心内窄QRS心动过速鉴别诊断.ppt

窄QRS心动过速鉴别诊断,概述,窄QRS波心动过速 是指QRS波时限120ms，频率100bpm的心动过速 95为室上速，起源于束支分叉以上 5室速，特别是儿童基底部起源的特发性室速可小于120ms,分叉,常见窄ORS心动过速,窦性心动过速（ST） 房性心动过速（AT） 房扑（AF） 房颤（Af） 房室结折返性心动过速（ AVNRT ） 房室折返性心动过速（ AVRT） 持续性交界区折返性心动过速（ PJRT ）,概述,窄QRS波心动过速分类 根据房室结参与的程度： 房室结依赖性： AVNRT 、 AVRT 、PJRT 非房室结依赖性：AT、ST、AF、VT 根据心电图RP关系 短RP心动过速：AVRT、AVNRT（S-F） 长RP心动过速：AT、ST、PJRT、AF,窦性心动过速,窦性心动过速,窦性心律：P波在、aVF导联直立，aVR导联倒置； P-R间期固定于0.120.20s； 频率一般100-150次/分，一般不超过200次/分。 逐渐开始和终止。 迷走神经刺激可使其逐渐减慢。,窦性心动过速,窦性心动过速,房性心动过速,房性心动过速,自律性房性心动过速 折返性房性心动过速 紊乱性房性心动过速,自律性房性心动过速,心率通常是150-200次/分。 P波形态与窦性不同。 常出现二度房室传导阻滞，呈现2:1房室传导，但心动过速不受影响。 P波之间存在等电位线。 发作及终止时心率逐渐改变。 刺激迷走神经不能终止心动过速发作。,自律性房性心动过速,折返性房速,P波与窦性形态不同 PR间期通常延长。 常见房室传导阻滞，呈2:1下传。 突发突停。 刺激迷走神经通常不能终止心动过速。,折返性房速,折返性房速,紊乱性房性心动过速,P波形态和PR间期不同。 心房率100-130次/分。 心室率不规则。,紊乱性房性心动过速,房性心动过速定位,心房扑动,心房扑动,P波消失，代之以大小、形态、间距规则 的扑动波（F波） F波频率250-350次/分 QRS波群形态多正常 R-R间期是否规则，取决于传导比例,房扑,房扑,心房颤动,心房颤动,P波消失，代之以大小、形态、间距不规则 的颤动波（f 波） f波频率350-600次/分 R-R间期绝对不规则,房颤,房颤,房颤,房室结折返性心动过速,房室结折返性心动过速 1.最常见的室上性心动过速 2.房室结内折返 3.房室结内存在传导速度和不应期不同的两部分，称为功能性的纵向分离，即房室结双径路,折返的三要素： 存在传导速度和不应期不同的两条路径 其中一条出现单向阻滞 激动沿另一条传导缓慢径路传导，再沿发生单向阻滞的径路逆传,心房,房室结,希氏束,窦律,房早,房早诱发AVNRT,一、慢-快型AVNRT,折返环路特点： 慢径前传 快径逆传,心房,心室,一、慢-快型AVNRT 心电图特征 1.窄QRS波心动过速 2.RP间期70ms,表现 （1）P波很窄40-50ms （2）假S（II、III、aVF） 假q（ II、III、aVF ） 假r（V1）,假性r波,快慢型房室结折返性心动过速的特点,二、快慢型AVNRT 少见，占AVNRT的4，心动过速发作时，前传经快径路，逆传经慢径路 快慢型AVNRT，表现为长RP心动过速,二、快-慢型房室结折返性心动过速 心电图特征 1.窄QRS波心动过速 2.RPPR 3.II、III、aVF导联P波倒置,三、慢-慢型房室结折返性心动过速 1.罕见 2.下壁导联P波倒置 3.P波几乎位于RR间 期1/2,房室折返性心动过速,预激综合征,在房室之间存在不同的旁路 1.左侧游离壁：55% 2.右侧游离壁：9% 3.后间隔：33% 4.前间隔：3%,1.顺向型房室折返性心动过速： （1）窄QRS （2）RP70ms （3）P波形态与旁路位置相关,AVRT 和AVNRT的鉴别,* RP间期70ms:房室折返性心动过速 （AVRT）,房室折返性心动过速 发生与维持需要心房、心室、房室结的共同参与。 逆行P波：总在心室波之后，与QRS波之间有等电位线。 与窦性心律相比较，在ST段或T波上寻找高频 电信号 左侧旁路：逆传激动首先激动左房， 逆行P波在I 、avL导联倒置，V1导联直立 （或表现高尖T波）。 右侧旁路：逆传激动首先激动右房， 逆行P波在I 、avL导联直立，V1导联倒置。,AVRT 和AVNRT的鉴别,房室结折返性心动过速 发生与维持不需要心房、心室的参与，QRS与逆行P波的关系与兴奋下传心室和逆传心房的速度有关。 体表心电图 （1）常无法看到逆行P波 （2）在II、 III、 avF导联上的假性s波、V1导联上的假性r波,AVRT 和AVNRT的鉴别,I,I,II,III,持续性交界区折返性心动过速,慢旁路逆传房室折返性心动过速,慢旁路引起的长RP间期室上速最常见的是持续性交界区折返性心动过速（ PJRT），可能是最常见的长RP室上速。,(1)容易诱发 较快窦律，较晚的房早 (2)反复发作,较快的窦性心律诱发PJRT,慢旁路逆传房室折返性心动过速,较晚的房早诱发PJRT,慢旁路逆传房室折返性心动过速,(3) 靶点处旁路的逆传时间常常100ms (4) 旁路最常见的部位在后间隔，也可见于游离壁,慢旁路逆传房室折返性心动过速,一名12岁女孩，反复发作心悸，经心内电生理证实为PJRT,慢旁路逆传房室折返性心动过速,心电图的鉴别诊断思路,根据P波的位置鉴别 根据P-QRS数量的关系 根据发作和终止的形式 其他条件,对比窦律与心动过速时12导联心电图大多数做出较准确的鉴别。 1. P波位于QRS波之间. RPPR AT PJRT AVNRT(F-S) ST AF,根据P波的位置,伴I房速,前50%主要为3种心动过速 房室折返性心动过速 房室结折返性心动过速 房性心动过速伴传导阻滞,根据P波的位置,后50%（长RP）心动过速5种 窦性心动过速 房性心动过速 2:1心房扑动 快慢型房室结折返性心动过速 慢旁路逆传的房室折返性心动过速（PJRT）,根据P波的位置,根据P波的位置鉴别 根据P-QRS数量的关系 根据发作和终止的形式 其他条件,P:QRS=1 所有心动过速都有可能 P:QRS1 AT、AVNRT,根据PQRS数量的关系,1.P波形态： 心率快时P波的极向不清晰，很难鉴别，刺激迷走神经或用药有助于使P波显露。 aVF导联 直立：右房上部房速、窦速、 窦房折返性心动过速 倒置：低位房速、 快慢型房室结折返性心动过速 后间隔旁道,根据PQRS数量的关系,根据P波的位置鉴别 根据P-QRS数量的关系 根据发作和终止的形式 其他条件,1. 易被室早或心室刺激终止和诱发： AVRT、VT、AVNRT 2. 易被房早或心房刺激终止和诱发 AT、AVNRT、AF、AVRT,根据发作和终止形式,根据P波的位置鉴别 根据P-QRS数量的关系 根据发作和终止的形式 其他条件,有助于观察心动过速的起始发作和终止时的状况。 观察心动过速发作的频率、趋势及室房和房室传导的动态变化 房速、不良窦速等,其他动态心电图,其他食道调搏,1.有助于识别心动过速时P-QRS的关系，观察心动过速起始与终止的部位 2.可行终止、诱发、拖带、重整 3.观察在药物作用下上述变化的关系,典型房室结双径路诊断标准 程序刺激时房室结传导时间跳跃延长60ms S1S2或RS2间期缩短10ms，S2R延长60ms S1R跳跃延长 60ms； 同一起搏周期中有两种S1R1，无QRS波脱落，两种S1R1之差60ms。,其他食道调搏,其他食道调搏,隐匿性旁道,其他食道调搏,心内电位图： 观察窦律或心动过速时激动顺序 心房、心