应用最广泛的血栓素抑制剂，起效迅速,噻吩吡啶类药物 噻氯匹定：抗血小板作用较强，但起效慢，且有白细胞降低等不良反应 氯吡格雷：抗血小板效果强，起效快，部分患者应用标准剂量时无法获得满意疗效 普拉格雷：抗血小板效果和速度快于氯吡格雷，但出血风险更高,非噻吩吡啶类药物 替格瑞洛：疗效强于氯吡格雷，但出血风险略有升高，还有其他不良反应,阿昔单抗：抗血小板作用最强，但具有受体免疫原性、不可逆性和非特异性不足的特性 小分子类新型血小板糖蛋白GPIIb/IIIa受体拮抗剂，包括依替巴肽，替罗非班和拉米非班,蛋白酶激活受体PAR-1拮抗剂Vorapaxar：目前显示预后未改善，且明显增加出血风险 西洛他唑,2011-2012年权威机构陆续更新ACS指南,2011-2012 ACS指南更新,ACCF/AHA,ESC,中国,2011年UA/NSTEMI指南,2011年UA/NSTEMI指南 PCI指南 CABG指南,2012年 UA/NSTEMI指南 PCI指南,07版指南之后 新的大型抗血小板治疗研究发表,Wiviott SD et al NEJM 357: 2001-2007. Wallentin L et al. N ENGL J MED 2009; 361:1045-1057. Mehta SR et al. N Engl J Med 2010;363:930-42.Mehta SR et al. Mehta SR et al. Lancet 2010; 376: 1233-1243.,新证据促进抗血小板治疗更新,应用DES，应强调患者能耐受并依从至少12个月的DAPT,已预知服用DAPT药物依从性差，尤其是伴多种全身和服用多种药物的患者,短时间内可能因需要接受外科手术而中断DAPT,对ASA、氯吡格雷、替格瑞洛、普拉格雷等抗血小板药物过敏,不建议应用,不建议应用,不建议应用,*DAPT：双联抗血小板治疗,中华心血管病杂志，2012，40（4）：1-7 J Am Coll Cardio.2011,58(2):e1-e79,2012 中国PCI指南,不能耐受DAPT，和不能遵循基于置入支架类型维持相应DAPT治疗的患者不应进行冠脉支架置入术（IIIB）。,2011年ACCF/AHA/SCAI PCI指南,DAPT是PCI支架植入术重要保障,指南制定科学过程： 多项、多类别研究证据的逐级评估,氯吡格雷：9项/全球10万,中国5万患者 替格瑞洛: PLATO在全球1.8万, 中国400患者1 普拉格雷: TRITON TIMI38在全球1.3万2,氯吡格雷：真实世界ACS 临床路径研究系列（CPACS）3,4： 3项/3万中国患者,Wallentin L et al. N ENGL J MED 2009; 361:1045-1057 Wiviott SD et al NEJM 357: 2001-2007 Bi YF, Gao RL,et al. Am Heart J 2009;157:509-516.e1 高润霖.我国急性冠状动脉综合征治疗的现状及存在问题. 中华医学杂志 2009;89(36):2521-2522,氯吡格雷： 高质量证据在多个指南保持I类推荐,中华心血管病杂志，2012，40（4）：1-7 中华心血管病杂志，2012，40（5）：353-367 J Am Coll Cardio.2011,58(2):e1-e79 Circulation.2011;123:e426-e579 European Heart Journal 2011 doi:10.1093/eurheartj/ehr236,氯吡格雷证据来源: 多项RCT研究 vs. 单项研究 氯吡格雷: CURE, PCI-CURE, CREDO, ALBION, CURRENT, CURRENT PCI 替格瑞洛: PLATO, PLATO PCI 普拉格雷: TRITON,PCI时机不断前移，需尽早尽快实现血小板抑制,时光匆匆，脚步匆匆PCI实施时机前移 GUSTO IV FRISC II RITA 3 TACTICS ISAR 30d 7d 72h 448h 2.5h 高危病人早期( 48h )CABG / PCI 病人在等待冠脉重建术时需面对再发心血管事件的风险： 一个不安全期(a period of troubled water)。 术前采用LMWH作抗凝治疗NSTE-ACS病人安全过渡到冠脉重建术的桥梁 NSTE-ACS极高危病人即刻( 2.5h )行PCI治疗 ISAR-COOL证明，即刻介入( 2.5h )优于延迟介入( 86h) 其主要终点*分别为5.9%和11.6%( p=0.04)；,*主要终点： 30天大面积非致死性MI或全因死亡的复合终点,JAMA. 2003;290(12):1593-9,高负荷剂量氯吡格雷提供更强的血小板抑制作用,并且更迅速抑制血小板聚集,103 名 NSTE ACS患者随机接受300, 600 or 900 mg氯吡格雷治疗,血小板聚集抑制率 (%),600mg负荷剂量在服药2小时后即达到300mg5小时后的血小板抑制率,Montalescot G et al.ABION study. JACC 2006;48:931-8,PCI术前尽早氯吡格雷负荷剂量 ， 实现显著临床获益，并可持续至30天,PCI患者术前给予氯吡格雷600mg治疗： 冠脉造影检查确诊的支架血栓形成率显著降低，RRR达46 临床获益自给药后第2天开始（HR 0.49, 95% CI 0.270.89, p=0.018 ），直至 30天 (HR 0.58, 95% CI 0.370.90, p=0.016),RRR 46 P=0.0001,临床获益第二天即显现,Lancet.2010, 376(9748):1233-43.,CURRENT研究:PCI患者 氯吡格雷600mg未增加显著大出血危险,CURRENT研究安全性结局： TIMI 大出血（0.5%vs0.5%，HR=1.06，P=0.79） 颅内出血（ICH）（0.046%vs0.035%，HR=1.35，P=0.69） 致死性出血（0.07%vs0.15%，HR=0.47，P=0.125）或 CABG相关出血（0.1%vs0.1%，HR=1.69，P=0.31）无明显升高。 高剂量组CURRENT定义的大出血略有增加（1.6%vs1.1%，HR=1.44，P=0.006）,Lancet.2010, 376(9748):1233-43.,HORIZON-AMI：氯吡格雷600mg显著改善STEMI患者临床结局，且安全性良好,J Am Coll Cardiol 2009;54:1438-46,氯吡格雷600mg （n=2158）,氯吡格雷300mg （n=1153）,P=0.03,P=0.01,P=0.14,氯吡格雷600mg负荷剂量较300mg显著改善STEMI患者30天时临床结局，且不增加大出血风险,氯吡格雷600mg可显著降低STEMI置入DES后1年ST风险,Dangas GD, et al.2009 ACC presented.,最新荟萃分析提示：氯吡格雷600mg能更有效降低ACS患者主要心血管不良事件,Jolanta M，et al. Heart 2011；97:98-105.,与接受300mg氯吡格雷治疗的患者相比较，600mg氯吡格雷负荷剂量治疗 MACE相对风险降低达34%。（RR=0.66；95%CI=0.52-0.84，P 0.001）,本项荟萃分析共纳入7项研究，涉及到25 383例患者，主要观察终点为包括死亡、心梗、卒中或目标靶血管血运重建术等在内的主要不良心血管联合事件（MACE）。,最新荟萃分析提示：600mg氯吡格雷治疗未显著增高出血风险,Jolanta M，et al. Heart 2011；97:98-105.,评估安全性数据分析：氯吡格雷600mg负荷治疗组并未发生更高的出血风险（RR=0.91；95%CI=0.731.15;P = 0.44）。,本项荟萃分析共纳入7项研究，涉及到25 383例患者，主要观察终点为包括死亡、心梗、卒中或目标靶血管血运重建术等在内的主要不良心血管联合事件（MACE）。,氯吡格雷600mg显著改善行直接PCI的STEMI患者1年无事件生存率,HR=0.57, 95% CI：0.33 to 0.98 P=0.04,Fabio M，et al. Am J Cardiol 2010;106:1208-1211.,新药出血与缺血平衡尚待进一步研究确证,替格瑞洛显著降低CV 死亡、MI或卒中复合终点发生危险16% ，但显著增高非CABG相关大出血（ 4.5%vs3. 8%,P=0.03 ），致死性颅内出血发生率（ 0.1%vs0.01%,P=0.02 ） ； 此外，替格瑞洛组因不良反应停药率显著增高（ 7.4%vs氯吡格雷6.0%,P0.001 ）,Wallentin L, Becker RC, Budaj A,et. N Engl J Med 2009;361:1045-57.,普拉格雷对既往卒中患者无获益，未给高龄、低体重患者带来显著净获益,普拉格雷显著降低主要终点的事件率，但是对有脑血管疾病的患者，普拉格雷显著有害（HR=1.54, p=0.04). 对年龄75岁、体重60kg的患者，普拉格雷l治疗没有带来净获益。,危险比,Wiviott SD et al NEJM 357: 2001, 2007,Prasugrel更优,氯吡格雷更优,*全因死亡、MI、卒中和非CABG相关的TIMI严重出血的复合终点,真实世界观察性研究: 老年、低体重或既往卒中/TIA史的ACS患者数量几乎是TRITON研究人群的2倍,1. Antman EM. Oral presentation at AHA 2007. Available at: . Accessed 17 December 2008; 2. GRACE databases (19992007). Data on file.,TRITON-TIMI 38研究与所有抗栓治疗临床试验一样，都将出血风险较高的患者排除在外，因此在真实世界，如在有多种伴随疾病的高龄患者中，发生严重出血，甚至致命性出血的风险要远远大于TRITON-TIMI 38研究中的出血风险。,年龄75或体重60kg,既往卒中/TIA,年龄75或体重60kg或既往卒中/TIA,TRITON,GRACE,16%,80%,4%,64%,36%,P2Y12受体抑制剂负荷剂量应用中国指南推荐,中华心血管病杂志，2012，40（4）：1-7,2012年中国PCI指南：氯吡格雷主导,P2Y12受体抑制剂负荷剂量应用国际指南推荐,I IIa IIb III,B,行PCI置入支架的患者，应给予负荷量P2Y12受体抑制剂，包括：,C,B,氯吡格雷600mg（ACS和非ACS患者） 普拉格雷60mg(ACS患者） 替格瑞洛180mg(ACS患者）,B,接受溶栓治疗的患者，如24小时内行PCI治疗的应给予氯吡格雷300mg负荷量，如24小时应给予氯吡格雷600mg负荷量,J Am Coll Cardio.2011,58(2):e1-e79,2011年ACCF/AHA/SCAI PCI指南： 氯吡格雷负荷量是首要治疗选择,*J Invasive Cardiol. 2003 Mar;15 Suppl B:3B-9B,PCI术后长期抗血小板治疗，并不仅仅是预防支架血栓,DES术后迟发性支架内血栓形成的发生危险较低，但可持续数年,PASSION研究： PES和BMS组晚期（30天-1年）和极晚期（1年-5年）支架内血栓形成的发生率均较低且无显著差异（2.9%vs0.8%,P=0.06） 支架置入后数年内，支架内血栓形成的危险仍可能持续,ACC/i2 2010 late-breaking clinical trial session,PES,BMS,PES,BMS,30天-1年,1年-5年,2011MINAP注册研究 停止规范双联抗血小板治疗影响ACS预后,Boggon R,et al.2011 ESC congress presented,停用或持续停用氯吡格雷患者的临床风险是不停用者的1.452.62倍,P2Y12受体抑制剂维持量应用推荐,I IIa IIb III,B,支架置入后P2Y12受体抑制剂维持治疗通常应遵循：,B,因ACS行PCI术置入支架（BMS或DES）的患者P2Y12受体抑制剂应维持至少12个月，包括：氯吡格雷75mg q.d，普拉格雷10mg q.d，替格瑞洛90mg,b.i.d,因非ACS适应症置入DES的患者，如无高出血风险应维持氯吡格雷75mg至少12个月,B,因非ACS适应症置入BMS的患者，应维持氯吡格雷75mg最少1个月，用至12个月更佳（除非患者存在高出血风险，则最少用2周）,2011年ACCF/AHA/SCAI PCI指南,I IIa IIb III,2012年中国 PCI指南,接受BMS的患者术后合用氯吡格雷双联抗血小板药物治疗至少1个月，最好持续应用12个月 置入DES的患者双联抗血小板治