论述新生儿溶血病.ppt

新生儿溶血病 Hemolytic Disease of Newborn,吉林省中医药科学院第一临床医院 儿 科 窦爽,目录,定义 病因和发病机制 病理生理 临床表现 实验室检查 诊断和鉴别诊断 并发症 治疗,定义 病因和发病机制 病理生理 临床表现 实验室检查 诊断和鉴别诊断 并发症 治疗 预防,有报道: HDN均伴有程度不一的高未结合胆红素血症和贫 血；胆红素脑病为HDN最严重的并发症;,新生儿溶血病(Hemolytic disease of newborn HDN）,是指母婴血型不合引起的同族免疫性溶血；已发现的人类26个血型系统中，以ABO血型不合最常见，其次为Rh血型不合，MN较罕见;,定义 病因和发病机制 病理生理 临床表现 实验室检查 诊断和鉴别诊断 并发症 治疗 预防,胎儿从父亲遗传而来的红细胞血型抗原 恰为母亲所缺少，胎儿红细胞通过胎盘进入 母体血循环中刺激母体产生相应的血型抗体 （IgG）;此抗体进入胎儿血循环后，与胎儿红 细胞表面的相应抗原结合（红细胞致敏）， 在单核-吞噬细胞系统被内破坏，引起溶血;,7,7,ABO血型抗体 正常情况下，红细胞上缺乏A或B抗原时，血浆 中存在相应的抗体即抗A抗体或抗B抗体为天然抗 体，以IgM为主，实质是由于机体与广泛存在的类 ABO物质接触产生; 如果由于输血、怀孕或类ABO物质的刺激使抗 体浓度增加，这种免疫抗A或抗B抗体多半为IgG， 特别是O型母亲;,ABO溶血病可发生在怀孕第一胎 自然界存在A或B血型物质如某些植物、寄生虫、 伤寒疫苗、破伤风及白喉类毒素等; O型母亲在第一次妊娠前，已接受过A或B血型 物质的刺激，血中抗A或抗B (IgG)效价较高; 怀孕第一胎时抗体即可进入胎儿血循环引起溶血; ABO血型不合中约1/5发病 血浆及组织中存在的A和B血型物质，部分中和 来自母体的抗体; 胎儿红细胞A或B抗原位点少，抗原性弱，反应 能力差;,Rh溶血病 红细胞缺乏D抗原称为Rh阴性，具有D抗原称为Rh阳性， 中国人绝大多数为Rh阳性; 母亲Rh阴性(无D抗原)，若胎儿Rh阳性可发生Rh溶血病; 母亲Rh阳性(有D抗原)，但缺乏Rh系统其他抗原如E等， 若胎儿有该抗原也可发生Rh溶血病; RhD溶血病最常见 其抗原性强弱依次为DECce; RhD溶血病最常见，其次为RhE，Rhe溶血病罕见;,自然界无Rh血型物质，Rh溶血病一般不发生在第一胎,Rh溶血病发生在第一胎的情况 Rh阴性母亲既往输过Rh阳性血; Rh阴性母亲既往有流产或人工流产史; 极少数可能是由于Rh阴性孕妇的母亲为Rh阳性， 其母怀孕时已使孕妇致敏，故第一胎发病（外祖 母学说）; RhD血型不合者仅有1/20发病 母亲对胎儿红细胞Rh抗原的敏感性不同;,定义 病因和发病机制 病理生理 临床表现 实验室检查 诊断和鉴别诊断 并发症 治疗 预防,病理生理, Rh溶血, ABO溶血,胎儿红细胞溶血重,心力衰竭,髓外造血,肝脾肿大,胎儿全身水肿,低蛋白血症,胎儿重度贫血,胎儿血中胆红素,新生儿黄疸,母亲肝脏,胎盘,娩出时黄疸不明显,新生儿处理胆红素,血清UCB过高,胆红素脑病,血脑屏障,胎儿红细胞溶血轻,定义 病因和发病机制 病理生理 临床表现 实验室检查 诊断和鉴别诊断 并发症 治疗 预防,临床表现,定义 病因和发病机制 病理生理 临床表现 实验室检查 诊断和鉴别诊断 并发症 治疗 预防,实验室检查,血型检查 母子ABO和Rh血型，证实有血型不合存在 溶血检查 溶血时红细胞和血红蛋白减少，早期新生儿血红蛋白145g/L 可诊断为贫血; 网织红细胞增高（6%）; 血涂片有核红细胞增多（10/100个白细胞）; 血清总胆红素和未结合胆红素明显增加; 致敏红细胞和血型抗体测定,实验室检查,定义 病因和发病机制 病理生理 临床表现 实验室检查 诊断和鉴别诊断 并发症 治疗 预防,产前诊断,既往所生新生儿有重度黄疸和贫血或有死胎史 孕妇及其丈夫均应进行ABO和Rh血型检查 Rh血型不合者 孕妇在妊娠16周时应检测血中Rh血型抗体，以后每 24周检测一次，当抗体效价逐渐升高，提示可能发生Rh 溶血病; 28周后监测羊水中胆红素浓度，了解是否发病及其程度; B超 胎儿水肿,生后诊断,母子血型不合 新生儿早期出现黄疸，且进行性加重 血清特异性免疫抗体的检查是生后诊断的主要依据 Rh溶血病：改良Coombs（+） ABO溶血病：改良Coombs（+） 改良Coombs（-）需做抗体释放试验（+）,鉴别诊断,先天性肾病 有全身水肿、低蛋白血症和蛋白尿; 无病理性黄疸和肝脾大; 新生儿贫血 双胞胎的胎-胎间输血，或胎-母间输血可引起; 无重度黄疸、血型不合及溶血三项试验阳性; 生理性黄疸 ABO溶血病可仅表现为黄疸，易混淆; 血型不合及溶血三项试验可资鉴别;,定义 病因和发病机制 病理生理 临床表现 实验室检查 诊断和鉴别诊断 并发症 治疗 预防,新生儿黄疸并发症-胆红素脑病,高未结合胆红素血症，透过血脑屏障，造成基底神经节、海马、下丘脑神经核和小脑神经元坏死；引起胆红素脑病。尸体解剖可见相应的神经核黄染，故又称为核黄疸(Kernicterus) 目前临床分为： 急性胆红素脑病：生后1周出现胆红素毒性的急性期表现 慢性胆红素脑病：又称为核黄疸，是指胆红素毒性所致的慢性、永久性临床后遗症。,脑干听觉诱发电位(BAEP)：指源于耳蜗听神经和脑干 听觉结构的生物电反应，对早期诊断核黄疸及筛选感音神经性 听力丧失非常有益。 头部MRI扫描：对胆红素脑病的早期诊断有重要价值。双侧 苍白球的对称性的T1WI高信号是急性期胆红素脑病的特异性 改变。数周或数月后，上述T1WI的高信号逐渐消失，恢复正 常或稍低信号，若相应部位呈现T2WI高信号，即慢性期胆红 素脑病的MRI改变，提示预后不良。（见下图）,辅助检查,急性胆红素脑病,T1WI双侧苍白球可见对称性高信号,T2WI未见明显异常,相应部位的T2WI高信号,尸体解剖：神经核黄染,慢性胆红素脑病 (核黄疸),29,29,定义 病因和发病机制 病理生理 临床表现 实验室检查 诊断和鉴别诊断 并发症 治疗 预防,治疗,产前治疗 提前分娩 血浆置换 宫内输血 酶诱导剂,新生儿治疗 光照疗法 药物治疗 换血疗法 其他治疗,产前治疗,提前分娩 既往有输血、死胎、流产和分娩史的Rh阴性孕妇 本次妊娠Rh抗体效价逐渐升至1:32或1:64以上 用分光光度计测定羊水胆红素增高 羊水L/S2，提示胎肺已成熟 血浆置换 目的：换出抗体，减少胎儿溶血 用于：血Rh抗体效价明显增高，又不宜提前分娩 的孕妇,宫内输血 直接将与孕妇血清不凝集的浓缩红细胞在B超下注 入脐血管或胎儿腹腔内 目的：纠正贫血 用于：胎儿水肿或胎儿Hb80g/L，肺尚未成熟者 酶诱导剂 孕妇于预产期前12周口服苯巴比妥 目的：诱导胎儿UDPGT产生增加，减轻新生儿黄疸,产前治疗,光疗,原理 UCB 在光的作用下，转变成水溶性异构体，经胆 汁和尿液排出; 波长425475nm的蓝光和波长510530nm的绿光 效果较好，日光灯或太阳光也有一定疗效; 光疗主要作用于皮肤浅层组织，皮肤黄疸消退并 不表明血清 UCB 正常;,设备和方法 主要有光疗箱、光疗灯和光疗毯等; 光疗箱以单面光160W、双面光320W为宜，双面 光优于单面光；上、下灯管距床面距离分别为 40cm和20cm; 光照时，婴儿双眼用黑色眼罩保护，以免损伤 视网膜，除会阴、肛门部用尿布遮盖外，其余 均裸露;照射时间以不超过3天为宜;,指征 1.各种原因导致的足月儿高未结合胆红素血症 （12mg/dl）； 2.早产儿的血脑屏障尚未发育成熟，胆红素易引起 神经系统损害，治疗应更积极； 3.高危新生儿，如窒息、低蛋白血症、感染、酸中 毒等，可放宽指征； 4.极低和超低出生体重儿可预防性光疗。 5.根据患儿胎龄、是否存在高危因素及生后日龄， 参考光疗 干预列线图进行光疗。,副作用 可出现发热、腹泻和皮疹，多不严重，可继续光疗， 蓝光可分解体内核黄素，光疗超过24小时可引起核黄素 红细胞谷胱苷肽还原酶活性 加重溶血 光疗时补充核黄素每日3次，5 mg/次; 光疗后每日1次，连服3日； 血清结合胆红素68mol/L(4 mg/dl)，血清谷丙转氨酶 和碱性磷酸酶增高时，皮肤呈青铜色即青铜症，应停止光 疗，青铜症可自行消退;光疗时应适当补充水分及钙剂 ;,药物治疗,肝酶诱导剂 增加UDPGT的生成和肝脏摄取UCB能力; 苯巴比妥每日5mg/kg，分23次口服，共45日； 白蛋白 增加其与未结合胆红素的联结，减少胆红素脑病的 发生; 白蛋白1g/kg或血浆每次1020ml/kg;,静脉用免疫球蛋白 抑制吞噬细胞破坏致敏红细胞; 早期应用临床效果较好; 用法为1g/kg，68小时内静脉滴入; 其他 口服肠道益生菌、纠正代谢性酸中毒、肾上 腺皮质激素等。,换血疗法,作用 换出部分血中游离抗体和致敏红细胞，减轻溶血; 换出血中大量胆红素，防止发生胆红素脑病; 纠正贫血，改善携氧，防止心力衰竭;,1.产前已明确诊断，出生时脐血总胆红素68mol/L(4mg/dl)， 血红蛋白低于120g/L，伴水肿、肝脾大和心力衰竭者; 2.生后12小时内胆红素每小时上升12mol/L，(0.7mg/dl)； 3.光疗失败，指高胆红素血症经光疗46小时胆红素每小时上升 8.6mol/L，(0.5mg/dl)； 4.不论血清胆红素水平高低，已有胆红素脑病早期表现; 大部分Rh溶血病和个别严重ABO溶血病有任一指征者即应换血; 小早产儿、合并缺氧和酸中毒者或上一胎溶血严重者，应适当放宽指征;,指征,换血疗法,血源的选择, 有明显贫血