神经科危重症识别及处理ppt学习课件.ppt

神经科危重症 识别及处理,Outline,评估病人危重程度,三级：危重、重症、轻症,临床工作中的四条界限,濒死指征,极低氧饱和度（ 70%） 濒死,血氧分压PaO2正常值 ：100 0.33年龄5 低氧血症： 血氧分压 血氧饱和度 接近 60 90% 50 80% 40 70%,致命指征七大生命指征,*FiO2（%）=21+氧流量（升/分钟）X4,功能性与器质性,Outline,一、意识障碍及精神症状,意识障碍范围很广，包括嗜睡、昏睡、昏迷及精神障碍,严重的意识障碍一般均能意识到病情危重，而对轻度意识障碍及精神症状，常认识不足 一旦发生意识障碍，则意味着病情严重 凡躯体性疾病，引起意识或精神异常，即使症状轻微，亦是病情严重的表现；不应轻易转到精神病院,体会,病因,大脑：如脑炎、脑膜炎、颅内压增高、Wernickes脑病 颈部：甲状腺，垂体、肾上腺 胸部：呼衰、肺炎/肺感、心衰 腹部：肝脑、尿毒症、低血糖、胰脑 全身性疾病：感染（脓毒症）、电解质紊乱、药物或戒断、酒精或戒断,二、呼吸异常,呼吸异常是最敏感的生命指征,呼吸困难,端坐呼吸，紫绀、大汗淋漓 呼吸时抬头耸肩，辅助呼吸参与呼吸，语不成句或说话不能 有奇脉，颈静脉怒张，四凹征,极危指征,不规则或浅慢 RR40次/分或35%）,危重表现,胸片 超声心动图 CT扫描,极危疾病,严重气道阻塞 张力性气胸 濒死性哮喘 严重肺水肿,重要检查,呼吸困难,体会,体会,最危急的呼吸困难是喉头梗阻 表现：吸气性呼吸困难，三凹征，失音 病因：喉炎、喉头水肿（过敏）、声带息肉、误咽 处理：气管插管、环夹膜穿刺 最常见的呼吸困难是端坐呼吸：常见于急性左心衰竭、哮喘、气胸,易并发急性肺损伤及ARDS的几种疾病,重症肺炎标准: 意识障碍； 呼吸频率30次/分； PaCO260mmHg、PaO2/FiO2300; 血压90/60mmHg; 胸片显示双侧或多叶受累；或入院24小时内病变扩大50%； 少尿，尿量20ml/h或80ml/4h，或急性肾功衰竭需要透析,其他常见呼吸困难,三、抽搐,抽搐的病因很多，应积极寻找病因，对症治疗，而不宜盲目用镇静药，如低血糖。,四、脑干征兆,脑干或小脑梗塞，可能引起致命性的呼吸骤停,五、烦躁不安与呻吟不息,烦躁不安应理解为一种精神状态改变，呻吟不息是病痛超过其耐受能力，是病情危重的表现，一定要认真对待，详细检查 应请上级医师复查，如此类病人突然变为安静无声，是临终表现，可能是极度衰弱，无力呻吟,烦躁不安confusion,全面检查,生命征、血气,慎用镇静剂,窒息5内,SpO220内,六、休克,表现为组织缺氧，如四肢厥冷，冷汗，指压痕，呼吸急促，心率加快，少尿，血压下降，脉压差缩小，早期血压可正常，甚至升高 发现愈早，预后愈好 对休克应强调病因诊断和治疗，绝不应局限于提高血压,休克的病因诊断线索,喉头水肿，哮鸣音，提示过敏性休克 腹痛、腹胀提示低血容量性休克 右心衰竭提示右室梗塞，肺栓塞，心包填塞 色素沉着提示肾上腺功能不全 毛发稀疏，产后大出血，垂体切除后提示垂体功能不全 四肢瘫痪提示神经源性休克,七、序贯性脏器功能衰竭,临床上常见高龄（80岁）病人，初期病情并不严重，但逐步进展，最后死亡 如初期可能仅是肺部感染，但随之心力衰竭、呼吸衰竭或肾功衰竭，接踵而来 其原因是老年病人有多器官功能障碍，一旦有诱发因素，则全面崩溃,八、血液病危象,HB 100.0109/L，易发生颅内出血 PLT5mm 前两者表示血管与血小板疾患，后者是凝血机制障碍 发热伴瘀斑多为DIC，病情危重，应考虑败血症,九、腹胀,容易被忽视 “气胀”：肠麻痹，胃肠功能衰竭，叩诊呈鼓音，或称假性肠梗阻，是多脏器功能衰竭的一部分，有严重的基础病，或伴有呼吸或循环功能衰竭，如伴随腹胀，则应考虑胃肠功能衰竭 “水胀”：腹腔积液，有移动性浊音，常见于坏死性胰腺炎， 宫外孕，腹膜炎等 坏死性胰腺炎可两者并存,Outline,神经病学第6版（贾建平主编） 神经系统疾病药物治疗学（匡培根主编） 神经病学（吴江主编，供8年制及7年制临床医学专业）,神经科常见危重症,急性脑血管病 癫痫持续状态 昏迷 颅内压升高及脑疝 呼吸肌麻痹,一、急性脑血管病,急救原则 出血性以降低颅压，调整血压，防治继续出血为主；控制脑水肿，防止脑疝；必要时可手术治疗。 缺血性以迅速改变脑部血液供应，促进侧支循环，保护缺血半暗带，清除氧自由基，控制脑水肿。溶栓治疗在适合病人中可应用。 治疗原发病，防止呼吸循环衰竭及其它合并症,急救程序 保持安静、卧床休息，尽可能避免搬动病人，严密观察病情。 保持呼吸道畅通，一般鼻导管给氧，及时吸痰，必要时气管插管或气管切开。 保持营养及水电解质平衡，昏迷病人应禁食，适量静脉补液。注意防止感染（肺部及泌尿系感染），有感染时尽早应用抗菌素。,脑出血,正确使用脱水剂：控制颅内压，减轻脑水肿 调整血压：无一定的公认标准 止血药：对脑出血者意义不大 亚低温治疗：可在临床当中试用 外科治疗 康复治疗：宜尽早进行,蛛网膜下腔出血,绝对卧床46周 脱水降颅压治疗，必要时行脑室引流 预防再出血：6-氨基己酸/氨甲苯酸/立止血 预防血管痉挛：尼莫地平 放脑脊液疗法：严格掌握适应证 手术治疗：包括动脉瘤颈夹闭术、动脉瘤切除术和动脉瘤栓塞术,TIA,病因治疗：高血压、糖尿病、高脂血症、血液系统疾病、心律失常等 抗血小板聚集 抗凝药物,二、癫痫持续状态,急救原则： 保持稳定的生命体征和进行心肺功能支持 终止呈持续状态的癫痫发作，减少癫痫发作对脑部神经元的损害 寻找并尽可能根除病因及诱因 处理并发症,处理方法,对症治疗： 管理呼吸道，生命征监测，血气、生化 查找诱发癫痫状态的原因并治疗 有牙关紧闭者应放置牙套 建立静脉通道 积极防止并发症：脑水肿；预防性感染；高热；纠正代谢紊乱，纠正酸中毒，营养支持,2. 终止发作： 地西泮 地西泮加苯妥英钠 苯妥英钠 10%水合氯醛 副醛,经上述处理，发作控制后，可使用苯巴比妥0.10.2g，im Q12h，巩固和维持疗效 上述方法均无效者，需按难治性癫痫持续状态处理,难治性癫痫持续状态,是指持续的癫痫发作，对初期的一线药物地西泮、氯硝西泮、苯巴比妥等无效 ，连续发作1小时以上者。 如发作超过1小时，体内环境的稳定性被破坏，将引发中枢神经系统许多不可逆损害，因而难治性癫痫状态治疗的首要任务是迅速终止发作。,药物选择,异戊巴比妥： 是治疗难治性癫痫持续状态的标准疗法 用法：成人每次0.250.5g，14岁的儿童每次0.1 g，大于4岁的儿童每次0.2g，用注射用水稀释后缓慢静注，每分钟不超过100 mg 不良反应：低血压、呼吸抑制、复苏延迟。使用中往往需行气管插管，机械通气来保证生命体征的稳定。,2. 咪达唑仑： 起效快，15分钟出现药理学效应，515分钟出现抗癫痫作用，使用方便，对血压和呼吸抑制作用比传统药物小。近年来，已广泛替代异戊巴比妥，有成为治疗难治性癫痫状态标准疗法的趋势。 用法：为首剂静注0.150.2mg/Kg，然后按0.060.6mg /（Kgh）静滴维持。新生儿可按0.10.4mg/（Kgh）维持静脉滴注。,3. 丙泊酚： 是一种非巴比妥类的短效静脉用麻醉剂，能明显增强GABA能神经递质的释放，可在几秒钟终止癫痫发作和脑电图上的痫性放电，平均起效时间2.6min 建议剂量12mg/kg静注，续之以210mg/（Kgh）持续静滴维持 不良反应：使用24小时，可能出现横纹肌溶解、难治性低氧血症、酸中毒、心衰等。,三、昏迷,急救原则： 尽快明确诊断，及时病因治疗 注意全身支持及对症治疗 防治并发症,处理方法,气道管理 应立即输液以保证入量和给药途径 注意在输入葡萄糖之前一定要先查血糖和其他血液化学成分 保持酸碱、渗透压和电解质平衡 应及时作血、尿、伤口或咽试子培养 意识障碍或昏迷病人多伴有或继发脑水肿，脱水疗法很重要,代谢性脑病或中枢神经系统疾病都可能引起抽搐发作，必须及时处理 意识障碍病人有时会发生伤人或自伤行为，此时应适当给予抗精神病药 预防吸入性肺炎、泌尿系感染或褥疮 营养主持 促进脑细胞代谢药,四、颅内压升高及脑疝,一般处理： 卧床，避免颈部扭曲和胸部受压 密切观察生命体征，有条件者行颅内压监护 注意电解质补充及酸碱失衡 及时对症处理：疼痛、烦躁、发热、剧咳、尿便不畅、抽搐等 病因治疗： 切除颅内肿瘤、清除颅内血肿、控制感染等,3. 降低颅内压 脱水降颅压：甘露醇、甘