肺栓塞诊断PPT课件.pptVIP

1,肺栓塞诊断,.,2,我院病 例患者郭，女，42岁。妇科手术后3天起床活动时突然晕厥,休克,血压测不出,心电图SQ T波型,3,诊断？,肺栓塞。,问题：需要CTPA证实吗？ 没有条件,随之心脏停跳,气管插管，心脏按压，心肺复苏成功.,.,4,家属签署知情同意书后，给与尿激酶溶栓治疗,约1小时病情基本稳定,第二天CTPA为肺栓塞。,5,继续抗凝治疗,6,定义,静脉血栓栓塞症(VTE) 深静脉血栓形成(DVT) 肺血栓栓塞症(PE),7,PE通常来自下肢深静脉,最多见腓肠静脉, 主要在静脉瓣袋.如果血栓延伸至膝静脉或发生带膝静脉以上, 发生栓塞的危险增加. 肺扫描发现 50%近段 DVT患者有亚临床的PE。70%的PE可发现DVT,8,流行病学,VTE与15%的住院死亡有关 美国每年新发生的PE 约为 23- 69 / 10万人群，2周内死亡率11%， 10%在1小时之内死亡 PE的5%10% 伴有休克或低血压，50% 无休克但有右室功能不全的实验室指标 经治疗2/3PE可完全溶解，0.5%5%可发生CTEPH,9,评估静脉血栓冰山一角,致命的 PTE,有症状的 DVT/PTE,安静/隐匿Silent DVT/PTE,10,ICU患者VTE的发生,ICU患者VTE发生率从10至100 不等,多为20%40% DVT多发生在入住ICU早期（病情重，血动学不稳定，感染未控制，麻醉镇静，机械通气） DVT的40%50%发生PE PE一般发生在DVT之后37天,11,the timing of DVT that developed among 261 patients in ICU,12,VTE的常见危险因素,高龄 既往VET 外科手术、创伤 恶性肿瘤 感染 制动 妊娠产褥期 严重内科基础病变： 充血性心衰、胰腺炎、恶性肿瘤、肾衰、心脏呼吸功能衰竭,13,住ICU期间增加的危险因素,中心静脉 导管 镇静、麻醉药物 感染中毒症 机械通气 CRRT 血小板输入,14,急性PE严重度分层,15,PE死亡风险评估,16,PTE的诊断策略-疑似诊断：,易患因素 临床特征性表现 常规辅助检查(血气、心电图、X线胸片) 血浆D-dimer 床旁超声检查,17,PTE的诊断策略-确定诊断,CT肺血管造影 核素肺扫描(V/Q显像) 磁共振肺血管造影(MRPA) 肺动脉造影,18,仅26%的病人有较典型的心电图变化。 主要表现心电轴显著右偏， 右束支传导阻滞，并有典型的SQ T波型（导联S波较深、导联Q波显著和T波倒置）。 上述变化常于起病后524h内出现，大部分在数天或23周后恢复。另外心电图检查也作为与急性心肌梗死的鉴别的手段。,心电图检查,19,20,其他检查,胸部X线表现:多有异常表现，但缺乏特异性 动脉血气分析:低氧血症和低碳酸血症,肺泡-动脉血氧分压差（PA-aDO2）增加,30mmHg 血浆D二聚体:敏感性达92100，特异性较低，仅为4043左右。有较大的排除诊断价值，若其含量低于500 gL，可基本除外急性PTE。 超声心动图:很少检出肺动脉内的血栓,21,螺旋CT肺动脉造影：可清晰地检出段及段以上动脉腔内栓子，表现为动脉腔内充盈缺损或截断征。 放射性核素肺通气/灌注扫描 ：呈肺段分布的灌注缺损区，肺通气显像大致正常。对无肺通气扫描的医院，可用肺CT来代替通气扫描 肺动脉造影: 阳性表现为动脉腔内充盈缺损、截断征、肺动脉分支缺支或粗细不均,肺栓塞的确诊性检查,22,PE症状体征无特异性,23,初步临床诊断的主要依据,危险因素 临床表现,24,25,26,诊断策略,在充分考虑临床概率的基础上决定下一步检查措施,27,Wills评分6,2，2-6,评分6,D-dimer,不治疗,CTPA,阳性,发现PE,未见PE,治疗,疑诊PE无休克患者诊断流程，ESC指南2008,阴性,28,即刻CTPA是否允许,否,是,超声心动图,PE的直接或间接征象,CTPA,阳性,未见PE,证实PE,寻找其他原因,考虑溶栓或取拴,寻找其他原因,无,有,低血压或休克病人疑诊PE的诊断流程（ESC指南2008）,29,有明显危险因素者:经验性治疗,我院患者：刘，男， 40岁,下腹部手术8天后下地活动时，突然胸闷、胸痛、心慌、大汗淋漓、血压80/50 mmHg，血气分析示PO2 :65mmHg、PCO2: 30mmHg,心电图示完全性RBBB，床旁超声心动示右心室大，对比患者术前心电图正常，高度怀疑肺栓塞 ，此时病情危重不能行SCTPA，遂根据病史、心电图、血气分析、超声心动初诊为PE，立刻给予溶栓治疗，6小时后，病情好转稳定，第二天行SCTPA，证实为肺栓塞。,30,31,继续抗凝治疗后,32,D-dimer阴性是否真的可排除PE?,.,33,D-dimer结合临床概率评估排除VTE,34,但是，不要忘记D-dimer阴性VTE,1722例临床疑诊PE,分析所有D-dimer 正常者3个月VTE发生率， 1722例疑诊PE患者有563例D-dimer 正常，3个月随访中有13例（2.3%）发生VTE , 在临床评分4的477例中 VTE证实5例（1.1% ）。在临床评分大于4的86例患者中，有8例（9.3%）被证实有 VTE 。 提示首先应仔细检查和临床评价是极其重要的，然后才是考虑D-dimer的结果，以防临床医生被D-dimer的正常结果所误导。如临床评价患者有PE可能性，应进一步检查，而不管D-dimer 结果如何。 .,Gibson, N. Chest. 2008，134: 789-793,35,疑诊PE或VTE时，应同时进行CTPA和CTV,.,36,DVT与 PE的关系,110 临床疑诊VTE患者，CTPA+下肢静脉造影 44例 即有DVT临床表现又有 超声或静脉造影阳性发现，但是无 PE临床表现 (Group 1). 66 例既有PE临床表现又有CTPA证实 (Group 2). Group 1 中27 (61%)同时有 PE, Group 2 中55 (83%) 例同时有 DVT.,GHAYE, British Journal of Radiology 82 (2009),198-203,37,但是，在进行CTV时，有必要包括盆腔静脉扫描吗?,.,38,39,Presence of PE and DVT at CT Venography and CT Pulmonary Angiography,Sanjeeva P. Radiology 2008;246:605-611.),在CTV中有效放射剂量在盆腔是5.2mSv，下肢只有0.6mSv。结论：单独盆腔VTE低，CTV不必 包括盆腔,40,David J. Brenner, N Engl J Med 2007;357:2277-84.,41,CTPA和肺核素扫描对诊断PE哪项更敏感?,.,42,CTPA和肺核素扫描谁更敏感,多中心随机单盲临床研究，1417例临床疑诊PE（Wells评分4.5或D-dimer阳性)随机分入CTPA组701例，核素扫描组716例。,CTPA组701例发现PE133例（19.2%)，排除561例 核素扫描组716例发现PE 101例（14.2%) ,排除611例,在被CTPA排除的561例中2例（0.4%) 随访发现DVT， 被核素扫描排除的611例中6例（1%)发现DVT，,结论：CTPA与核素扫描相当,Anderson DR， JAMA. 2007;298(23):2743-2753.,43,CTPA能代替肺血