胸外科手术后呼吸管理.ppt

胸外科手术后的呼吸管理,外科手术的重要目标环节,安全 达到手术目标 舒适，无痛 经济,实现以上目标的核心措施降低围术期并发症,如何降低胸外科术后呼吸系统并发症?,术前准确的呼吸功能评估与处理 术中良好的呼吸功能保护 术后正确的呼吸支持与脱机等综合治疗保障 术后并发症的预防与治疗,一、开胸手术的术前肺功能评估,了解病史：年龄，肥胖，吸烟史，内科合并症 明确术式：术后肺功能与功能性肺实质保留量有关（如肺袖式切除或肺段切除） 估计手术危险性，制定围术期策略,呼吸功能评估的三个组成部分,心肺储备功能,肺实质功能,呼吸动力学,呼吸动力学参数,许多呼吸动力学参数与开胸手术结局相关 FEV1，FEV1%，FVC，MVV，RV/TLC 预测开胸手术后并发症最有意义的单项指标： 术后预计FEV1%（ppoFEV1%） 计算公式： ppoFEV1%=术前FEV1%（1-切除的功能性肺组织所占的百分数）,Nakahara等发现： ppoFEV1%40%，术后呼吸系并发症少 严重的并发症多见于ppoFEV1%40%的患者 ppoFEV1%30%患者术后100%需机械通气支持 ppoFEV1%=30%-40%应作为预计肺切除术后发生并发症的临界值,通气-灌注显像检查,评估各部分肺组织功能状况 如拟切除肺组织无功能或功能较小，术后肺功能受影响就较小 对于拟行全肺切除或ppoFEV140%者十分有用,病变肺与余肺质地相仿,病变肺无功能,病变肺较余肺质地好,病变肺V/Q严重失调,肺实质功能参数,血气分析： 以往PaO245mmHg为禁忌肺切除术的界值，目前有所放宽 一氧化碳弥散率DLCO： 衡量气体交换量的最有效指标，与肺泡-毛细血管间的总有效面积相关 ppoDLCO40%预计值通常预示着较高的术后心肺系统并发症,心肺联合功能评估 肺功能评估中重要的一步,传统的心肺功能试验登楼试验 标准化心肺功能试验登车或平板运动试验 简化心肺功能试验 6分钟步行试验,传统的心肺功能的试验登楼试验,患者按自身的步幅行进，不能停顿 能登三层以上楼梯，术后并发症率及病死率显著降低 登楼不足两层则被认为是高危因素 通常定义20阶梯为一层，每阶梯高6英寸,标准化评估心肺功能的试验 登车或平板运动试验,可精确控制患者的工作功率 可进行多生命体征监测，包括：心率、S-T段变化、呼吸频率、作功量、氧耗量（VO2）、二氧化碳产生量（VCO2）、通气氧耗比（VE/ VO2）无氧阈测定等,最大氧耗量（VO2max）是预测肺切除术后结局的有效指标,VO2max 是指患者运动-摄氧曲线进入平台期（即氧耗量不随运动功率的增加而上升）时的耗氧量。 高危患者中（ ppoFEV1 40%） VO2max20ml/kg/min，仅有1/10有呼吸系并发症 VO2max15ml/kg/min围术期死亡率较低 ppoVO2max10ml/kg/min术后100%死亡，为肺切除的绝对禁忌 Chest 1995；108：341 Ann Thorac Surg 1994；58：704,标准心肺联合运动试验：设备要求高，操作繁琐 6分钟步行试验与VO2max有极好的相关性 6分钟内步行1000英尺或攀楼44阶可作为能否胜任肺手术的界限 运动过程中SpO2下降4%（相当与登楼2-3层）预示着术后并发症率及病死率升高,6分钟步行试验,肺功能检查用于指导术后拔管,ppoFEV1 %40%：术后完全清醒、合作、温暖舒适；术后早期拔管 ppoFEV1 %30%-40%：运动耐量、肺实质功能超过危险阈；能否早期拔管，取决于患者并存因素 ppoFEV1%20%-30%：若胸部硬膜外镇痛、心肺功能及肺实质功能良好可考虑早期拔管，否则术后机械通气,预示高危开胸手术的肺功能标准,二、术中机械通气管理,单肺通气与肺隔离应用指证 提供良好术野 防止对侧肺分泌物进入，防止肿瘤或病原体的感染播散 维持通气侧肺的气道完整（支气管胸膜瘘，气胸等） 手术方式需要（胸腔镜术，肺移植，肺减容等）,术中单肺机械通气管理,单肺通气技术 双腔气管导管 支气管阻塞导管 分体式: 支气管阻塞导管 联体式: Univent管 支气管插管,机械通气相关肺损伤 (Ventilator Induced Lung Injury, VILI),高容量损伤（Volutrauma） 低容量损伤（Atelectotrauma） 生化损伤（Biotrauma） 气压伤(Barotrauma),术中机械通气期间的附加损伤,缺血再灌注损伤 高氧浓度相关损伤 淋巴回流系统损伤 液体相对过负荷,图2 ARDS的压力容量曲线,保护性机械通气策略 一、低潮气量,ARDS患者 10ml/kg vs 5ml/kg 死亡率39 vs 31% (P0.05) N Eng J Med 2000 ; 342:1301 肺功能正常手术患者 12ml/kg ZEEP vs 6ml/kg 10mmHg PEEP IL-8, MPO, and elastase 显著降低(P0.01) Anesthesiology. 2008 ;108:46,一项非常有意义的机械通气动物试验 Giving The Right Number Of “sighs“ Prevents Ventilation Induced Lung Injury American Journal of Physiology - Lung Cellular and Molecular Physiology. 2006 291: L710 * HV组： (大潮气量 +PEEP + 1次深呼吸/每小时 ) * LV组： (低潮气量 +PEEP + 2次深呼吸/每小时 ) * LVDI组：(低潮气量 +PEEP + 2次深呼吸/分钟 ) * 对照组：(每次均为深呼吸，未使用 PEEP),Main findings: * The lungs of LVDI mice remained more open and functioned better than the LV and HV. * The lungs of LV mice became stiff and portions of the lungs collapsed. However, lung function returned briefly to normal when the mice received their infrequent deep inflations. * The lungs of HV mice suffered overdistention injury to their lungs. * The control group that received high tidal volume but no PEEP showed the highest evidence of injury, even higher than the high tidal volume group. This indicates that PEEP helps reduce the negative effects of frequent deep inflation.,保护性机械通气策略 二、维持气道开放,肺复张策略 (Lung recruitment) PEEP Sighs 定期压力控制张肺 高频振荡通气,单肺通气时非通气侧肺的保护,单肺通气时完全萎陷侧肺组织病理改变明显，血管肿胀，血管内皮受损 J Surg Res. 2007 ;137:16. 单肺通气时完全萎陷侧肺血分流量增加，肺泡组织由于缺氧受到损害 Br J Anaesth. 2008 ;100:549. 对非肺通气侧肺施以5cmH2O的CPAP即能有效改善肺泡的完全萎陷 改善缺氧导致的肺血管肿胀，提高氧合功能，减少分流,保护性肺通气策略 三、合理输注液体,晶体？胶体？ 高容量？严格限制容量？,液体治疗对预后的影响 Recent Findings: 液体治疗的种类、时机与容量多少将对临床预后产生影响 合成类胶体的大量使用可能导致急性肾功能的损害 白蛋白对急性肺损伤患者、伴有低蛋白血症的感染患者可能有益，但对脑外伤患者有害 早期开展液体治疗对于感染患者有较大好处，但对外伤患者无益 对于急性肺损伤患者积极的液体治疗可能延长呼吸机支持时间，并不改善生存率，在大型手术中可能反而增加发病率与死亡率 Curr Opin Crit Care. 2007 Oct;13(5):541-8.,正常肺组织对不同种类或数量的液体有良好的代偿能力 潜在或已存在急性肺损伤时大量输入液体会降低氧合，增加肺水，延长术后通气时间，增加并发症发生率 手术创伤与肺叶切除可加剧此影响 过于限制容量可引起内脏血流重分布，器官代谢异常 注意人工合成类胶体对肾功能的影响,合理输注液体,保护性机械通气策略小结,低潮气量应与肺复张措施同时应用 潮气量越低，越需要使用PEEP或Sighs 萎陷侧肺同时使用CPAP “ Balancing recruitment against ventilator-induced lung injury” 合理选择输注液体的种类、时机与容量多少,三、术后机械通气的管理,术后早期机械通气主要原因 原有的肺部疾患影响 手术对肺功能的影响 麻醉药物残留作用 术后早期机械通气管理的目标 维持患者呼吸功能稳定，使患者平稳脱机拔管，过渡到自主呼吸,常用机械通气模式,机械触发 容量控制通气 压力控制通气 双重控制模式 PEEP,患者触发 同步间歇指令通气（SIMV） 压力支持通气（PSV） 持续气道正压（CPAP） 双水平正压通气（BiPAP）,机械通气与脱机的阶段目标,目标顺序 目标 主要手段 1 FiO2 FiO2 60mmHg PEEP微调 2 PEEP PEEP至10cmH2O PaO2 60mmHg 呼吸治疗 3 IMV频率 IMV至1bpm PaO2 60mmHg 呼吸力量正常者 进入术后恢复室或ICU后尽快行动脉血气分析及胸部X线检查,目标1的实现,逐渐增加PEEP ，使 FiO2 60mmHg） PEEP以2.55cmH2O的阶梯逐渐升高 PEEP每个阶梯的增加约需0.5-1小时 维持呼吸力学、血流动力学及血气分析的稳定,目标2的实现 积极和加强呼吸治疗,排出分泌物 咳嗽；气管吸引；纤维支气管镜；体位辅助下行胸部叩动和振动；勤翻身 感染的诊治 无菌拭子采集标本；支气管肺泡灌洗；根据药敏试验选择抗生素 扩张气道 支气管扩张剂（2受体激动剂，抗胆碱能药物，氨茶碱）；皮质激素 其他一般/系统治疗方法 湿化；激励性肺活量计；利尿剂或限制液体摄入；增强心肌收缩力药物；氨茶碱增强膈肌收缩性,目标3的实现,逐渐降低IMV频率 IMV频率降低速度与肺活量及最大吸气负压相关 尽量抬高头部，减少腹腔内容对膈肌的压力 监测自主呼吸频率、肺活量、最大吸气负压及PaCO2 询问患者是否呼吸困难,IMV频率减慢效果的评估,IMV频率减慢适度 自主呼吸频率不变或轻度增加 肺活量、最大吸气负压不变或改善 动脉血气分析不变 患者感觉舒适,IMV频率减慢过快 自主呼吸频率大幅增加 肺活量和最大吸气负压降低 动脉血气分析异常 高血压、心动过速、呼吸窘迫 患者无法耐受,下列情况下可考虑拔管,PaO2正常，FiO2 15ml/kg，最大吸气负压 -25mmHg ， IMV1bpm ，自主呼吸频率2535次/分钟， PaCO2约40mmHg (目标3) 其他重要脏器功能稳定 胸部X线检查与前一致或改善，未出现新的变化 患者感觉能较舒适地自主呼吸,拔管后辅助呼吸治疗,深吸气锻炼保持高肺泡膨胀压（激励式肺活量表） 床上坐位或早期离床活动 拍背和体位引流 支气管扩张药物和激素 间断无创正压通气辅助,无创正压通气的概念 围手术期应用的适应征 无创正压通气的实施过程 无创正压通气的潜在并发症和局限性,NIPPV在围手术期的应用,NIPPV的发展历史,1938年 鼻面罩正压通气 1950年代，铁肺用于脊髓灰质炎呼吸支持 1960 年代，胸甲用于COPD所致呼衰 1981年，经鼻CPAP治疗睡眠呼吸暂停 1989，无创正压通气治疗急性呼衰,对呼吸生理认识的深入 呼吸机性能的改善和功能的增加 面罩性能和固定方法的改良,NIPPV的发展,避免气管插管或造口引起的损伤 可以尽早进行机械通气治疗 院内感染减少 病人焦虑不舒适程度减轻,NIPPV的优点,患者与医护人员的交流增加 可以经口进食 保持呼吸道的完整性 一旦失败，不影响进一步处理,高碳酸血症型急性呼衰 慢性神经肌肉疾病 COPD恶化所致的急性呼衰 睡眠性呼吸暂停综合征及鼾症等 终末期肺疾病患者（肺囊性纤维化等）肺移植等待,NIPPV的适应征,低氧血症型急性呼衰 血流动力学稳定的心源性肺水肿,NIPPV的适应征,外科手术前的适应性训练 即将进行高危手术的高龄患者 即将进行中、高危手术的中重度呼吸功能减退患者,拔除气管导管后急性呼衰 辅助术后气管插管机械通气的脱机 外科手术后的预防性应用,NIPPV的患者选择标准,有意识能合作的患者（慢性阻塞性肺疾病除外） 无需紧急插管保护气道或清除大量分泌物 无头面部创伤 无胃食管功能障碍或消化道出血 无吞咽障碍 血流动力学稳定 完全合适的面罩,体位 头高30-45体位 鼻罩/口鼻面罩 选择合适的鼻罩/口鼻面罩 将鼻罩/口鼻面罩连接呼吸机 呼吸机 进行呼吸机的初始设定,常用NIPPV通气模式,PSV（或CPAP+PSV） BIPAP （常用EPAP 4-5mmHg，IPAP 8-20mmHg） PRVC （压力调节容量控制）,PSV通气的优点 同步灵敏度高 潮气量、呼吸频率和吸气流速为病人调控 漏气少,PSV与CPAP联合,CPAP的优点 FRC增加 肺顺应性增加 防止肺泡萎陷 降低PaCO2,呼吸机的设定,初始设定（以PSV + CPAP为例） CPAP 3 cmH2O，并逐步增加至 5 cmH2O，使FiO2 30 cmH2O 设定呼吸机报警参数,NIPPV常用通气参数,遇到漏气,调整鼻罩/口鼻面罩 重新放置鼻罩/口鼻面罩 漏气部位皮肤填塞 接触部位涂抹安息香酊 试用有气垫的口鼻面罩或其它材料的口鼻面罩 调整呼吸机参数 首先降低CPAP，然后降低PSV水平 调节触发灵敏度 尝试压力控制呼吸,NIPPV的并发症,空气泄漏 更换面罩，提高密封性 限制吸气压力，改为压力控制通气 口咽部干燥 胃胀气反流、误吸 面部皮肤损伤 干眼症,NIPPV的脱机,病人不能耐受NIPPV 需要清除气道内大量分泌物 心血管状态不稳定 NIPPV1小时后PaO2/PaCO2146,呼吸困难加重 肺炎、ARDS、高龄患者是高危因素,NIPPV脱机失败标准,逐步降低NIPPV压力 逐步延长每日停止NIPPV的时间 严重呼衰患者NIVVP至少24小时后才能开始脱机,在实质性器官移植手术后所发生的急性低氧血症性呼衰的病人，NIPPV 减少气管插管的比例，减少致命的并发症的发生率，减少生存者在 ICU 的驻留时间和ICU内的死亡率。 Antonelli M, et al. Noninvasive ventilation for treatment of acute respiratory failure in patients undergoing solid organ transplantation: a randomized trial. JAMA 2000; 283: 235-241.,NIPPV在外科术后病人的使用报告,NIPPV在机械通气撤机失败患者中的应用,连续3天脱机失败患者随机分入拔