重症支原体肺炎的治疗.ppt

一般情况,女，16岁 身高：166cm 体重：55kg,主诉,发热伴咳嗽、咳痰9天，加重伴气急2天,现病史,患者入院前9天剧烈运动后淋雨、受凉后出现发热，伴寒战，体温最高达40，伴咳嗽、咳痰，黄痰，量不多，无胸闷气促，无心悸、胸痛。来我院急诊就诊，查血常规:CRP 8 mg/L，WBC 6.34 109/L，N 69.5 %，胸部CT：左下肺炎，予以头孢美唑、阿奇霉素等抗感染治疗2天，后到外院住院治疗，住院期间患者仍反复高热，体温波动于38-40，并于2天前患者出现呼吸急促，复查胸部CT较上次CT明显进展，转来我院，入院时SO2 85%，以无创呼吸机治疗，拟“重症肺炎、ARDS”收治入急诊ICU。,既往史,否认肝炎、结核、伤寒等传染病史； 过敏史：过敏体质，花粉等过敏，阿奇霉素过敏？； 否认各系统慢性疾病史； 个人史：否认疫水、疫地接触史，否认活禽接触史。 月经史：初潮年龄15岁，3-5/28-30，末次月经2014年09月10日，目前处于月经期，月经量正常，无血块、无痛经、无白带异常。,体格检查,T 39.4，HR 112次/分，RR 38次/分，BP 98/65mmHg，SO2 83% 神志清，气急，无创呼吸机辅助通气中，全身皮肤粘膜无黄染、皮疹、出血点。颈软，气管居中，颈静脉无怒张，两肺呼吸音粗，两肺可及干罗音。心前区无异常隆起，心率110次/分，律齐，心音可，未及额外心音，各瓣膜区未及病理性杂音，未及心包摩擦音。腹平软，无压痛、反跳痛及肌卫，肝脾肋下未及，移动性浊音（-），肠鸣音正常。双下肢无浮肿。神经系统（-）。,实验室检查,血常规：WBC 3.50 109/L ，N 94.0 %，Hb 123 g/L，PLT 150.00 109/L; 血气分析：PH 7.43, pO2 7.14 kpa， pCO2 4.01 kpa； 降钙素原 1.37 ng/ml，CRP 160 mg/L。 肾功能：BUN 2.9 mmol/L，SCr 43.4 umol/L 肝功能：ALT 177.0 u/L，AST 370.0 u/L，总蛋白 51 g/L，白蛋白24.3 g/L,实验室检查,DIC：PT 11.40 s，INR 1.05 ，APTT 27.0 s ,纤维蛋白原 4.56 g/L, D-D二聚体 10.12 mg/L; proBNP 123.70 pg/ml ; 肌红蛋白 63.90 ng/ml，CK-MB 1.2 ng/ml，肌钙蛋白 0.027 ng/ml； 甲型流感病毒初筛试验 阴性(-),胸部CT,发病第一天,入EICU第1天,胸片,入院诊断,重症肺炎、ARDS 肝功能不全,治疗方案,机械通气，P-SIMV，FiO2 85%, PEEP 12cmH2O, SO2 90-93%; 抗感染（美罗培南+左氧氟沙星+奥司它韦） 抗炎（血必净、乌司他丁） 免疫调节（胸腺肽、丙球） 脏器保护 完善病原学等检查,病情演变1,病情好转 体温下降，37.5-38 气促缓解，25-30次/分 呼吸机参数： FiO2 60%, PEEP 5cmH2O, SO2 90-95%; 生命体征平稳,病情演变2,病情恶化（入EICU第三天） 再次出现高热，39 气促明显，RR 40次/分 呼吸机参数： FiO2 90%, PEEP 12cmH2O, SO2 85-90%; 气道里大量黄色稀水样痰液,原有病情、ARDS加重？ 院内感染？（VAP? ）,入EICU第1天 入EICU第3天,PICCO,床旁超声,病原学检查,结核抗体检测 阴性(-) ，肺炎支原体抗体 阳性(+) ； 嗜肺军团菌IgM 阴性，肺炎衣原体IgM 阴性，腺病毒IgM 阴性，呼吸道合胞病毒IgM 阴性，甲型流感病毒IgM 阴性，乙型流感病毒IgM 阴性，副流感病毒IgM 阴性； HIV初筛实验：阴性，TP-Ab (-) CMV-IgM 28.10 U/ml,CMV-IgG 90.90 U/ml; EBV-CA-IgM 160.00 U/ml，EBV-CA-IgG 244.00 ； 真菌涂片、培养（-），G试验（-）； 痰培养：鲍曼不动杆菌+脑膜脓毒性伊丽莎白菌，PDR,免疫指标,IL-10 34.70 ，(TNF-a) 15.30 ，IL-2 1838.0 U/ml，IL-8 69.70 pg/ml，IL-6测定 22.10 pg/ml CD4 40.80 %，CD4绝对值 185.00 个/ul，CD8 36.00 %，CD8绝对值 163.00 个/ul，CD4/CD8 1.13 % 自身免疫抗体（-）,治疗方案调整,调节呼吸机参数，提高PEEP，改善氧合； 白蛋白+利尿，减轻肺水肿； 激素（甲强龙 40mg q8h）； CRRT清除炎症介质+液体平衡； 加用抗病毒（更昔洛韦） 纤维支气管镜灌洗+细菌培养,病情转归,氧合好转，呼吸机参数逐渐下调，第9天拔管改为无创通气； 入院第23天转出ICU，第36天出院。,入院第8天,入院第9天,入院第28天,出院随访,心肺功能,肺通气功能中度限制障碍，换气功能中度降低。 心脏彩色多普勒超声：1.根据轻微三尖瓣反流估测肺动脉收缩压为40.9mmHg2.左室收缩功能正常。,讨 论,重症支原体肺炎（SMPP，Severe Mycoplasma Pneumoniae Pneumonia),流行病学,成人CAP 10-30%，儿童 15-35%，前三位。 多为散发病例，每隔3-7年可发生地区流行，人群密集处易暴发流行。 儿童重症肺炎中MP感染比例呈上升趋势，广州市儿童医院曾对173例死于重症肺炎儿童肺组织进行尸检，通过巢式聚合酶链反应(nPCR)及免疫组化法分别检测出MP感染135例(78%)和114例(66%) *。,* Clin Pediatr(Phila)，2008，47(8)：791-796,发病机制,直接损害和免疫机制 MP细胞毒素、SIRS、免疫功能 CD4/CD8 耐药机制 大环内酯耐药 粘液-纤毛损害机制 肺不张 混合感染 细菌、CMV、EB等病毒,临床特点,稽留热 病情进展迅速，肺部体征少，影像学明显：肺双侧或单侧大叶高密度实变、胸腔积液、坏死性肺炎、闭塞性支气管炎、肺不张、双肺弥漫性间质性浸润。 肺外脏器损害： 发生率25-50% 皮疹、血液、胃肠道、肝脏、心脏、CNS等,诊断标准,在确诊MPP基础上，将符合下列标准中前3条中的任意2条和（或）后2条中任意1条作为重症MPP的诊断标准： 明显气促或心动过速伴或不伴有血压下降（收缩压75mmHg）、三凹征及发绀等； 有效应用大环内酯类抗生素1周以上无效（持续腋温 38.5或肺部影像学无好转甚至进展），或持续发热时间超过1