消渴痹(1)PPT课件.pptVIP

糖尿病周围神经病变 （消渴痹） 诊治浅谈,.,病例分享,患者女性，54岁，家庭主妇 主诉：双下肢痹痛半年，消瘦3月。 病史：患者2型糖尿病史10余年，未进行规范治疗，先后服用消渴丸及保健药降糖，血糖控制情况差。来诊前半年患者逐渐出现双下肢痹痛，服用“药散”控制血糖及止痛，后因疼痛加重，影响睡眠及正常生化，经人介绍服用“曲马多”止痛，服用3月余曲马多片后疼痛反复，体重减轻明显。 症见：双下肢痹痛，刺痛，呈对称性，持续性，双大腿以下均疼痛，夜间痛难成眠，双足底麻木。 血糖控制在15-18mmol/l。 问题：1、该病人的诊断，明确诊断该进行何种体格检查及辅助检查。2、治疗方案。,一、释义 二、发病 三、诊断 四、治疗,糖尿病周围神经病变（消渴痹）,一、释义,糖尿病神经病变： 1.自主神经病变 2.慢性远端对称性感觉运动性多发性神经病变（周围神经病变） 糖尿病的主要慢性并发症之一,5,糖尿病周围神经病变 (Diabetic Peripheral Neuropathies，DPN) 是指在排除其他原因的情况下，糖尿病患者出现周围神经功能障碍相关的症状和(或)体征。,一、释义:定 义,国外报道：糖尿病神经病变的发病率16.3%-66% 患病率由于诊断标准不同差异较大。,一、释义:中医病名,临床表现：肢体远端感觉、运动障碍，肢体麻木、挛急疼痛，肌肉无力和萎缩 属中医学 “痹症”、“血痹”、“脉痹”、“不仁”、“麻木”和“痿症”等范畴。 现代中医“消渴痹”。,一、释义 二、发病 三、诊断 四、治疗,糖尿病周围神经病变（消渴痹）,二、发病：流行病学,中华医学会糖尿病学分会在1991年1月2000年12月对24,496例DM患者的分析发现神经病变占60.3%，1型44.9%，2型61.8%。 DM诊断10年内常有明显的临床糖尿病周围神经病变的发生，其患病与病程相关。 神经功能检查发现 60%-90% 的患者有不同程度的神经病变，其中 30%-40%的患者无症状。 在吸烟、年龄超过 40 岁以及血糖控制差的患者中神经病变的患病率更高。,中华医学会糖尿病学分会慢性并发症调查组; 1991-2000 年全国住院糖尿病患者慢性并发症及相关大血管病变回顾性分析; 中国医学科学院学报 第24卷第5期,二、发病：病因和发病机制,DPN的发病原因和发病机制尚未完全阐明 主要与高血糖引起的代谢紊乱、血管损伤、神经营养障碍、氧化应激及遗传因素有关。 关键词：血管 神经,发病机理,山梨醇 果糖,11,节段性脱髓鞘,轴突变性,常见的病理改变 是节段性脱髓鞘和轴突变性,有髓鞘 神经纤维,无髓鞘 神经纤维,二、发病：神经病理改变,二、发病：中医病因病机,病因 消渴日久，耗伤气阴，阴阳气血亏虚，血行瘀滞，脉络痹阻，属本虚标实证。 病位在肌肤、筋肉、脉络，内及肝、肾、脾等脏腑，以气血阴阳亏虚为本，痰瘀阻络为标。 病机 有虚有实。虚之本：阴津不足，虚之变：气虚、阳虚。实为标，实为痰浊与瘀血。痰浊瘀血，阻滞经络。 “气不至则麻”、“血不荣则木”、“气血失充则痿” 不通、不荣则痛,一、释义 二、发病 三、诊断 四、治疗,糖尿病周围神经病变（消渴痹）,三、诊断,1、病史 2、症状 3、体征 4、辅查,15,远端对称性多神经病变：病情多隐匿，进展缓慢 主要症状为四肢末端麻木，刺痛，感觉异常，通常呈手套或袜套样分布，多从下肢开始，对称发生，呈长度依赖性。症状夜间加剧。 体格检查示足部皮肤色泽黯淡，汗毛稀少，皮温较低；痛温觉、振动觉减退或缺失，踝反射正常或仅轻度减弱，运动功能基本完好。 局灶性单神经病变：主要累及正中神经、尺神经、桡神经以及第、和颅神经，面瘫在糖尿病患者中的发生率也高于非糖尿病患者。大多数在数月后自愈。,三、诊断：症状及体征,16,非对称性的多发局灶性神经病变：起病急，以运动障碍为主，出现肌肉无力、萎缩，踝反射减弱，大多数会在数月后自愈。 多发神经根病变：腰段多发神经根变性发病多较急，主要见于下肢近端肌群受累，患者通常表现为单一患肢近端肌肉疼痛、无力，疼痛为深度的持续性钝痛，晚上为重，2-3周内出现肌肉萎缩，呈进行性进展，并在6个月后达到平台期。,三、诊断：症状及体征,17,筛查方法 痛觉：测定足部对针刺所引起的疼痛的不同反应 温度觉：根据不同温度的变化来测定足部对温度变化感觉的敏感性。 压力觉：常用Semmes-Weinstein单丝(5.07/10 g单丝)进行检测。 以双足拇趾及第、第跖骨头的掌面为检查部位(避开胼胝及溃疡的部位)，将单丝置于检察部位压弯，持续1-2秒，在病人闭眼的状况下，回答是否感觉到单丝的刺激。,温度觉,三、诊断：神经检查,18,结果评判一 保护性感觉正常 每个部位能正确感知3次中的2次以上者 保护性感觉缺失 每个部位错误感知3次中的2次以上 附注：此为2007年国际糖尿病联盟之评判标准，并且单足的3点中有1点缺失即可评判为缺失,10g单纤维丝检查,19,结果评判二 保护性感觉正常 10次检查中患者能感到8次以上 保护性感觉减弱 10次检查中患者只能感到1-7次 保护性感觉缺失 10次检查中患者感到0次 附注：此评判标准为密歇根筛查量表上的标准，建立在双足采用10点检查的基础上,10g单纤维丝检查,20,筛查方法 振动觉：常用128Hz音叉进行检查。将振动的128Hz音叉末端置于双足拇趾背面的骨隆突处各测试3次，在病人闭眼的状况下，询问能否感觉到音叉的振动，3次中2次以上回答错误判为振动觉缺失，3次中2次以上回答正确则判为振动觉存在。 踝反射：根据踝反射情况分为亢进、减弱及正常，反映下肢深感觉的功能情况。,三、诊断：神经系统检查,21,神经电生理及形态学检查 神经电生理检查神经传导功能检查(NCV) 适用于经上述检查后高度怀疑DPN但尚未确诊的患者， 可评估周围有髓鞘的粗纤维神经传导电信号的能力，若神经髓鞘、朗飞氏结、轴索病变，则检查结果异常。 通常检测正中神经、尺神经、腓总神经、胫神经及腓肠神经等。 形态学检查（皮肤活检、神经活检） 为创伤性检查，多在临床研究中采用。,NCV,三、诊断：神经系统检查,22,其他诊断和评估方法 定量感觉检查（QST） QST检查仪器具有多种感觉测量模式，其中轻触觉及振动觉可评估有髓的粗神经纤维功能，痛温觉可评估薄髓或无髓的小细神经纤维功能 振动觉阈值（VPT）测定 简便、无创、重复性好、患者顺应性好，临床上常以VPT 25伏特作为评判足溃疡风险的重要指标,三、诊断：神经系统检查,23,明确的糖尿病病史； 在诊断糖尿病时或之后出现的神经病变； 临床症状和体征与DPN的表现相符； 以下5项检查中如果有2项或2项以上异常则诊断为DPN： 温度觉异常； 尼龙丝检查，足部感觉减退或消失； 振动觉异常； 踝反射消失； 神经传导速度(NCV)有2项或2项以上减慢 排除其它病变如颈腰椎病变（神经根压迫、椎管狭窄、颈腰椎退行性病变）、脑梗、格林巴利综合征、严重动静脉血管病变（静脉栓塞、淋巴管炎）等），尚需鉴别药物尤其是化疗药物引起的神经毒性作用以及肾功能不全引起的代谢毒物对神经的损伤。,三、诊断：诊断标准,一、释义 二、发病 三、诊断 四、治疗,糖尿病周围神经病变（消渴痹）,四、治疗：西医治疗,对因治疗：积极控制血糖是防治DPN最根本和最重要的手段 血糖控制（血脂、血压） 神经修复 其他：抗氧化应激、改善微循环、改善代谢紊乱 对症治疗：主要是针对疼痛的治疗 治疗顺序：甲钴胺和-硫辛酸传统抗惊厥药新一代抗惊厥药度洛西汀三环类抗抑郁药物阿片类止痛药等,四、治疗：西医治疗,控制血糖 2型糖尿病患者的视网膜病变、肾脏病变以及可能的神经病变通过降低血糖水平而有所改善，微血管并发症的总发生率降低25%，感觉神经功能减退的相对危险度(RR) 降低40%。 将HbA1c降至7%左右或以下可减少糖尿病微血管并发症的发生；远期的大血管并发症发生率也将降低。HbA1c的目标值为7%。 (B) 即使良好的血糖控制也并不能完全改善神经功能 严格的血糖控制易引起严重低血糖，甚至出现昏迷、癫痫发作，还可能诱发急性疼痛性神经病变,四、治疗：西医治疗,神经修复 神经损伤通常伴有节段性脱髓鞘和轴突变性，其修复往往是一个漫长的过程，如轴突变性的修复最长需要18个月 通过增强神经细胞内核酸、蛋白质以及磷脂的合成，刺激轴突再生、促进神经修复 常用药如甲钴胺,四、治疗：西医治疗,抗氧化应激 通过抑制脂质过氧化，增加神经营养血管的血流量，增加神经Na+-K+-ATP酶活性，保护血管内皮功能。常用药如-硫辛酸(ALA)等。 改善微循环 提高神经细胞的血供及氧供。常用药如前列地尔、己酮可可碱、山莨菪碱、西洛他唑等。 改善代谢紊乱 通过可逆性抑制醛糖还原酶而发挥作用。新一代醛糖还原酶抑制剂(ARI)包括依帕司他等。,四、治疗：西医治疗,对症治疗 甲钴胺和-硫辛酸：可以作为对症处理的第一阶梯用药。 传统抗惊厥药物：主要有丙戊酸钠和卡马西平 新一代抗惊厥药：主要有普瑞巴林和加巴喷丁 三环类抗抑郁药(TCA)：最常用阿米替林、丙米嗪 选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）西肽普兰 阿片类止痛药：主要有羟考酮和曲马多等 局部止痛治疗：主要用于疼痛部位相对比较局限的情况 硝酸异山梨酯喷雾剂、三硝酸甘油酯贴膜剂可减轻患者局部疼痛及烧灼感 辣椒素可减少疼痛物质的释放 局部应用5的利多卡因贴片也可缓解疼痛症状,四、治疗：中医辨证论治,辨证要点：凉、麻、痛、痿 主要病机是气虚、阴虚、阳虚为本，瘀血、痰浊阻络为标，血瘀贯穿始终。 虚当辨气虚、阴虚、阳虚 实当辨瘀与痰。,四、治疗：中医辨证论治,一、气虚血瘀 二、阴虚血瘀 三、寒凝血瘀 四、痰瘀阻络 五、肝肾亏虚,四、治疗：中医辨证论治,一、气虚血瘀 辨证要点：气短乏力、自汗畏风、易于感冒 肢体麻木刺痛，入夜痛甚，舌淡暗，脉细涩 方药：补阳还五汤,四、治疗：中医辨证论治,二、阴虚血瘀 辨证要点：五心烦热、失眠多梦、皮肤干燥 肢体麻木刺痛，入夜痛甚，舌暗红，苔花剥少津，脉细数 方药：芍药甘草汤和桃红四物汤 生白芍 炙甘草 干地黄 当归 川芎 木瓜 牛膝 枳壳,四、治疗：中医辨证论治,三、寒凝血瘀 辨证要点：畏寒怕冷、尿清便溏、四末冷痛 肢体麻木刺痛，得温痛减，舌暗淡，苔白滑，脉沉细 方药：当归四逆汤 当归 赤芍 桂枝 细辛 干姜 乳香 没药 川乌,四、治疗：中医辨证论治,四、痰瘀阻络 辨证要点：体多肥胖，困倦、头重如裹，胸闷纳呆，大便粘滞，肢体麻木不止，舌紫暗，苔白厚腻，脉沉滑 方药：指迷茯苓丸和活络效灵丹 茯苓 半夏 枳壳 薏苡仁 当归 丹参 乳香 没药 苍术 川芎 陈皮,四、治疗：中医辨证论