ICU教学查房.ppt

ICU教学查房,病例介绍,患者，ICU11床 男性，50岁，因“车祸致全身多处伤伴意识丧失3小时余”于1-14急诊入院。,急诊入院时情况,患者于入院前3小时（1-14）骑电瓶车不慎被集装箱卡车撞伤，当即昏迷，后被“120”送来我院。来院时患者神志昏迷，呼之不应，刺痛右侧肢体可回缩，左侧肢体无明显反应，双侧瞳孔不等大，左侧直径约3mm，对光反射不明显，右侧直径约2mm，对光反射存在，左侧外耳道流血。双侧胸廓对称，双侧呼吸左侧减弱，左侧胸壁可及皮下气肿。腹平、软，触诊不满意。四肢未见畸形，左肩肿胀，皮下瘀血，左肩、左肘、左胫前等多处皮肤挫裂。心率88次/分，血压81/50mmHg，氧饱和度83。GCS评分5,Glasgow昏迷量表,三组反应的总和为GCS评分，8分为昏迷，3分为深度昏迷。,急诊处理,急诊予气管插管机械通气、左侧胸腔闭式引流、建立静脉通路补液扩容、多巴胺应用维持血压（7.5ug/kg/min持续静脉维持）、止血、备血等处理。 生命体征相对稳定后行CT检查提示“蛛血，左顶部头皮软组织挫伤；颈椎CT平扫未见明显异常；左肩胛骨粉碎性骨折；左锁骨肩峰端骨折；左侧第3-8后肋骨折伴错位；多发胸椎棘突骨折；左侧胸背部皮下软组织积气；左侧胸腔引流中。气管插管中。左侧液气胸；右侧少量胸腔积液；左侧后背部软组织挫伤积气；骨盆CT扫描未见明显骨折征象。” 腹部超声检查提示“肝、胆、胰、脾未见明显异常；腹腔内未见明显积液。”心电图检查提示“窦性心律，肢体导联低电压，ST段轻度改变。”,诊断及诊断依据,1、休克（创伤失血性休克、缺血缺氧性休克、中枢性休克） 诊断依据：患者车祸外伤史明确，左侧胸腔等全身多处出血，来院时血压81/50mmHg，目前多巴胺间羟胺持续静脉持中，考虑患者严重多发伤、多处肋骨骨折致创伤失血性休克，病程中出现缺血缺氧致缺血缺氧性休克，患者严重颅脑外伤，目前意识不清、双瞳不等大、巴氏症阳性，考虑中枢性休克不能排除。故诊断。 2、急性呼吸衰竭 诊断依据：患者有明确胸部外伤史，来院时氧饱和度83，后予气管插管呼吸机辅助通气。结合动脉血气分析可诊断。 3、车祸多发伤 蛛血，脑挫伤，弥漫性轴突损伤，脑干损伤？，脑脊液耳漏；左侧液气胸，左侧第3-8后肋骨折伴错位，右侧少量胸腔积液；左肩胛骨粉碎性骨折，左锁骨肩峰端骨折，多发胸椎棘突骨折；左侧胸背部皮下软组织积气，左侧后背部软组织挫伤积气；全身多处皮肤软组织挫裂伤 诊断依据：患者车祸外伤史明确，来院时昏迷，呼之不应，刺痛右侧肢体可回缩，左侧肢体无明显反应，双侧瞳孔不等大，左侧直径约3mm，对光反射不明显，右侧直径约2mm，对光反射存在，左侧外耳道流血。双侧胸廓对称，双侧呼吸左侧减弱，左侧胸壁可及皮下气肿。腹平、软，触诊不满意。四肢未见畸形，左肩肿胀，皮下瘀血，左肩、左肘、左胫前等多处皮肤挫裂。结合影像学检查可诊断。,入ICU后外科相关处理,1、患者颅脑外伤，双侧瞳孔不等大，神经外科会诊认为目前无手术指征，建议观察神志、瞳孔、生命体征变化，及时复查头颅CT，维持生命体征平稳； 2、患者入科搬动过程中左侧胸腔短期内引流出血性液体约300ml，后左侧胸腔出血速度明显减缓，胸外科医师看过病人后认为无明显活动性出血征象，无开胸探查指征，注意观察引流液性状及量，保持引流管在位、通畅； 3、患者多发骨折，左肘皮肤裂伤，活动出血，骨科会诊予左肘伤口清创缝合；,基本生命支持（BLS）:机械通气,机械通气的目的,气管插管呼吸机辅助通气，注意气道护理，保持气道通畅；,充分氧合 患者多发肋骨骨折，提供气道内压力，胸廓内固定作用,基本生命支持（BLS）：纠正休克,止血、输血、补液扩容、血管活性药物维持血压，保证重要脏器灌注；监测CVP，根据CVP、血压、尿量等调整补液量、速度及血管活性药物剂量,内科处理,亚低温对脑损伤保护作用的机理,降低脑细胞氧耗量，降低脑能量代谢，减少脑组织乳酸堆积,脑部温度每降低1 ，脑代谢可降低6.7%，颅内压下降5.5%。,亚低温对脑损伤保护作用的机理,亚低温作用时程,存在争议。 国外有人（美国）提倡所有病人一律用2448小时短时程。有人（日本）主张一律714天长时程。 我国主张治疗时程取决于患者的脑水肿和脑挫裂伤程度、颅内高压持续时间和下丘脑损伤程度。,颅内高压及其处理,初始GCS评分8分的颅脑外伤患者均应在条件许可下行ICP检测。 颅内压监测.较腰穿测压准确，可动态了解颅内压变化。 a.轻度升高，压力为2.02.7kP.（1520mmHg）。 b.中度升高，2.85.3kP（2140mmHg）。 c.重度升高，5.3kP（40mmHg）。,甘露醇OR甘油果糖？,甘露醇降颅压速度快，幅度大。但其存在导致肾损害的副作用。甘露醇在体内不被吸收，9 0 以上以原形经肾脏排泄。因用量大，时间长，输注速度快，可引起肾小管液渗透压上升过高，导致肾小管上皮细胞肿胀，肾组织水肿，肾小管受压闭塞，或肾小管阻塞，从而引起急性肾功能衰竭，同时影响水电解质的重吸收，使尿液溶质排泄增多，血电解质紊乱，发生低钠或高钾血症。 甘油果糖( 1 0 甘油，5 果糖， 0.9 氯化钠) 的渗透压是人体血浆的7倍，经静脉输液后能提高血浆渗透压，在血浆和脑之间形成渗透压梯度,使水从脑转移向血浆，从而使脑组织脱水，并使脑脊液的产生减少，降低颅内压，消除脑水肿。甘油果糖不增加肾脏负担，无肾脏损害作用。甘油果糖进人体内参与代谢，产生水和二氧化碳，同时每500ml 可提供320大卡的热量。通过血脑屏障进入脑组织，氧化成磷酸化基质，参与脑代谢并提供热量，增强脑细胞活力， 使脑代谢改善。同时甘油果糖能有效地改善血流变学状态,改善微循 。 增加脑血流量及供氧量。,策略选择：气管插管OR气管切开？,患者病程第3天，口插管呼吸机辅助通气中，结合患者病情拟尽早行气管切开术,原因如下,a、患者入院时可见左耳道流出血性液体，考虑患者存在脑脊液瘘，结合患者颅脑外伤病史考虑患者目前存在颅底骨折可能，较长时间口插管应用情况下可能导致口腔内分泌物局部蓄积、导致颅内逆行性感染可能； b、患者目前存在左后肋多发肋骨骨折，入院当时CT提示出现血气胸，患者目前口插管不耐受出现烦躁、四肢躁动，可能导致骨折断端错位等情况加重内出血； c、患者车祸多发伤，当时存在液气胸、肺挫伤，考虑患者肺挫伤合并ARDS致急性呼吸衰竭，需呼吸机辅助通气治疗，且患者重度颅脑外伤致咳嗽、吞咽能力下降需继续人工气道通气治疗，结合以上情况考虑患者短时间内脱机困难，仍需呼吸机辅助通气维持呼吸、氧合稳定， 故拟尽早行气管切开术，有利于口腔护理、及时清除口腔分泌物，防止咽后壁细菌蓄积、感染等情况导致细菌进入颅内引起颅内感染；,治疗中遇到的问题,患者1-18起发热，体温波动于38-40之间，期间使用头孢西丁、头孢曲松、夫西地酸钠、头孢哌酮钠舒巴坦钠、头孢匹罗等； 患者病情较前缓解，1-15复查头颅CT：未见异常，两侧蝶窦、筛窦慢性炎症。但意识障碍一直持续，临床表现与CT不一致。 脱机时机、拔管时机,发热考虑可能原因：感染？,A 肺部感染：患者卧床中，肺部感染可能最大。查体：两肺呼吸音粗，左侧呼吸音略低，未闻及干湿啰音。 B左侧胸腔内感染：患者左侧液气胸、多发肋骨骨折，故左侧胸腔内感染不可排除。 C 败血症：患者病情危重，机体抵抗力下降，不排除败血症可能。 D颅内感染：患者存在脑脊液耳漏，故颅内感染需考虑。 E 伤口感染：患者全身多处皮肤擦伤，伤口无脓性分泌物，故伤口感染存在，但不严重。 F深静脉导管感染：患者留置深静脉导管中，需要考虑。 J尿路感染：留置导尿中，尿路感染可能。,where?,相关检查,a肺部感染：痰培养：泛耐药鲍氏不动杆菌；胸片：，考虑肺部感染存在。 b左侧胸腔内感染：左侧胸腔引流液培养二次均阴性，故左侧胸腔内感染可排除。 c败血症：血培养药敏：阴性。 d颅内感染：患者目前无脑脊液耳漏，神志较前好转，故颅内感染暂不考虑 e伤口感染：患者全身多处皮肤擦伤，伤口无脓性分泌物，故伤口感染存在，但不严重。 f深静脉导管感染：拔除深静脉导管后，仍发热。 j尿路感染：患者尿常规正常，提示无尿路感染。,发热考虑可能原因：非感染？,a中枢性因素：患者重度颅脑外伤，故中枢性发热需考虑。 b血肿吸收热：患者严重创伤，血肿吸收可引起发热。 c药物热：目前暂不考虑。,意识障碍原因：弥漫性轴索损伤,弥漫性轴索损伤：（diffuse axonal injury，DAI）：指头部受到外伤作用后发生的，主要弥漫分布于脑白质、以轴索损伤为主要改变的一种原发性脑实质的损伤。,DAI发病机制：,目前对于DAI发病机制的认识基本一致，即由于外伤使颅脑产生旋转加速度和/或角加速度，使脑组织内部易发生剪力作用，导致神经轴索和小血管损伤 长时间的严重意识障碍是其典型临床表现。 CT表现与其临床症状不一致；早期核磁检查可以较好的显示弥漫性损伤。,交通事故与DAI,评估脱机可能：,导致呼吸衰竭和导致机械通气的原发病有所改善 气体交换足够；血气分析、氧合 血流动力学稳定,呼吸机模式和脱机,压力支持通气（PS）:逐渐下调吸气压力，直至患者可以自行呼吸（通常压力10cm H2o） 同步间歇指令通气（SIMV）：逐渐减少指令通气次数，直至患者可以自行呼吸（通常指令通气4次/分）,该患者于9-4停用呼吸机,拔管,美国麻省总医院（MGH）试行方法：将少许蓝色染料注入口腔，常规从气管造口处吸痰，若吸引物为蓝色，提示误吸可能,目前情况,目前头孢匹罗抗感染治疗中，昨最高体温38.0，气切处吸氧，氧流量3升/分，心电监护：心率76次/分，呼吸17次/分，氧合100，血压142/75mmhg。查体：神志不清，痴呆状，GCS评分8分。双侧瞳孔不等大，左侧直径约2.5mm，对光反射迟钝，右侧直径约2mm，对光反射存在