脊髓节段性理论的应用医学PPT课件.ppt

疼痛神经定位理论的应用 颈胸腰椎病的新视点,.,颈胸腰椎病：常见&复杂,A,B,C,D,.,颈胸腰椎病：疼痛的集大成者,皮肤痛 颈椎和胸椎的皮肤痛常见 腰椎的皮肤痛相对少见 臀上皮神经痛的诊断,.,颈胸腰椎病：疼痛的集大成者,肌肉痛 肌肉痛是颈椎病局部痛的常见形式，但不是腰椎病局部痛的常见形式 肌肉痛是颈椎牵涉痛的常见原因 胸椎和腰椎的局部肌肉痛可能是颈椎问题的表现,C34,C68,.,颈胸腰椎病：疼痛的集大成者,骨骼痛 骨骼痛是腰痛的主要原因 关节突关节疼痛也是颈椎和胸椎疼痛的重要原因 骨骼痛可表现为局部痛也可以表现为牵涉痛 骨骼痛不能用疼痛性质来确定,慢性腰痛的主要根源： 椎间盘源性腰痛40%+骶髂关节痛20%+关节突关节痛10%15%,.,颈胸腰椎病：疼痛的集大成者,内脏痛 C1后颅窝疼痛 胸椎是引起内脏痛的大户 腰骶椎也参与内脏痛 脊柱相关疾病是一个排除性诊断,心包/胸膜：C35 心脏/支气管：T15 胃/肝胆/胰：T69 小肠：T911 结肠：T1112 肾：T11L2 输尿管：L12 直肠/膀胱/子宫：L13S24,.,颈胸腰椎病：疼痛的集大成者,交感N过度活动 交感型颈椎病 温度感受障碍,.,颈胸腰椎病：疼痛的集大成者,放射痛&牵涉痛 在脊柱病中，放射痛和牵涉痛的鉴别诊断很困难 肌肉、关节突关节的牵涉痛是颈椎病疼痛的重要原因 椎间盘、骶髂关节、关节突关节的牵涉痛是慢性腰痛的主要根源,罹患源自Trp的肌筋膜疼痛的病人，通常可达到神经根病诊断标准，但不符合手术指征或者是手术不成功的基本原因 肌痛,MPS是腰痛一个有吸引力的解释，但缺乏可靠性和有效性 _Michael A. Adams等 腰痛的生物力学,.,颈胸腰椎病：疼痛的集大成者,局部痛&终末伤害感受器兴奋 这只是脊柱疼痛的一部分 虽然寻找终末伤害感受器兴奋的部位很有意义，但有些终末伤害感受器的疼痛不能进行局部处理,组织学检查发现CT扫描发现的Schmorl结节实际上是骨坏死区，骨坏死区表面的软骨终板通常完整。 彭宝淦，中国脊柱脊髓杂志 2003 13（3）：137140,.,颈胸腰椎病：疼痛的集大成者,神经根/干的放射痛 放射痛与神经根的粘连 神经干痛与骨纤维管综合症,胸廓出口综合症 肩胛上N卡压综合症 肘管综合征 桡管综合症 腕管综合征 尺管综合症,上肢,下肢,梨状肌综合征 腓N卡压综合症 踝管综合征,.,颈胸腰椎病：疼痛的集大成者,中枢痛&慢性疼痛 2000年WHO正式提出“慢性疼痛也是一种病” 慢性疼痛的致痛机制包含了外周的、脊髓节段的、脊上中枢的因素，往往是一种多因素交织的混合性疼痛,.,颈胸腰椎病的诊断,以病理诊断为基础，综合考虑病因和功能等方面的因素 用神经定位来执简役繁,.,颈胸腰椎病的诊断,2005AAPM指南关于颈胸腰椎病特殊诊断方法的结论 ： 关节突关节封闭对腰椎关节突关节痛和颈椎关节突关节痛诊断性较高,而对胸椎关节突关节痛的诊断性属中等。 关于椎间盘造影检查有效性和证据可信度:腰椎较高,而颈椎和胸椎则受限。指南中提到,对已进行充分的保守治疗,且经核磁共振等检查仍无法获得足够的诊断信息,应进行椎间盘造影检查,通常该项检查用于严重病例或检查结果不明确以及不始终如一,或为决定异常情况。 当影像诊断呈阴性结果或无法获得决定性诊断结果时,术前检查亦可采用椎间孔硬膜外注射或选择性神经根封闭,其有效性的证据可信度属中等。 当诊断骶髂关节痛时,用骶髂关节注射的证据可信度属中等。,.,颈胸腰椎病的治疗：总论,遗传 创伤/肿瘤/感染 免疫性疾病 血管病 力学因素和退行性变 Trp 促进疼痛的内科疾病 其他,手术 减肥 运动疗法 非甾体类抗风湿药,抗惊厥药 阻滞/破坏伤害感受器 阿片类药物 神经妥乐平 抗抑郁/焦虑药物 TENS/热/冷疗/推拿 针灸 椎旁阻滞/棘突阻滞 运动,.,颈胸腰椎病的治疗：病因治疗,遗传/创伤/肿瘤/感染/免疫性疾病/吸烟 血管病 力学因素和退行性变 Trp 促进疼痛的内科疾病,腰部问题预防的建议： 保持脊柱柔软 使您的腰肌强壮并能抵抗疲劳 避免长时间的后伸和完全屈曲 侧卧睡眠而不是仰卧睡眠 避免快速和不当的弯曲运动，尤其在早晨 抬举时要慢，保持脊柱平衡，肌肉放松，重物靠近身体 劳动或运动时慢慢增加腰肌的力量 腰痛的生物力学,贫血、低血清铁蛋白症、甲状腺功能低下、维生素B1缺乏、叶酸缺乏/维生素B12缺乏等,.,颈胸腰椎病的治疗：刺激灶,手术：（AAPM2005）经皮剥离硬膜外粘连的证据可靠性很高;而在内窥镜下剥离脊髓粘连的证据说明,短期缓和较好,长期缓和呈中等。 内固定的稳定作用 减肥：中度的证据表明,体重对外来腰痛和残疾的预测价值很小，但腹型肥胖是血管病的独立危险因素 运动疗法：荷兰指南肯定了McKenzie 治疗的价值 训练腹压维持肌群是提高腰椎稳定性可行的方法 颈椎的锻炼 非甾体类抗风湿药,.,颈胸腰椎病的治疗：电活性,抗惊厥药：加巴喷丁 阻滞/破坏伤害感受器 阿片类药物 神经妥乐平,.关于局麻药和类固醇在腰椎关节突关节内注射，证据表明,短期改善受限制;至于颈椎关节突关节注射属无效。 骶髂关节内注射的证据显示,短期减轻属中等度,而长期缓和受限 椎间盘内电热疗法短期缓和来自椎间盘的慢性腰痛较好,长期缓和属中等度。 骶骨硬膜外类固醇注射:对短期减轻慢性腰痛和慢性神经根痛很好,对长期缓解属中等度, 经椎间孔硬膜外类固醇注射短期改善腰椎神经根痛症状较明显,而长期改善则呈中度。对颈椎神经根痛的改善属中等, 椎弓间硬膜外类固醇注射对缓和腰椎神经根压迫症状很有效, 而对颈椎神经根压迫症状呈中等可信。 植入型髓腔内注入系统的证据呈中度或高度。,AAPM26界年会：Tive等研究证实，抗神经生长因子抗体tanezumab可有效缓解3种慢性疼痛，且安全性良好。,AAPM2005,.,颈胸腰椎病的治疗：电活性,抗抑郁/焦虑药物：阿米替林/度洛西汀/阿普唑仑 TENS/热/冷疗：对皮肤痛可能有特殊意义 推拿：在急性腰痛中建议不一，在慢性腰痛中被认为是有效的 针灸：没有明确的证据表明针灸在治疗急性或慢性腰痛中是有效的 椎旁阻滞/棘突阻滞 运动：美国/丹麦/德国/荷兰的物理治疗指南都肯定了运动疗法对颈腰椎病的意义,切断内侧支神经可以从中等到强度地缓解慢性腰痛和慢性颈痛 腰椎和颈椎内侧封闭的证据可信度为中等。,AAPM2005,AAPM26界年会：Skljarevski研究证实，度洛西汀（60 mg/d）可有效缓解慢性腰痛，且患者耐受良好。,.,颈胸腰椎病的治疗：术后疼痛,AAPM指南关于颈胸腰椎病术后疼痛的结论 ： 骶骨硬膜外类固醇注射对腰椎椎弓切除术后综合征的疼痛管理受限。 椎弓间硬膜外类固醇注射对腰椎椎弓切除术后综合征的疼痛管理有限 经椎间孔硬膜外类固醇注射对改善腰椎椎弓切除后综合征和椎管狭窄的症状有限。 腰部手术失败后综合征的脊髓刺激法的证据显示,短期缓和较好,而长期缓和呈中度。,AAPM26界年会：Kapural等通过回顾性研究证实，慢性胰腺炎而导致的严重内脏痛，脊髓电刺激的长期疗效较好,.,用神经定位来指导治疗！,伤害感受器兴奋,神经根/干,脊髓节段,脊上中枢,局部疼痛超过3M后的组合机制,放射痛和牵涉痛的复合机制,否,否,否,局部阻滞NSAID,神经根/干/硬膜外阻滞/手术,棘突/棘旁阻滞脊髓电刺激,阿片类/抗抑郁/抗焦虑药,是,是,是,是,.,颈胸腰椎病：各具特征,颈椎病 症状学：肌肉痛和皮肤痛多见，常伴明显的交感神经过度活动 发生器：肌肉、关节突关节、神经根、脊髓节段 治疗：Trp处理、硬膜外阻滞、关节突关节阻滞、棘突/棘旁阻滞,局麻药和类固醇在颈椎关节突关节注射属无效 椎弓间硬膜外/经椎间孔硬膜外类固醇注射对颈椎神经根痛的改善属中等 颈椎内侧封闭的证据可信度为中等,关节突关节神经封闭的准确度对颈椎关节突关节痛诊断性较高 颈椎椎间盘造影检查的有效性和证据可信度受限,.,颈胸腰椎病：各具特征,胸椎病 症状学：常为皮肤痛、骨骼痛、内脏痛 发生器：关节突关节、神经根/干、脊髓节段 治疗：硬膜外、棘突/棘旁阻滞、关节突关节阻滞,关节突关节封闭的准确度对胸椎关节突关节痛的诊断性属中等 椎间盘造影检查有效性和证据可信度在胸椎则受限。,.,颈胸腰椎病：各具特征,腰椎病 症状学：以肌肉痛（但肌肉往往不是疼痛发生器）和骨骼痛为主，很少有皮肤痛 发生器：椎间盘、关节突关节、骶髂关节、神经根、脊髓节段 治疗：关节突关节阻滞、骶髂关节阻滞、硬膜外阻滞、NSAID、棘突/棘旁阻滞,关节突关节神经封闭的准确度对腰椎关节突关节痛诊断性较高 腰椎椎间盘造影检查有效性和证据可信度较高 当诊断骶髂关节痛时,用骶髂关节注射的证据可信度属中等,腰椎关节突关节内注射短期改善受限制 腰椎内侧封闭的证据可信度为中等 骶骨硬膜外注射对短期减轻慢性腰痛和慢性神经根痛很好,对长期缓解属中等度, 椎弓间硬膜外/椎间孔硬膜外注射短期改善腰