血凝学试验的诊断思路.ppt

血凝学实验诊断 临床思路,血凝学实验室为临床提供什么？,全面的血凝学实验项目 实验诊断的路径（诊断思路、检查流程） 实验应用的评估（敏感度、特异度、NPV、PPV，方法比较） 目标： 出血：鉴定出血原因 血栓：鉴定血栓原因,瑞典血凝学实验室工作模式,项目齐全： 出血、血栓、从蛋白到基因检测 临床医生申请单：勾选项目，填写临床情况， 血栓临床中心（专科医师会诊） 检验医师：根据初步结果，选择下一步实验，可以在LIS系统添加项目，可以见到患者病历记录。对数据结果进行分析，形成意见（commence）随报告发出。,我们的目标,建立好诊断性实验体系 运用好实验诊断流程 为临床提供正确的诊断结论（不是ICD诊断，是原因或靶点诊断） 目的： 尽快将疾病得到全面诊断（减少误诊、漏诊） 为医院医疗费用支出提供依据 降低临床风险（血栓、出血）,影响出、凝血的因素,血管及内皮功能 血小板的活化 凝血系统 抗凝系统 纤溶系统,血栓是活的，会生长！会运动！会消失！ 血栓在血管里产生！,血凝学实验诊断内容,出血性疾病：凝血因子（先天获得）、vWD、凝血因子抑制物，血小板数量，血小板抗体，血小板功能 血栓性疾病：慢性血管炎症-动脉粥样硬化-血栓形成（代谢病、三高），特殊血栓病：易栓症，抗磷脂综合征 特殊情况：DIC，HIT，TTP 抗凝药物监测：华法林（INR），肝素（APTT，ACT），低分子量肝素（anti-Xa) ,asprin,波利维（血小板聚集） 新型抗凝/抗血小板药物监测：IIb/IIIa，戊糖、直接凝血酶抑制,一、出血性疾病,出血性疾病及凝血过筛实验,继发原因原发原因 肝病，脾亢，食道胃底静脉曲张，痔疮，外科手术，牙科疾病，血尿，胰腺炎 凝血因子缺乏（血友病、假性血友病、继发性缺乏）、凝血因子抑制物 血小板数量、功能异常 凝血分析 血小板计数，血小板聚集,筛选实验routine test,PT APTT FIB D-dimer Platelet count, MPV Platelet aggregation,二期止血（凝血瀑布 coagulation cascade）,XII,XI,IX,VIIIa,外源途径凝血（PT） Extrinsic Pathway Tissure factor pathway,内源途径凝血（APTT） Intrinsic Pathway Contact active pathway,VIIa,VII,+,X,Xa,II,IIa,I （纤维蛋白原） Fibrinnogen,Ia (纤维蛋白血凝块) Fibrin,Clot,TF,TFPI,（凝血酶原） Prothrombin,（凝血酶） Thrombin,组织凝血激酶 Tissue factor,F1+2,XI,XIa,IX,1.筛选：PT、APTT-推荐替代凝血时间 2.临床表现：VII、XII 3.理论进展：,Va,PT延长APTT正常的临床情况,双香豆素药物 肝脏疾病 维生素K缺乏 弥漫性血管内凝血 遗传性凝血因子VII缺乏（少见） 凝血因子VII抑制物（少见） 狼疮抗凝血物质（少见）,APTT延长的临床情况,临床用药：肝素等抗凝剂 凝血因子缺乏（有出血） 凝血因子缺乏（无出血，无临床表现） 非特异（狼疮）抗凝物质 特异性凝血因子抑制物,凝血过筛实验,APTT,PT都正常的出血患者， 应考虑凝血因子XIII缺陷的可能,血小板减少诊断,二、血栓性疾病,血栓性疾病,慢性血管炎型血栓病（血管炎-粥样硬化-血栓形成）：心梗、脑梗、静脉血栓 易栓症 抗磷脂综合征 特殊的血栓病（伴血小板减少的血栓病）：DIC、HIT、TTP见前述血小板减少流程,易栓症,蛋白C 蛋白S 抗凝血酶 年轻发病 家族聚集 反复发生 特殊部位,蛋白C缺陷,蛋白S缺陷诊断,抗凝酶缺陷,抗磷脂综合征,狼疮抗凝血物质LA 抗心磷脂抗体 抗2-GPI抗体 明确的血栓证据 病理产科,抗磷脂综合症诊断临床路径,其他血栓病,高同型半胱氨酸血症 APCR factor V leiden 凝血酶原20210A突变,高同型半胱氨酸血症,三、特殊血栓病 （伴血小板减少的血栓病）,肝素诱导血小板减少 Heparin induced thrombocytpenia (HIT),SRA (serotonin release assay) HIPA(heparin induced platelet aggregation) Haparin-PF4 antibody, screening test, IgG, IgM,Greinacher et al, Hmostaseologie, 2010,PLATELET MONITORING TIMING : MAJOR TARGET,持续床旁血滤CRRT伴发HIT,患者女性，75岁， 慢性肾功能不全5年，间断透析， 本次入院后行CRRT 持续床旁血滤，血小板下降大于 50%，停止后血小板回升， 再次透析后血小板下降，反复多次 ，查肝素抗体HIT-Ab: 0.9U/ml。,Thrombocytopenia fall 50 % and nadir 20 G/l 2 fall 30 50 % or platelet nadir 10 19 G/l 1 fall D10 or D1 if exposure between 31-100 days ago 1 or timing not clear (count missing) but HIT consistent 1 D4 without recent exposure 0 Thrombosis or other sequelae New thrombosis (confirmed); skin necrosis 2 or acute systemic reaction post-IV UFH bolus 2 Progressive or recurrent thrombosis 1 Suspected thrombosis not proven; erythematous skin lesions 1 None 0 oTher causes for thrombocytopenia None apparent 2 possible 1 definite 0,4 Ts SCORING SYSTEM : Warkentin Circulation 2004,4Ts Pre-test Probability 68 High 45 Intermediate 0-3 Low,血栓性血小板减少性紫癜Thrombotic thrombocytopenic purpura (TTP),ADAMST-13活性及抗体 vWF多聚体分析,四、抗凝/抗血小板药物监测,抗凝/抗血小板药物监测,华法林: 监测INR(2-3)，要做ISI确认和INR校准 肝素: 预防剂量APTT,延长一倍； 肝素化，CT, ACT. 肝素诱导血小板减少HIT：HIPA, Heparin-PF4抗体 低分子量肝素：抗Xa活性 抗血小板药物：血小板聚集，asprin (AA), 波利维(ADP)，VASP，流式细胞术 新型抗血小板药：戊糖，水蛭素类似物，有待研发监测方法,如何精确调节（实验室监控）,INR,Antivitamin K therapy(AVK)：华法林 INR: international Normalized Ratio INR=（患者PT 平均PT)ISI ISI: International Sensitivity Index国际敏感指数 平均PT是20个健康对照人群的几何平均值 1983年， WHO定义了IRP IRP：International Reference Preparation,华法林,INR2-3为治疗剂量 INR1.5-1.9对于小手术来讲风险不大 对于大手术，将INR控制到3出血快速增加，4急剧增加，危急值,抗血小板治疗,血小板聚集实验 30%的聚集率可以抗栓，但是出血风险小 血小板数量至少15-25万，受纤原、钙、诱导剂、受体、PH、时间、温度、药物。PGE1阻断P2Y1结合，阻断ADP活化。 探讨新的血小板评价指标 富血小板血浆的凝血酶生成能力,肝素,小剂量肝素：5000-7500IU bid 不用监测 治疗剂量：APTT延长1.5-2.0倍 肝素化：ACT：单用肝素250-300s, 合用Iib/IIIa拮抗剂 ACT 200s 肝素剂量和APTT的关系 肝素单位与anti-Xa的关系,肝素剂量与APTT的关系,肝素单位与抗Xa活性的关系,对于复杂病情的监控,联合VKA+抗血小板 双联-三联抗血小板 双联+抗凝 血栓风险+出血风险都大（高龄、心外、骨科） 复杂抗栓+复杂病情（心外+溃疡）一定要监测 复杂病情用综合体系监测：血栓弹力图+凝血酶曲线+PRP凝血酶生成能力,凝血酶生成曲线,血栓弹力图,五、D二聚体,45,D-D,纤溶酶,IIa,D-二聚体生成示意图,纤维蛋白寡聚体,纤维蛋白单体,纤维蛋白原,Ca+、FXIIIa,交联的纤维蛋白,D-E-D,FPB,FPA,D- E- D,46,FEU(340KD),DDU(190KD),所检测的D二聚体片段,1、单位制,DDU单位：ng/ml FEU单位：ng/ml纤维蛋白原对等单位 FEU单位=1.7DDU单位,2、诊断血栓性疾病的ROC曲线,敏感性，特异性，阴性预计值，阳性预计值,敏感性=a/(a+b) 特异性=d/(c+d) 阳性预计值=a/(a+c) 阴性预计值=d/(b+d),（只有当样本患病率= 总体患病率时正确）,敏感性过高，临床误诊率高，过度治疗。 特异性过高，临床漏诊率高，治疗不足！ 目前为止，还没有哪个实验，敏感性特异性都达到100%， 敏感性提高，特异性降低；敏感性降低，特异性提高； 只是一个取舍，方法是ROC曲线。,受试者工作曲线ROC,曲线下面积：0.5-1之间 0.5-0.7准确性较低 0.7-0.9准确性中等 0.9准确性高,D-dimer诊断肺栓塞的受试者工作曲线ROC曲线,注：曲线下面积0.847, p0.001。,3、D二聚体不是一个特异的血栓形成的指标,D二聚体的升高代表“高转化状态” D二聚体的升高还见于临床各科疾病：炎症，肿瘤，产科，消化科，呼吸，心血管（房颤） 它是一个高敏感、低特异的指标 用来筛除血栓形成，“不是诊断血栓形成的指标”,4、D二聚体的临床应用,血栓形成疾病的筛除（DVT，PE，骨关节置换，心外科） 血栓风险及抗凝治疗监控（风心病，房颤，脑卒中) DIC的诊断 肿瘤前期及化疗 ？溶栓治疗监测,Ddimer结果的临床判读,对于Ddimer 不高的患者，除外血栓形成 对于Ddimer升高的患者，结合临床情况考虑：DIC，VTE（PE、DVT）、心梗、脑梗、房颤、瓣膜病、炎症、肿瘤、化疗、妊娠、主动脉夹层、外科手术（关节置换、骨科手术）、 对于不能解释的Ddimer升高： 1、建议连续监测：外科手术每天减少1/16，约16-20天回到基线。 2、配合FDP观察：Ddimer不应高于FDP,鉴别原发纤溶/继发纤溶。,病例分享：女，4岁，白血病化疗，连续检测Ddimer,住院患者VTE风险评分（Padua Prediction Score),Active cancer 3 point Previous VTE 3 Reduced mobility 3 Already known thrombophilic 3 Recent(=70) 1 Heart and/or respiratory failure 1 Acute myocardial infarction or ischemia stroke 1 Acute infection and/or rheumatic disorder 1 Obesity 1 Ongoing hormonal treatment 1,=4 point为高风险，4为低风险,关于检测的高限：稀释线性及干扰因素,有的实验室使用2根定标曲线，一个是高值的，一个是低值的。 低值区间的问题见于定量检测限。 高值区间在于稀释线性 最重要的，在高值区间，往往是假阳性。,5、Ddimer影响因素分析,乳糜，黄疸， 溶血，DIC时破碎的红细胞，化疗细胞碎片 单抗的特阴性，交叉抗原 RF阴性 抗小鼠蛋白抗体 不知道什么原因的D dimer升高：6000ng/ml，矽肺？肿瘤？,类风湿因子RF对Ddimer检测的影响,DD Innovance优势概述,潜在的干扰物质,可通过SUPPLEMENT来阻断非特异性抗体,类风湿因子，以及HAMA（人类抗小鼠抗体），类风湿因子是存在于血清中的一种非特异性免疫球蛋白。,DD PLUS