外科感染病人的护理.ppt

1,外科感染病人的护理 Nursing care of patients with surgical infection,2,1. 概述：外科感染的定义、特点、处理原则 2.常见软组织感染（疖、痈、急性蜂窝织炎、 急性淋巴管炎和淋巴结炎） 3.手部感染 脓性指头炎、甲沟炎 其他(自学),主要教学内容 Major contents,3,4.全身性感染 systemic infection 5.特异性感染 specific infection *破伤风 气性坏疽,主要教学内容 Major contents,4,学习目标（goal）,在临床上将遇到各种外科感染病人，应能正确识别与处理。,5,第一节 概述 overview,6,一、外科感染 surgical infection,需外科手术治疗的感染 包括创伤、烧伤、手术后等并发的感染,7,二、分类 classification,(一)病因分类（Etiological classification） 非特异性感染（nonspecific infection） 特异性感染（specific infection）,8,1.非特异性感染 (nonspecific infection) 特点： (1)致病菌: 化脓菌 (2)有共同的化脓性炎症的特点：红、肿、热、痛和功能障碍。占外科感染的大多数。,9,破伤风、结核、气性坏疽等 致病菌：破伤风杆菌、结核杆菌、产气夹膜杆菌 独特的病理变化过程,2.特异性感染 (specific infection）,10,（二）病程分类（Progress classification）,急 性：3周以内,亚急性：3周2月,慢 性：2月以上,按感染病程分,3周急性2月慢,11,三、结局,1.炎症消退和局限 人体抵抗力细菌毒力 2.炎症慢性感染 人体抵抗力= 细菌毒力 3.转为扩散 人体抵抗力 细菌毒力,12,1.局部症状:,2.全身症状:,轻者：发热、心跳、呼吸 、头痛、精神差、食欲 重者：感染性休克、器官衰竭、脓毒血症,红、肿、热、痛、功能障碍,四、临床表现 clinical manifestation,3.特异性表现:,如破伤风会有特异性表现,13,1.实验室检查：,血常规：白细胞计数、核左移；,B超、CT检查：诊断积液、深部脓肿等,2.影像学检查：,细菌培养及药敏试验:指导正确选用抗生素,五、辅助检查 auxiliary examination,14,局部治疗 制动、休息 外用消炎药 物理疗法 手术治疗,全身治疗 支持性治疗 抗菌素 对症,六、处理原则 principle of management,15,1.患肢制动、休息 抬高患肢,(一)局部处理,16,2.药物外敷 局部炎症红肿：鱼石脂软膏、金黄散外敷 创面脓液者：过氧化氢、优锁液清洗创面 局部肿胀者：50%硫酸镁溶液湿热敷,湿敷,17,3.物理疗法 physical therapy 红外线 频谱仪 超短波理疗 作用:改善血液循环,促进炎症吸收,18,4.脓肿形成:切开引流 abscess- Incision & drainage,19,如何判断有脓肿形成？,20,浅表脓肿:局部有波动感,深部脓肿:深压痛,B超/穿刺抽出 脓液,21,脓肿切开引流后放置引流物: 碘纺纱条 生理盐水纱条 凡士林纱条 皮片引流（少）,22,男，58岁，肛门周围脓肿形成。行脓肿切开引流术，放置引流：砂条、胶片引流、引流管 术后每天换药，都有较多脓液,23,脓肿切开引流术后的护理： 每日更换敷料，NS彻底清除坏死组织和脓液； -逐渐拔出引流条 -切忌拔除过早,否则一旦伤口愈合，而脓腔仍存在,可造成 第二次脓肿形成,24,换药时：伤口彻底清洗后，需重新放置新的引流条,25,1.抗菌药物：在细菌培养及药敏试验 基础上选择抗菌药更佳。 2.支持疗法：加强营养;维持体液平衡; 纠正贫血、低蛋白血症 3.对症：降温、止痛,(二)全身治疗,26,Q1,1.外科感染中，属特异性感染的是 2.急性感染的病程一般在,27,第二节 浅部软组织急性化脓性感染,28,几种常见的软组织急性化脓性感染,疖 furuncle 痈 carbuncle 蜂窝织炎 cellulitis 淋巴管炎/结炎/丹毒 angioleucitis/erysipelas,29,常见的软组织急性化脓性感染的 共同点,病因：不同化脓菌所引起 症状： 局部：红、肿、热、痛- 特点与严重程度不同 全身症状大多数有，个别感染（单疖）无 处理： 局部：局限炎症、促进吸收，脓肿切开引流 全身：抗感染、营养支持、对症,30,一、疖 (furuncle),单个毛囊及其所属皮脂腺的急性化脓性感染。 好发于头、面、颈项、背部 致病菌：金黄色葡萄球菌 Aureus Staphylococcus,31,临床表现 (clinical manifestation),局部：红、肿、热、痛、功能障碍,32,Furuncle,33,疖病：多处发生疖肿，见于DM患者与小儿,34,手部疖病,腰及臀部多个散在疖肿，中央有白色脓头,35,处理原则 （principle of management),1.早期：2.5%碘酊消毒，外敷10%鱼石脂软膏/金黄散,金黄散,36,2.后期:出现脓头者,顶部涂石炭酸,处理原则 (principle of management),37,脓栓形成者：剔除脓栓，局部湿敷,38,3.疖病者，及时应用青霉素或复方新诺明等抗菌药。,39,注意：严禁挤压“危险三角区”内的疖，有可能 导致海绵状静脉窦炎。 危险三角：上唇周围和鼻部,40,位于“危 险三角区”的疖，感染可沿内眦静脉、眼静脉进入颅内海绵状静脉窦,引起颅内感染，故不能挤压。,41,二、痈 （carbuncle),多个相邻的毛囊、皮脂腺、汗腺的急性化脓性感染。 常发生在颈、背等部位。,42,(一) 病因、病理特点,致病菌：金黄色葡萄球菌 病理特点：感染从毛囊底部始，沿皮下组织蔓延、扩散，上传入毛囊群而形成具有多个“脓头”的痈。,43,（二）临床特点 Clinical manifestation,1.局部：红、肿、热、痛,较疖严重 2.全身症状明显 寒战、高热（可高达39)、食欲减退、乏力和全身不适等。严重者可合并脓毒症,44,1.局部： 皮肤硬肿，色暗红，界限不清，中央表面有多个脓头 区域淋巴结肿大 局部疼痛剧烈,45,46,中央组织坏死脱落-“蜂窝”样溃疡,47,（三）实验室检查 laboratory examination,1.血常规（blood route)：WBC,可高达（20-30）109, 中性粒细胞明显升高，比例占80%以上; 若WBC低于正常，提示？ 2.脓液细菌培养及药物敏感试验,48,（四）处理原则 principle of management,全身：应用抗生素，控制糖尿病 休息, 加强营养 局部： *早期阶段：75%酒精或0.5%络活碘湿敷 *局部有脓点、皮肤表面呈紫褐色、软化 中央组织破溃流脓：尽早切开引流,49,痈手术：广泛切开引流，清除坏死组织与脓液,（1）十字切口,（2）切口要大、深,（3）术后伤口内填塞纱布条,50,51,创面10cm10cm，大部分可自行愈合 若创面过大，可考虑植皮,52,唇痈: 不宜行切开引流术。 可采取局部湿敷或理疗等。,53,（五）护理,1. 保持局部清洁干燥 2.脓肿切开引流术后的护理： 每日更换敷料，彻底清除坏死组织和脓液； 每日换药时逐渐拔出引流条，直至脓腔完全消失后才能完全拔除引流条，切忌拔除过早。,54,（五）护理,3症状护理 高热: 予以物理/药物降温。 疼痛严重者，按医嘱给予镇痛剂。 4观察病情变化,55,三、皮下急性蜂窝织炎 (acute cellulitis),皮下、筋膜下、肌间隙或深部疏松结缔组织的急性弥漫性化脓性感染,56,致病菌：主要是溶血性链球菌，其次为金黄色葡萄球菌、厌氧菌。 病理特点：侵犯疏散结蒂组织，病变扩散迅速，不易局限，与正常组织无明显界限。,（一）病因与病理 Etiology & pathology,57,一般皮下蜂窝织炎 产气性皮下蜂窝织炎 颌下急性蜂窝织炎,(二) 临床表现 Clinical manifestation,58,1.一般皮下蜂窝织炎,*局部：红肿明显、剧痛、炎症边界不清 区域淋巴结常肿大、疼痛 *全身症状明显,59,Cellulitis foot,60,主要致病菌为厌氧菌,2.产气性皮下蜂窝织炎 Acute cellulitis,61,特点： -皮下捻发音 -破溃后脓液恶臭 -全身状况恶化较快,2.产气性皮下蜂窝织炎,进行性皮肤、皮下组织及深筋膜坏死,处理：及时切开清创，大量双氧水冲洗、湿敷,62,3.口底、颌下蜂窝织炎 -可引起喉头水肿和气管压迫，致呼吸困难,63,（三）处理原则 principle of management,1.全身 (1)应用抗生素：选用青霉素或苯唑西林，合并厌氧菌感染者加用甲硝唑。 原则: 广谱、足量、联合。 (2)加强营养支持,64,2.局部 (1)一般蜂窝织炎：早期用50%硫酸镁，金黄散、玉露散外敷,(2)脓肿形成： 尽早实施多处切开减压、 清除坏死组织 术后加强换药,65,厌氧菌感染： *充分清创、切开引流 *用3%过氧化氢液冲洗和湿敷伤口 *需隔离,66,(3)颌下蜂窝织炎 *积极治疗无效者，尽早切开减压，防止喉头水肿和气管压迫,67,护理-nursing,1. 控制感染,维持正常体温 (1)定时监测体温 (2)加强创面护理 2作好脓肿切开引流术后的护理 -保持引流通畅，定时换药； -厌氧菌感染：3%过氧化氢、0.2%甲硝唑冲洗，持续湿敷。 -后期创面可用理疗仪照射局部,68,护理-nursing,3. 疼痛管理 4. 防治窒息(suffocate)：观察有无呼吸费力、呼吸困难、发绀、窒息，一旦发现，及时做好气管切开的准备。,69,四、急性淋巴管炎和淋巴结炎 （acute lymphangitis，acute lymphadenitis ),70,（一）病因与病理 etiology & pathology,致病菌：乙型溶血性链球菌 金黄色葡萄球菌 致病菌（经破损处/局部感染） 淋巴管急性淋巴管炎 淋巴结急性淋巴结炎,71,1.急性淋巴管炎 -网状淋巴管炎（丹毒 -管状淋巴管炎 2.急性淋巴结炎,（二）临床表现 clinical manifestation,72,1.丹毒 (erysipelas),本病特点：皮肤红如丹涂，热如火灼，故名丹毒。好发于下肢和面部,73,74,* 鲜红色片状红疹 (急性期红疹中间可发生水疱) * 边界清 * 烧灼样剧痛 * 淋巴结肿大 * 下肢丹毒：橡皮水肿 * 全身症状明显,临床特点,75,2.管状淋巴管炎 -浅层急性淋巴管炎 -深层急性淋巴管炎 均可出现局部和全身症状,76,(1)浅表淋巴管炎:患处有红线(“红丝疔”),77,红丝疔,78,(2)深部淋巴管炎:患肢肿胀、疼痛,79,3.急性淋巴结炎 acute lymphadenitis,轻：区域淋巴结肿大 重：疼痛、触痛剧烈 明显的全身症状,80,(三)处理原则 principle of management,1.处理原发病灶 2.局部:休息、抬高患肢，药物外敷 50%硫酸镁湿热敷局部 3.全身应用有效抗生素 丹毒:全身症状消失后,仍继续使用-天以防止丹毒复发,81,4.脓肿形成：切开引流,82,第三节 手部急性化脓性感染,83,甲沟:指甲甲根与皮肤紧密相连,沿指甲两侧远端伸延而成甲沟 指头:手指末节,84,(一)甲沟炎（paronychia),微小刺伤（刺伤、指甲剪得过深等）引起,特点：一侧甲沟皮肤组织红、肿、痛 可有脓肿形成,85,双侧甲沟炎：半环形脓肿,86,（二）指头炎(felon),手指末节掌面皮下组织的急性化脓性感染。,87,特点: 指头肿胀,疼痛剧烈，多伴全身症状。 可引起指骨缺血性坏死。,（二）指头炎 (felon),88,处理原则 principle of management,(一)脓肿未形成前 1.甲沟炎：局部热敷，外敷鱼石脂软膏/泡酒精或温盐水 2.指头炎：同甲沟炎,避免下垂患指。,89,(二)脓肿形成后 脓肿切开引流术/减压术,90,1.甲沟炎有脓液积聚者:行切开引流术,（1）沿甲沟作纵行切口,（2）将甲根部皮瓣掀起,（3）凡士林纱条引流,91,甲沟炎(脓肿形成):及时切开引流术,92,甲沟炎-甲下脓肿者：拔甲术,上止血带、局麻,93,2.指头炎：指头搏动性跳痛，及时切开引流 对口引流：左右相对位置纵性切开，置入引流物,94,护理-nursing,1.缓解疼痛：抬高、制动 2.控制感染 -脓肿形成前: 热敷、理疗、抗感染 -脓肿切开引流术后护理：局部换药,95,96,甲沟炎 脓性指头炎 化脓性腱鞘炎-自学 手掌深部见习感染-自学,手部急性化脓性感染,97,第四节 全身性感染 (systemic infection),98,全身性感染： “毒血症” (toxemia) “菌血症” (bacteremia) “败血症” (septicemia) “脓血症” (pyemia),99,全身性感染： 脓毒症(sepsis) 菌血症(bacteremia),100,脓毒症(sepsis) 有全身性炎症反应表现，如体温、循环、呼吸等明显改变的外科感染,菌血症(bacteremia) 脓毒症的一种,培养检出致病菌者,101,（一）病因-etiology,1. 人体抵抗力下降 decrease of body resistance -年老、体弱、幼儿、营养不良 2.局部病灶处理不当 3.体内长期置管/侵入性操作 4.其他:长期使用激素、免疫抑制剂/抗癌药,102,常见的致病菌(pathogenic bacteria) ： 革兰阴性杆菌（最常见） 革兰阳性球菌 无芽孢厌氧菌 真菌(fungus),103,(二)临床表现 (clinical manifestation),1.寒战后高热（40-41）-chill & fever 2.头痛(headache)、 头晕(dizziness) 恶心(nausea)、呕吐(vomit) 腹胀(adonminal distention) 面色苍白(pale)或潮红 出冷汗(cold sweat),104,3.神志改变(change in consciousness) 淡漠(apathy)、 谵妄(delirium)、昏迷(coma) 4.脉搏细速、呼吸急促 5. 肝脾肿大,(二)临床表现 (clinical manifestation),105,（三）辅助检查 （auxiliary examination）,1.血常规:白细胞计数显著增高(20-30109/L) 2.血生化: 肝肾功能受损(?), 代谢紊乱(?) 3.尿常规: 蛋白尿，红细胞 4.血细菌培养 + 药物敏感试验,寒战高热时抽血做细菌或真菌培养，培养出致病菌是确诊菌血症的重要依据; 同时做药物敏感试验,106,（四）处理原则 (principle of treatment),1.及时妥善处理原发病灶 彻底清创、充分引流脓液 静脉导管所致全身性感染：及早拔管,107,2.早期大剂量、联合应用抗生素 3.支持疗法：休息、加强营养,（四）处理原则 (principle of treatment),108,（五）护理措施 (nursing intervention),1. 防治感染，维持正常体温 2. 营养支持 3. 并发症的观察与预防 感染性休克 水电解质酸碱失衡,109,第四节 特异性感染 specific infection,110,常见的外科特异性感染,-破伤风* tetanus -气性坏疽 gas gangrene -结核 tuberculosis,111,一、破伤风(tetanus),破伤风杆菌侵入人体伤口，生长繁殖、产生毒素，所引起一种急性特异性感染。,112,(一)病因与致病条件,三 大 条 件,113,1.致病菌：破伤风杆菌 （革兰染色厌氧芽孢杆菌）,114,2.开放性伤口：开放性骨折、烧伤、木刺、绣钉刺伤、注射吸毒等 （若伤口为厌氧环境：伤口窄小而深、缺血、坏死组织多、血块堵塞、引流不畅等，更易致病） 外伤后破伤风发生率1%-2%,115,*痉挛毒素:横纹肌紧张性 病理 收缩或阵发性痉挛 溶血毒素:损害局部组织、心肌,(二)病理生理 patho-physiology,116,特异性感染,破伤风（tetanus）,117,(三)临床表现 (clinical manifestation) -症状多,118,1.潜伏期(eclipse period)：7-8天 2.前驱期(发病前24小时) -prodromal period 头痛、头晕、乏力、咬肌酸胀、张口不便等-不典型，易误诊 3.发作期: 典型症状在此期 -period of onset,临床分期,119,3.发作期 (period of onset) 肌肉紧张性收缩,呈阵发性强烈痉挛(spasm) 发作顺序:咀嚼肌面部表情肌颈部背腹四肢肌群膈肌肋肌,120,典型症状,牙关紧闭（difficulty in opening mouth） 苦笑面容（risus sardonicus） 颈项强直（neck rigidity & hypsokinesis) 角弓反张（opisthotonos） 四肢痉挛:握拳、曲肘、曲膝 （ limb spasm:clench fist, bent elbow, bent knee）,121,成人破伤风:牙关紧闭、苦笑面容,122,幼儿破伤风：牙关紧闭、苦笑面容,123,牙关紧闭,苦笑面容,颈项强直,124,角弓反张/侧弓反张 (腰前凸、头后仰、足后屈、形如背弓) spasm of back & adominal muscle: opisthotonos,125,小儿破伤风:角弓反张 opisthotonos,126,四肢痉挛:握拳、曲肘、曲膝 limb spasm:clench fist, bent elbow, bent knee,127,抽搐的特点 每次发作持续数秒至数分 声光、震动、触摸、疼痛均能诱发 发作时面色发绀、呼吸急促、口吐白沫、全身肌肉抽搐、大汗淋漓。 病人神志始终清醒。,128,并发症 (complication),骨折 (fracture) -强烈肌痉挛 尿潴留 膀胱括约肌痉挛 (retention of urine) 水电解质、酸碱平衡失调大量出汗,129,窒息是破伤风病人死亡的最主要原因,130,诊断：受伤史+典型症状,131,典型症状,牙关紧闭（difficulty in opening mouth） 苦笑面容（risus sardonicus） 颈项强直（neck rigidity & hypsokinesis) 角弓反张（opisthotonos） 四肢痉挛:握拳、曲肘、曲膝 （ limb spasm:clench fist, bent elbow, bent knee）,132,1.消除毒素来源 eliminate the source of toxin 2.尽快中和游离毒素 neutralize the free toxin 3. 控制和解除肌肉痉挛control & relieve muscle spasm 4 . 防治并发症 prevent complications,（四）处理原则 (principle of treatment),133,1.消除毒素来源 （eliminate the source of toxin) 彻底清创，并用3%过氧化氢溶液彻底冲洗伤口（如伤口已愈合？）,(四)处理原则 (principle of treatment),134,2. 尽快中和游离毒素 (neutralize the free toxin) （1）应用破伤风抗毒素(TAT) Tetanus Antitoxin(TAT) （2）破伤风人体免疫球蛋白（TIG） human immunoglobulin,过敏试验,135,精制破伤风抗毒素,破伤风人体免疫球蛋白,136,3. 控制和解除肌肉痉挛 (control & relieve muscle spasm),（1）病情轻者：地西泮(安定）10-20mg肌注或静脉滴注；苯巴比妥钠（即鲁米娜）0.1-0.2g肌注。 （2）病情重者：冬眠I号合剂全量或半量静脉缓滴 （哌替定100mg、氯丙嗪50mg、异丙嗪50mg） 低血压者禁用 （3）痉挛发作频繁、药物不易控制者：2.5%硫喷妥钠缓慢静注,人工冬眠的理想状态: 维持病人浅睡,警惕喉头痉挛和呼吸抑制,137,4 . 防治并发症 （to prevent complications) （1）防治呼吸道并发症 保持呼吸道通畅，把握气管切开指征 （2）防治水电解质酸碱失衡 （3）防治感染 静脉应用抗生素（青霉素、甲硝唑）,138,（五）护理,139,护理评估-assessment,1.受伤史 2.肌痉挛、呼吸情况，并发症 3.心理状况,140,（1）有窒息的危险 与持续性喉痉挛、 气管堵塞、咳嗽反射减弱有关 risk for suffocate （2）有受伤的危险 与强烈肌痉挛有关 risk for injury （3）有体液不足的危险 与肌痉挛及 大量出汗有关 Insufficient body fluid （4）潜在并发症：肺不张、肺部感染、尿潴留、心力衰竭等 potential complication,护理诊断/问题(Nursing diagnosis),141,护理措施 nursing intervention,142,护理措施 nursing intervention,有窒息的危险： 与持续性喉痉挛、 气管堵塞、咳嗽反射减弱有关 risk for suffocate 重要的护理措施：保持呼吸道通畅,143,(1)急救准备: 物品、药品(?)-物 (2)松开病人衣领、裤带-衣 抽搐停止后头侧向一边-位,1.呼吸道护理：保持呼吸道通畅,(3)及时清除呼吸道分泌物-痰 协助排痰（翻身拍背、雾化吸入） 频繁抽搐、无力咳嗽者：予人工吸痰,(4)饮食：频繁抽搐者，禁止经口饮食-食,144,2.保护病人 *防坠床-用有围栏的床 *防舌咬伤：使用合适的牙垫 *抽搐发作时不能用力按压病人肢体？,骨折,145,3.维持体液平衡 *输液、纠正电解质酸碱失衡,4.营养支持 -进食高热量、高蛋白、高维生素饮食 -不能进食者，予鼻饲或静脉输液，必要时给予TPN（Total Parenteral Nutrition）,(3)有体液与营养不足的危险,进食要在痉挛发作后,146,-意识、生命体征、尿量 -抽搐发作：持续时间、间隔时间 抽搐时间长、间歇时间短、药物不易控制者，做好紧急气管切开的准备 -用镇静药效果,5.严密观察病情,147,6.人工冬眠的护理 保持浅睡状态:观察患者的睡眠深度、睡眠时间、节律，脉搏等，有无用药过量引起呼吸抑制 防治体位性低血压，头部过高或突然变动体位都可诱发。,148