肝硬化ppt课件

肝硬化 P-287,1,概 述,肝硬化是一种由不同原因引起的慢性、进行性、弥漫性肝脏病变。 主要病理改变为在肝细胞广泛坏死基础上纤维组织弥漫性增生，并形成肝细胞再生结节及假小叶，导致肝小叶正常结构破坏。 病变渐进发展，晚期出现肝功能减退和门脉高压，常出现多种并发症。,2,病 因,1.病毒性肝炎 我国肝硬化最常见的原因，主要为乙型，丙型，乙型和丙型或丁型肝炎病毒重叠感染可加速发展成肝硬化 ，甲、戊型肝炎不演变成肝硬化。 2.慢性酒精中毒 欧美国家最常见的原因，长期酗酒(每日摄入酒精80g,10年以上)，可引起酒精性肝炎、继而发展为肝硬化。,3,3.胆汁淤积 肝内胆汁淤积性（原发性胆汁性肝硬化）和肝外胆管阻塞（结石或肿瘤）。 4.药物或化学毒物 长期接触磷、砷、氯仿、四氯化碳或服用甲基多巴、双醋酚汀等，可引起中毒性肝炎，最终演变为肝硬化。 5.血液循环障碍 慢性充血性心衰，缩窄性心包炎、Budd-Chiari综合征等。,病 因,4,6.遗传代谢性疾病 由于某些物质代谢障碍，沉积于肝，引起肝细胞坏死和结缔组织增生，如肝豆状核变性、血色病等。 7.血吸虫性病性肝纤维化 虫卵主要聚集在汇管区，虫卵及其毒性产物导致肝纤维化和门脉高压。 8.营养不良、感染。 9.非乙醇性脂肪性肝炎 10.原因不明 隐原性肝硬化。,病 因,5,发病机制,肝星形细胞（HSC）激活，细胞外基质（ECM）增加,广泛肝细胞变性坏死，肝小叶纤维支架塌陷,不规则结节状肝细胞团（再生结节）,纤维间隔包绕再生结节或将残留肝小叶重新分割（假小叶）,6,病 理,一、小结节型肝硬化 结节大小相仿，直径3，假小叶大小一致，过去称为门脉性肝硬化。 二、大结节型肝硬化 亦称坏死后性肝硬化，结节大小不等，最大的可达5cm或更大，假小叶大小不一。 三、大小结节混合型肝硬化。,7,正常肝脏,8,小结节性肝硬化,9,大结节性肝硬化,10,大小结节混合性肝硬化,11,12,临床表现,一、代偿期 症状轻，无特异性； 表现为乏力，食欲减退、腹胀、腹泻等，不适或隐痛等，多呈间歇性，劳累后明显； 肝轻度肿大，轻压痛； 脾轻或中度肿大； 肝功能正常或轻度异常。 临床表现同慢性肝炎，鉴别常需依赖肝脏病理,13,主要有肝功能减退和门脉高压两类临床表现。 （一）肝功能失代偿的表现： .全身症状 消瘦，精神不振，肝病面容，皮肤干枯，低热, 口角炎，面颊小血管扩张。 .消化道症状 腹胀、恶心、呕吐等 ，进食蛋白质或油腻饮食后易引起腹泻，黄疸。 .出血及贫血 牙龈及鼻出血，皮肤紫癜，月经过多，消化道出血等。,二、失代偿期,14,4.内分泌失调 肝脏对雌激素、醛固酮及抗利尿激素的灭活减少，增多的激素通过负反馈机制，使雄激素、肾上腺糖皮质激素减少，可出现： 男性性欲减退、乳房发育、毛发脱落 ； 女性月经不调，闭经，不孕； 肝掌，蜘蛛痣。,临床表现,15,16,17,18,5.黄疸 肝细胞摄取、结合及排泄胆红素的功能发生障碍； 提示肝功能损害严重，表示肝细胞进行性、广泛性坏死； 预后较差。,临床表现,19,（二）门静脉高压的临床表现,20,肝细胞变性坏死、再生结节形成 纤维结缔组织增生、假小叶形成,再生结节挤压 血管床缩小、闭塞、扭曲 门静脉 肝静脉 肝动脉,门脉高压形成,发 病 机 理,假小叶形成,小支关系失常 交通吻合支形成,21,门脉高压三特征: 侧枝静脉曲张 腹水 脾脏肿大,22,食管下段和胃底静脉曲张： 腹壁静脉曲张 痔静脉扩张,23,1.侧支循环开放,24,25,2.腹水 腹水是肝硬化进展至失代偿期的重要标志之一。主要与下列因素有关： （1）门静脉压力升高； （2）血浆胶体渗透压下降； （3）有效血容量不足； （4）其他因素：心房钠尿肽活性下降、继发性醛固酮增多、抗利尿激素增多等。,临床表现,26,肝功能不全,门静脉高压,内脏血管扩张,有效循环血容量,醛固酮 抗利尿激素,内脏毛细血管压,淋巴液生成,腹水,血浆胶体渗透压,钠水潴留,肝硬化,27,海蛇头、脐疝,28,3.脾大 因长期瘀血和脾单核巨噬细胞增生而肿大，常为中度增大； 并发消化道大出血时脾脏可缩小； 伴有脾功能亢进时，白细胞、红细胞及血小板可减少，一般以血小板减少明显。,临床表现,29,早期: 触及肿大的肝脏，质 硬、边钝，表面尚平滑 晚期: 触及结节状 坏死后萎缩者肝脏触不到 坏死与并发炎症者肝脏触痛,肝脏的临床表现,肝触诊,30,并发症,一、上消化道大出血： 大量出血可致出血性休克或诱发肝性脑病。 二、感染 肝硬化患者免疫力低下，常可发生呼吸系统、胃肠道、胆道感染 ；易并发革兰阴性杆菌败血症、结核性腹膜炎 ；出现腹水时常并发自发性细菌性腹膜炎。 三、肝性脑病 是本病最严重的并发症和最常见的死因。,31,四、电解质紊乱 低钠血症、低钾低氯血症及代谢性碱中毒。 五、原发性肝癌 多发生在大结节型或大小结节混合型肝硬化基础上。,并发症,32,六、肝肾综合征 主要见于晚期肝硬化和急性肝功能衰竭患者。 临床表现为自发性少尿或无尿、氮质血症和血肌酐升高、稀释性低钠血症。 发生机制： 门静脉高压，内脏血管扩张，心输出量不足致有效血容量减少，引起交感神经系统张力增高，激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统，肾皮质血管收缩，肾脏血流量及肾小球滤过率下降； 肾血管活性物质合成减少； 内毒素血症也引起肾血管收缩。 病程初期肾脏损害多为功能性，后期可出现急性肾小管坏死。,33,七、肝肺综合征 发生在严重肝病基础上的低氧血症； 临床为严重肝病、肺内血管扩张、低氧血症三联征； 发生机制：严重肝功能障碍时血管活性因子异常导致肺内血管扩张，通气/血流比例失调，氧弥散障碍及肺内动静脉分流，引起低氧血症； 患者多出现呼吸困难，尤在站位时明显。,34,实验室和其他检查,一、血常规 不同程度的贫血，并发感染时白细胞升高，脾亢时常见白细胞和血小板减少。 二、尿常规 黄疸时尿胆红素和尿胆原增加 乙型肝炎肝硬化合并乙肝相关性肾炎时可有蛋白尿、管型尿或血尿。,35,三、肝功能试验 代偿期大多正常，失代偿期多种异常。 ALT升高，AST升高，AST/ALT1 白蛋白(A)下降，球蛋白(G)升高，A/G降低或倒置，球蛋白增多； 凝血酶原时间(PT) 延长，注射维生素K后不能纠正； 血清胆红素（结合胆红素和总胆红素 ）升高,持续升高提示预后不良 ； 总胆固醇（特别是胆固醇酯）降低；血清胆碱酯酶（chE）下降；定量肝功能试验吲哚氰绿（ICG）清除试验异常；反映肝纤维化的指标单胺氧化酶（MAO）、 血清型前胶原肽（PP）、透明质酸、层粘连蛋白等增高。,36,四、免疫学检查 1.病毒性肝炎标志物检测阳性，有助于病因诊断。 2.血清自身抗体测定 自身免疫性肝病可检出抗平滑肌抗体、抗核抗体、抗线粒体抗体。 3.体液免疫检查 血清IgG、IgA、IgM均可增高，以IgG增高明显且与球蛋白升高相一致 。,实验室和其他检查,37,五、影像学检查 1.B超 肝包膜不光滑，肝实质回声不均匀增强或呈现网状结构，肝内血管走行紊乱，肝静脉狭窄、粗细不等；脾肿大、门静脉扩张等门脉高压症的改变；腹腔积液时出现液性暗区。 2.X线检查 食管静脉曲张时钡餐见食管虫蚀样或蚯蚓状充盈缺损，胃底静脉曲张时钡餐可见菊花样充盈缺损。 3.CT 肝叶比例失调、肝缩小、肝裂增宽、肝门扩大、肝脏密度不均，脾肿大、腹水等。,实验室和其他检查,38,六、胃镜 直接观察食道胃底静脉曲张的程度、范围；判断出血部位；镜下止血。 七、腹腔镜检查 直接观察肝；病变处可取活检。,39,八、腹水检查 一般为漏出液; 并发自发性腹膜炎WBC常大于500 10 6/L，以中性粒细胞为主; 腹水呈血性时，除考虑结核性腹膜炎外，应警惕癌变，细胞学检查有助于诊断。 九、 肝穿刺活检 对诊断有确诊价值,实验室和其他检查,40,诊 断,一、失代偿期肝硬化诊断不困难，主要依据为： 病毒性肝炎、长期大量饮酒等可导致肝硬化的病史； 有肝功能减退和门脉高压的临床表现； 肝功能检查有血清蛋白降低、血清酶学异常、胆红素增高及凝血酶原时间延长等改变； B超或CT检查提示肝硬化； 钡餐或胃镜检查发现食管胃底静脉曲张； 肝活组织检查有假小叶形成。,41,二、代偿期肝硬化诊断比较困难 对慢性乙型或丙型病毒性肝炎、长期大量饮酒者应密切随访； 注意B超改变及监测其肝功能试验； 必要时肝穿刺活检或腹腔镜检查。,诊 断,42,鉴别诊断,（一）肝脾肿大的鉴别 主要与血液病、代谢性疾病、寄生虫病等引起的肝脾肿大鉴别 。 （二）腹水的鉴别 结核性腹膜炎，缩窄性心包炎，慢性肾小球肾炎等。,43,鉴 别 诊 断:,腹水的鉴别：,肝硬化,结核性腹膜炎,缩窄性心包炎,卵巢囊肿,病 史 体 征 B 超 腹 水,肝病史 蜘蛛痣 肝掌、脾大 移动性浊音(+) 肝缩小、脾大 门静脉增宽、腹水 漏出液,结核病史 腹部揉面感 腹膜增厚、粘连 腹水（少） 渗出液,结核病史 颈静脉怒张 心率 奇脉 、脉压差 心包增厚钙化 心包积液 漏出液,妇科病病史 鼓音区在腹部两侧 巨大囊肿 囊肿液,44,（三）肝硬化并发症的鉴别 上消化道出血：消化性溃疡、急性胃黏膜病变、胃癌。 肝肾综合征：慢性肾炎，肾盂肾炎等。,鉴别诊断,45,治 疗,一、一般治疗 休息。 饮食：高热量，高蛋白，高维生素，易消化食物。肝性脑病者限制蛋白饮食。腹水者低盐或无盐饮食。食管胃底静脉曲张者禁食粗糙食物。禁酒、慎用损害肝的药物。,46,二、对症及支持治疗 病情重的患者可通过静脉补充营养，纠正水-电解质及酸碱平衡； 腹水长期不消退、水肿、低蛋白血症者可输注血浆或白蛋白； 视肝功能损害情况选用保护肝细胞和促进肝细胞再生的药物。,治 疗,47,三、抗肝纤维化治疗 丹参、虫草菌丝、小柴胡汤、复方鳖甲软肝片等具有抗肝纤维化作用。 对早期肝硬化患者可能有一定疗效。,治 疗,48,四、腹水的治疗 （一）控制水和钠盐的摄入 每日氯化钠摄入量1.52.0g；水不超过1000ml；稀释性低钠血症水限制在500ml内。,治 疗,49,（二）利尿剂 经限纳饮食和休息腹水仍不能消退者或腹水大量者需使用利尿剂； 常用的利尿剂为螺内酯和呋塞米，主张两者合用，既可增强疗效，又可减少不良反应； 过度的利尿会导致电解质紊乱、诱发肝性脑病和肝肾综合征； 利尿剂的应用原则要：联合、间歇、交替。,治 疗,50,（三）提高血浆胶体渗透压 输注血浆或白蛋白。 （四）难治性腹水的治疗 （1）排放腹水、输注白蛋白； （2）自身腹水浓缩回输； （3）经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）。,治 疗,51,（五）肝移植 （六）门脉高压症的手术治疗 目的是减少曲张静脉的血流，降低门静脉压力及减轻脾功能亢进； 多采取断流、分流术和脾切除术等； 肝功能损害严重伴黄疸或腹水者，手术死亡率较高。,治 疗,52,（七）并发症的治疗 1.食管胃底静脉曲张破裂出血 一般分三个不同阶段的治疗。 (1)急性出血的治疗：加强监护、禁食、补充血容量、积极的止血措施，预防感染和肝性脑病等； (2)预防再次出血:可行内镜下食管静脉曲张套扎术、注射硬化剂治疗、组织胶注射治疗； (3)预防首次出血:普萘洛尔是首选药物；若普萘洛尔治疗无效，可采用内镜下食管静脉曲张套扎术或硬化剂治疗。,治 疗,53,2.自发性腹膜炎 治疗原则是早期诊断、早期治疗、联合用药； 选用对革兰阴性杆菌有效的抗生素。 3.肝性脑病,治 疗,54,4.肝肾综合征 在积极改善肝功能的基础上，采取以下措施： 避免或消除各种诱因，如预防和控制食管胃底静脉曲张破裂出血、继发感染等并发症； 避免使用肾毒性的药物、避免强烈利尿和大量放腹水； 及时纠正水-电解质、酸碱平衡紊乱； 支持治疗和扩容治疗，包括输入白蛋白、血浆、右旋糖酐等； 应用血管活性药物八肽加压素、多巴胺等，可扩张肾血管，降低肾血管阻力、增加肾皮质血流量，肾小球滤过率增加。,治 疗,55,5.肝肺综合征 目前无确切有效的治疗措施， 吸氧可暂时缓解症状，不能改变病程的发展。 肝移植是唯一有效的治疗方法。,治 疗,56,预后,不可逆的病变 早期肝纤维化时，可望一定程度逆转 预后与病因、肝功能代偿程度、并发症有关 酒精性、血吸虫病性预后较好 病毒性肝炎的预后则较差持续深度黄疸预后不佳,57,预 防,58,病 例,男， 45岁，近半年感乏力，纳差，近2月出现腹胀，进行性加重，体重无明显减轻。体查：腹膨隆，腹水征（+），双下肢无水肿，B超示肝脏缩小，腹腔大量积液。乙肝全套示大三阳。