急性间质性肾炎PPT课件.ppt

1,AIN：急性间质性肾炎,.,2,AIN,急性过敏性间质性肾炎（AIN）为双側非化脓性肾间 质病变，以淋巴细胞、单核细胞伴嗜酸细胞浸润为特征， 肾小管常出现退行性变、甚至坏死。 一、概述 是一种临床综合征，由多种原因引起。 起病急骤。肾小球和血管多数正常。 不包括：1，肾小球炎伴发的间质性炎症；2，缺血和毒物对肾小管间质的损害。 文献报道AIN占不明原因急性肾衰的813%。（Kleinknecht D et al. Ann Med Interne Paris,1988,139,2:100),3,AIN,二、Etiology 引起AIN的原因很多，主要为药物，由抗生素引起者 占2/3，其中以B-内酰氨类为最多，其它为非类固醇抗炎 药、利尿药等也非常常见。 （一）B-内酰氨酶类 1，青霉素：新青I、II、III，PG，氨苄青霉素、氧哌嗪青霉素、羟氨苄青霉素、羧苄青霉素等。 2，先锋霉素：先锋霉素I、II、IV、V、VI、Cefaclor、Cephapirin。,4,AIN,（二）磺胺类 （三）抗结核药物：Rifampicin、Ethambutol （四）氨基糖甙类：gentamycin、Kanamycin、Tobramycin、立刻菌星、悉能等。 （五）其它抗生素：Oxytetracycline、Doxycycline、Tetracycline、Eryhromycin、Chloramphenicol、Vancomycin （六）非类固醇抗炎药 Indomethacin、Ibuprofen、piroxicam、Aspirin、氨基比林等。 （七）利尿药 Lasix、thiazides,Chlorthialidone,Ethacrynic Acid,Triamterene。 （八）其它 Allopurinol,Cimetidine,Wafarrin,Imurun,Captopril,Cifran,-infern.,5,AIN,*AIN在6070年代以前多由磺胺和青霉素引起。6070年代 之后多由半合成青霉素引起。8090年代引起本病的药物 种类更多，且为混合用药引起。 *近年来中药引起的AIN报道日益多见，应引起注意。 *临床上许多病例为药物过敏与药物肾毒性共同作用的结 果。 *欧洲透析移植协会报道，398例ARF由AIN引起者176例， 占44.2%，而由ATN引起者222例，占55.8%。 (Bennett WM, et al. The Kidney,1991.1430),6,AIN,药物对肾脏组织损害的分类 1，药物阻塞性肾病：药物通过在肾小管释出结 晶、诱发肾结石或促进血凝块而后损害肾脏或堵 塞输尿管而致病。 析出结晶阻塞肾小管：磺胺、大量的氨甲蝶呤。 诱发肾石症：乙酰唑胺、维生素D、噻嗪类。 形成血块阻塞输尿管：氨基己酸、氨甲苯酸。 2，药物对肾小管和间质的直接损害：,7,AIN,近曲小管坏死：氨基糖甙类、头孢菌素、多粘菌 素、顺铂、汞、金制剂、依地酸盐。 远曲小管坏死：二性霉素B等。 集合管功能障碍：锂盐、四环素。 近曲小管多功能损害：过期变质四环素、水杨酸盐、巯嘌呤等。 3，免疫性损害 4，出血性膀胱炎：CTX、白消安、替卡西林、哌拉西林等。,8,AIN,三、Pathrology *病变双侧弥漫性分布。 *肾小球多数正常，各别可有轻度系膜细胞增生。 *光镜可见间质弥漫或多灶性淋巴和单核细胞浸润。 *肾小管有不同程度的退行性变，部分有肾小管坏死乃至再生。 *免疫荧光检查可见IgG和C3沿肾小管基底膜呈线性沉积。 （Serov VV et al. Zentralbl Allg Pathol.1986,132:385),9,AIN,四、发病机理 AIN发病机理为免疫机制，包括体液免疫和细胞免疫。 1，细胞介导的免疫机制： *占主要地位 *用单克隆技术证实，间质浸润的细胞以淋巴细胞为主。 *细胞介导的损害导致迟发型超敏反应及T细胞直接介导的毒性作用。,10,AIN,2，体液免疫介导的机制 *某些药物引起的AIN，患者血IgE水平增高，肾间质出现 嗜酸性和含有IgE的浆细胞，提示速发性超敏反应参与了 本病的致病。 *新型青霉素I等药物所致的AIN，血循环中可测到TBM抗体； 病理IgG呈线性沉积在TBM上。 *除I及II型超敏反应外，III型超敏反应也可能在药物所致的AIN中起作用。,11,AIN,五、临床表现 （一）全身过敏反应： 1，药物热 用药后35天出现，发热者占87100%，一般在感染发 热消退后再出现第二个体温高峰。（Smith WR et al. Am J Nephrol,1989,9,3:230) 2,药物疹 发生率占2550%，多呈多形性的鲜红的痒疹、或多形性红斑或脱 皮样皮疹。多波及躯干和近端肢体。 3，血中嗜酸性白细胞升高 占85%，1/3患者发热、皮疹及嗜酸性白细胞增高同时出现。,12,AIN,4，其它 *高度过敏者可出现过敏性关节炎、淋巴结肿大或肝损害。 有报道1520%可有关节痛。 *一般AIN很少出现高血压和水肿。但非甾体抗炎药可引起 AIN并肾病综合症，水肿严重，但过敏反应少见。 *部分病人有单或双恻腰痛。 *有相当一部分病人无任何症状，若病人出现ARF而无任 何症状时，需及时行肾活检确诊，一防漏诊。,13,AIN,（二）尿检异常 1，血尿 几乎所有病者均有血尿，占95%以上，其中1/3患者有肉眼血尿 （多见于新青I、利福平或别嘌呤醇）。 2，WBC尿 *尿WBC增多，为无菌性脓尿。 *白细胞30%以上为嗜酸性白细胞。 *各别病人可有WBC或RBC管型。 3，蛋白尿 多为轻中度。非类固醇抗炎药、干扰素和氨苄青霉素过敏者可 出现大量蛋白尿。其它药物引起者罕见。,14,AIN,（三）肾功能损害 *2050%患者出现少尿型急性肾功能衰竭，老年病人尤其 多见。 *肾小管功能损害很突出：尿钠排泄分数大于2；有近端肾 小管多功能障碍，如糖尿、氨基酸尿、磷酸盐尿或高氯 性代谢性酸中毒。 *远端肾小管功能损伤：低渗尿、失钠性肾病、排钾障碍。 出现GFR下降的原因：1，肾间质水肿；2，肾小球滤液反漏；3，球管反馈；4，肾缺血。,15,AIN,（四）其它 影像学检查发现双肾正常或肿大。 六、诊断与鉴别诊断 （一）诊断 无统一的诊断标准。 *Baldwin(1968年）和Ooi（1975年）提出如有ARF、 伴有发热、皮疹或有嗜酸白细胞增多可诊断AIN。 *Laberke（1980年）首次提出急性过敏性间质性肾炎综合征的概念。包括发热、皮疹、嗜酸细胞增多、血尿、肾功能下降、贫血等。,16,AIN,*北京大学医学院的意见：1，有过敏药物使用史； 2，全身过敏反应；3，尿检查异常；4，短期内 出现肾功能减退，远或近端肾小管功能障碍，B 超示肾脏增大。凡有1，2点，加3或4中的一点即 可诊断。 中华内科杂志，1984，23：151 *可疑病例须肾活检确诊。,17,AIN,（二）、鉴别诊断 1，ARF的鉴别： *其它原因ARF无全身过敏反应、血中IgE不增高、尿嗜酸性白细胞不增多、抗TBM抗体阴性。 *Hootkins R et al. Clin Nephrol,1989,32,2:75 Hootkins 等人报道：167镓扫描，AIN患者肾摄取多，而急性肾小 管坏死者表现为不摄取。 2，原有肾病时出现肾衰时的鉴别： 当出现上述情况时应想到AIN，必要时行肾活检证实。如有过敏 反应、血IgE升高和尿沉渣无菌性嗜酸性白细胞增多支持AIN的诊断。,18,AIN,3，嗜酸性白细胞尿的鉴别： 除见于AIN外，嗜酸性白细胞尿还见于急进性 肾炎、IgAN、感染后肾小球肾炎、梗阻性肾病、 慢性肾衰、肾盂肾炎、尿道感染、前列腺炎、急 性肾移植后排异和动脉粥样硬化栓塞性疾病。,19,AIN,七、治疗 1，去出病因 首先停用有关药物、去除病因。 2，支持疗法 如有急性肾衰竭，存在透析指征时，可考虑 行血液透析或腹膜透析治疗。 3，肾上腺皮质激素的应用 一般用药量为3060毫克/天，用药时间一般不超过13 个月。使用激素后常可获得利尿、肾功能改善的作用， 如病情需要时可应用MP0.5冲击3天治疗。,20,AIN,4，细胞毒药物的使用 对皮质激素没反应或肾活检显示轻度 或无间质纤维化的患者，可在糖皮质激素 治疗的基础上加用CTX，如应用56周后肾 功能无改善，则停药。如有改善，可继续 用药12个月。为防止药物的副作用，细胞 毒药物使用