胃肠内营养PPT课件.ppt

第十一章 肠内营养,1,第一节 概 述,2,就广义而言，肠内营养(enteral nutrition，EN)系指经口或喂养管提供营养物质至胃肠内的方法；狭义的肠内营养则专指经管饲方式将营养物质送至胃肠内；作为经口的旁路，经管饲提供营养物质的方法起始于古埃及时代，其时，所供营养物质和管饲方法都非常粗简。管饲的发展主要见于18世纪末。至19世纪，利用鼻胃管喂养已得到广泛应用。最早的商用肠内营养制剂是Nutramigen，1942年推入市场，用于治疗儿童肠道疾病。对于化学配方的知识和应用主要得益于20世纪5060年代航天事业的发展，为宇航员专用的配方中化学成分明确，无需消化即能被肠道吸收且无残渣，称为要素膳食。,3,随着近年来对胃肠道结构和功能的研究的愈益深入，正逐步认识到胃肠道在免疫防御中的重要地位，故目前已不再将胃肠道看作单纯的消化吸收器官，而是将其视作免疫器官之一。正因如此，较之胃肠外营养(patenteral nutrition，PN)支持，肠内营养支持的优越性除体现在营养素的吸收、利用更符合生理过程；给药方便、费用低廉外，更显示出其有助于维持肠粘膜结构和屏障功能完整性的优点。故在决定提供病人营养治疗方式时，首选肠内营养已成为众多临床医师的共识。,4,一、适应证和禁忌证 凡不能经口摄入足量食物，但能通过喂养管将注入消化道的营养素消化和吸收的病人均具备肠内营养治疗的指征，这一较宽的指征包括了多种临床病症。 (一)适应证 1吞咽和咀嚼困难 吞咽和咀嚼困难常使病人不能正常经口饮食，甚至因进食而增加病痛或影响创口愈合。如口腔和咽喉部手术、颞颌关节病变和下颌骨骨折病人。 2意识障碍或昏迷 脑外伤、脑血管病变等所致的昏迷或意识障碍；手术、创伤、精神病或老年性痴呆无进食能力时。,5,3消化道瘘 食管瘘、胃瘘、胰瘘、胆瘘和肠瘘等消化道瘘病人，每日可经瘘丢失大量消化液、电解质和蛋白质等成分，经瘘排出的消化液可腐蚀瘘周组织，使瘘经久不愈且并发营养不良。其死亡率高达4070%，这种瘘由于丢失大量消化液，多时达3000余ml，使蛋白质极度消耗，所以愈合缓慢或不能愈合，病人易发生电解质不平衡，腹腔内感染和严重的营养不良。 要素饮食的低渣性质和高营养效价对治疗有特殊的功效。病人用要素饮食后肠蠕动减缓，分泌液减少，胃肠道损伤部位得以休息，出现正氮平衡。,6,4短肠综合征 多数短肠综合征病人术后经肠外营养支持36个月，待病情稳定后，可逐步向肠内营养过渡。 5炎性肠道疾病 包括Crohn病和溃疡性结肠炎等，此类病人的病变肠段粘膜可因充血、水肿，甚至粘膜溃疡面的出血、渗出等而导致吸收不良和大量蛋白质等丢失。短肽或氨基酸型的肠内营养制剂因其不需消化即能吸收，且排除了异性蛋白质所致的变态反应而较适合此类病人。,7,6急性胰腺炎 急性胰腺炎病人因禁食、应激和手术等因素导致严重分解代谢而出现体重下降、营养不良和严重感染等，此类病人在血、尿淀粉酶水平恢复正常后即可给予已经预消化的肠内营养制剂。 7高分解代谢状态 严重感染、手术、创伤及大面积灼伤后，机体分解代谢增强，负氮平衡明显，同时病人食欲减退、摄食困难，需给予积极的营养支持，使用要素膳食，可迅速补充营养，恢复正氮平衡，减少严染，提高植皮成活率，降低死亡率。,8,8慢性消耗性疾病 结核、肿瘤和其它慢性疾病患者常因食欲不振和慢性消耗致蛋白质热量营养不良，有效的肠内营养治疗可改善其免疫功能和提高病人对手术及其它治疗的耐受力。 9纠正和预防手术前后营养不良 胃肠道疾病，尤其大肠病变病人术前需禁食作肠道准备，合适的肠内营养既能提供营养物质又能达到肠道准备的目的。术后早期肠内营养支持可预防和纠正可能出现或已经存在的营养不良。,9,(二)禁忌证 1三个月以内的婴儿：不能耐受任何高渗性养料，即使喂稀释的食物也会引起电解质紊乱（要素膳内高渗性液体） 2小肠广泛切除，剩余肠道太短，不能吸收。 3胃切除术后，病人常不能耐受高碳水化合物膳食。 4严重吸收不良，极度虚弱的病人，不宜使用，在开始口服前须经静脉营养治疗一阶段后，以恢复肠内的酶类，改善细胞代谢。 5肠梗阻的病人，不宜在急性期给予要素膳。 6糖尿病病人、用大剂量类固醇的病人和其它碳水化物代谢障碍的病人，不能耐受肠内营养的高糖类成份。,10,第二节 肠内营养制剂,11,肠内营养制剂不同于通常的经口摄入食品，前者更被强调易消化吸收或不需消化即能吸收。肠内营养制剂发展至今，品种繁多，名称交错重叠，难以区分。1989年，美国食品药物管理局(FDA)使用“医疗食品”(medical foods，MF)这一命名来定义肠内营养产品。所谓“医疗食品”系指具有特殊饮食目的或为保持健康的食品，需在医疗监护下使用而区别于其它食品。一个MF产品必须至少满足以下标准：是一种口服或管饲产品。产品必须标明用于健康状况紊乱、疾病等状态。必须标明在医疗监护下应用。,12,根据营养剂的组成、原料来源、用途等可将胃肠内营养剂分成4类。 1天然食品营养剂 以天然食物如牛奶、豆浆、鸡蛋、瘦肉类、鱼类、水果、蔬菜等为原料，经粉碎匀浆制成的营养液。因此也称“匀浆膳”。此种营养剂具备了“自然食物”的优点，成本低，较经济。但制备的食物种类有限，营养素含量难以精确计算，不能完全保证病人所需的全部营养素。天然食品营养剂多用于胃肠道消化吸收功能较好的患者。,13,2聚合营养剂 也称“聚合配方”、“多聚性处方”，指以完整性蛋白质、甘油三酯、碳水化物、矿物质和维生素为原料制成的营养剂。此种营养剂中蛋白质一般占总能量的12%18%，脂肪占30%40%，碳水化物占40%60%。 在标准配方中，非蛋白质能量与氮的比例约为150kcal:1g； 高蛋白质聚合营养剂中，约为95kcal:1g。,14,配方中所含的蛋白质系从大豆蛋白、酪蛋白、乳清蛋白或卵蛋白等分离而来；糖类通常是以淀粉及其水解物形式存在的葡萄糖多聚体；脂肪来源于植物油，如谷物油、红花油、葵花油等。此外尚含有多种维生素和必需的微量元素，当每日摄入量达15002000kcal时，其中所含的微量营养素足以达到每日推荐量。配方中通常不含乳糖。,15,该类粉剂调配成液体时，按其中能量和氮量的高低，分为标准能量、高能量和高氮配方。 标准配方的能量密度为1kcalml，非蛋白质能量与氮的比例约为150kcal:1g，适用于多数病人。 高能量配方以较少容量提供较多的能量，能量密度为1.5kcal2.0 kcal ml，适用于限制液体入量的病人。 高氮配方中的热、氮比约为95kcal：1g，适用于需补充大量蛋白质的病人。,16,聚合物配方中的矿物质，如钠、钾含量在各配方中略有不同。此外，有些配方中有膳食纤维，纤维含量自6g1000kcal14g1000kcal不等。配方中的这些差异为临床应用提供了选择余地。大分子聚合物配方可经口摄入或经喂养管注入，适合于有完整胃或胃肠功能正常或接近正常者。,17,3要素营养剂 也称要素膳，是由营养素单体组成的营养剂。其氮源为各个氨基酸混合物或来自酪蛋白、乳清蛋白、大豆分离蛋白等蛋白质的水解产物，这种水解物含有较多的二肽和三肽，不仅可降低溶液的渗透压，而且净吸收率比氨基酸还要快。碳水化物为葡萄糖、蔗糖、葡萄糖低聚糖或糊精。脂肪通常采用含亚油酸较高的植物油如红花油、葵花籽油、玉米油等或中链甘油三酯（MCT）或长链甘油三酯（LCT）。,18,要素膳中的糖类约占总能量的80，脂肪仅占15，蛋白质占能1220；能量密度为11.5kcalm1。这类配方含有足够的矿物质、微量元素和维生素，但不含乳糖和膳食纤维，每日供给2000kcal时即可达到RDA推荐的各种营养素的需要量。但对有额外丢失或需要量增加的病人而言，尚显不足。此种营养剂很少要消化，极易吸收，故多用于消化能力丧失的病人。,19,要素营养剂的种类较多，按其用途可分为用于营养支持的全营养型要素营养剂和治疗用的特种要素营养剂，前者主要以人体营养素需要量或推荐的供给量为依据配制，如美国VivonexSTD要素及VivonexHN，日本的ED-AC要素等；后者是针对不同疾病代谢特点或缺陷配制的。常见的有：,20,（1）肝病用要素营养剂，如美国的Heptic-Aid氨基酸要素制剂，是根据急慢性肝损伤时产生肝原性脑病的假神经递质学说为依据，以维持适当的营养、增进肝功能的恢复及防止肝性脑病的发生或减轻其症状为目的研制的。其组成特点是支链氨基酸含量高，芳香族氨基酸含量低，其作用可纠正异常氨基酸谱，减轻肝性脑病症状，并可补充蛋白质。,21,Hepatic-Aid要素营养剂氨基酸组成（g/1000kcal）,22,（2）肾病用要素营养剂，如Amin-Aid肾病要素营养剂，其特点为低蛋白（4.5%），高碳水化物（84.6%）。其中蛋白质由8种必需氨基酸和组氨酸所组成（表24-2），其目的在于重新利用体内分解的尿素，合成非必需氨基酸，达到减轻氮质血症的同时又可以合成蛋白质，改善低蛋白血症。,23,（3）先天性氨基酸代谢缺陷要素营养剂，如治疗糖尿症MSUD-Aid要素营养剂，其特点是含有除支链氨基酸以外的必需氨基酸和非必需氨基酸；治疗苯丙酮尿症的Lofenalac要素营养剂和治疗组氨基酸血症用的Fomula HF要素营养剂（表24-3），其氮源分别采用缺乏苯丙氨酸和组氨酸的混合氨基酸所组成。应用这些要素膳不仅可以减轻患者体内潜在的氨基酸代谢紊乱，同时可达到补充蛋白质的作用。,24,肾病用要素膳（Amin-Aid）氨基酸组成（g/1000kcal）,25,先天性氨基酸代谢缺陷用要素营养剂的组成（%）,26,4组件营养剂 指每件营养素以单独形式存在，可以混合或以各自形式给予，也可以用于增强特殊配方中或常规肠内营养剂中某一营养成分。蛋白质组件为粉末剂，用前加水混合。碳水化物为葡聚糖形式，脂肪含长链多不饱和脂肪酸或中链脂肪酸。此种形式的营养剂使用灵活，可按需用任意调整，但使用时，应考虑物质的相容性，以避免结块、产生沉淀等增加注入饲管的困难及影响吸收等。,27,第三节 肠内营养的投与方法,28,一、营养液的投入途径 肠内营养液的投与途径包括经口和管饲两种。多数病人因经口摄食受限或不足而采用管饲。管饲可因喂养管的入口处和导管尖端所处位置的不同而适用于不同病人。,29,(一)经鼻胃管和胃造瘘 用作鼻胃管或胃造瘘的材料系硅酮或多聚氨基甲酸乙酯，质地较柔软，鼻胃管长约80110cm，有些鼻胃管壁内含有不透X线的标志物，为使喂养管易于进入消化道，有些管端含钨或硅酮，还有些附有导引金属丝。鼻胃管通常用于需短期肠内营养、胃肠功能良好的病人。 胃造瘘可在术时或经内镜实施。由于胃造瘘：管腔直径大，不易阻塞，喂养时快捷、简便；固定于胃壁，不易移位，减少了鼻胃管喂养时发生误吸的可能；感官上更能接受。适用于需较长时期肠内营养、胃肠功能良好的病人。,30,(二)经鼻肠管和空肠造瘘 鼻肠管长约150170cm，内径35mm不等。分单腔和双腔两种。单腔鼻肠管为临床常用，双腔鼻肠管较少应用。双腔鼻肠管中的一个管腔的开口用作胃肠减压；另一管腔开口于鼻肠管的尖端，作营养治疗用。鼻肠管适用于需长期肠内营养治疗且胃功能不良或消化道手术后需胃肠减压者。置管后，可通过回抽胃肠分泌液或腹部X线摄片的方式确认导管尖端所在位置。,31,当利用鼻肠管作长期肠内营养治疗时，部分病人不能接受喂养管对鼻咽部的刺激，故可通过外科手术作空肠造瘘，包括细针穿刺空肠造瘘。该方法适合于因某些疾病需施行腹部手术的病人。近年来，经皮内镜下胃造瘘(PEG)及空肠造瘘(PEJ)，因其简易、安全，能在门诊病人中实施而得以被医师和病人接受。使需要长期肠内营养并能活动的病人可自PEG或PEJ获益。在已作胃切除和误吸危险性较大的病人中，宜采用空肠造瘘喂养，但该途径可因管腔细小而易致阻塞，喂养时应注意保持通畅。,32,二、营养液的输注方式 (一)分次给予 分次给予适用于喂养管尖端位于胃内及胃功能良好者，其优点是较接近1日3餐的饮食习惯和生理状态。当营养液进入胃内时，胃运动暂停，并分泌胃液直至胃内容物成为等渗，再通过胃和幽门括约肌的调节，缓慢进人十二指肠消化，继而吸收，不易发生“倾倒”或腹泻；此法易实施，病人更自由。分次给予又包括分次推注和分次(间隙)滴注，每次给予的量约为100300ml。分次推注时，每次入量在1020min完成；滴注方式时，每次入量在23h完成，每次间隔约2 3h；具体视病人耐受程度而定。,33,(二)连续输注 连续输注适用于导管尖端位于十二指肠或空肠内的病人。当营养液直接进入小肠时，小肠稀释渗透负荷的能力有限，而小分子的肠内营养液多为高渗，为避免因容量和渗透作用所致的急性肠扩张、“倾倒”和腹泻，最好应用输液泵控制滴速，初速20mlh，视适应程度逐渐递增，维持滴速约为100mlh。,34,三、营养液的浓度和温度 调配好的标准肠内营养制剂的能量密度为1