凝血与抗凝血功能紊乱.ppt

凝血与抗凝血平衡紊乱,南方医科大学病理生理学教研室 刘亚伟,正常的凝血系统,内源性凝血系统,外源性凝血系统,表面接触,X,纤溶过程,纤溶酶原,纤溶酶,XIIa 激肽释放酶,纤维蛋白原,纤维蛋白单体,可溶性纤维蛋白,FDP,稳定性纤维蛋白,Ca2+,Ca2+,激肽释放酶,激肽释放酶原,XIIa,XI,XIa,IX,IXa VIII Ca2+ PF3,XII,组织损伤,释放,VII Ca2+,组织因子（III）,凝血酶原,凝血酶,Xa V Ca2+ PF3,凝血酶原激活物,凝血与纤溶系统,a,内源性 凝血系统,外源性 凝血系统,纤溶系统,抗凝血,凝 血,DIC概念,弥散性血管内凝血是指某些致病因子作用下，凝血因子或血小板被激活，大量可溶性促凝物质入血，从而引起一个以凝血功能障碍为主要特征的病理过程。 特征： 1、弥漫性的，可以是全身性的，也可是局限于某个器官的。 2、 血液凝固性先升高而后降低，先发生广泛性微血栓形成，而后转为出血。,临床表现主要为出血、休克、微血管病性溶血性贫血和器官功能障碍。 发病急、发展快、病情复杂、诊断困难、预后差、死亡率高。,临床表现,第一节 病因和发病机制,产科意外（胎盘早期剥离、宫内死胎滞留、羊水栓塞） 感染性疾病（如细菌、病毒感染等） 恶性肿瘤（白血病等） 大手术、严重创伤、组织坏死、烧伤等 血管内溶血、毒蛇咬伤、肝脏疾病、心脏和外周血管疾病等。,DIC的原因,DIC可以由单一原因或同时由多种原因引起,DIC的发病机制,血管内皮细胞广泛损伤 组织严重破坏 血细胞大量破坏 其他促凝物质入血,DIC的发病机制,血管内皮损伤,血小板、红细 胞破坏过多,蛇毒,组织损伤 中性粒细胞损伤,内凝系统,凝血酶原 激活物,外凝系统,激肽 释放酶,激肽释 放酶原,凝血酶原,凝血酶,血小板聚集,纤维蛋白原,纤维蛋白,（高凝状态） 微血栓形成,纤维蛋白溶酶原,纤维蛋白溶酶,激活物 （血液，组织）,纤维蛋白降解产物,破坏凝血因子,（低凝状态） 多发性出血,血小板减少,大量凝血因子消耗,XII,XIIa,III,弥漫性血管内凝血的发生机制,损伤因子： 细菌及内毒素、病毒、螺旋体、抗原抗体复合物、 缺血、缺氧、 酸中毒、高温 损伤部位：血管内皮细胞 损伤结果：胶原暴露，因子激活，内源性凝血系统激活,血管内皮细胞广泛损伤,DIC的发病机制,内皮细胞损伤，激活内源性凝血系统,正常内皮细胞（电镜扫描）,血小板附着受损的内皮细 胞表面（单箭头指示）。,胶原暴露，激活内源性凝血系统；,释放组织因子，激活外源性凝血系统；,血管结构示意图,损伤的VEC促进与中性白细胞、单核细胞、T细胞及血小板的聚集,受损EC产生PAF、vWF等凝血因子；EC产生的抗凝物质有： PGI2、血栓调理蛋白（TM）,内皮细胞释放的促凝和抗凝物质失平衡,组织严重破坏,病因：大面积组织损伤（严重创伤、挤压伤、烧伤）产科意外（胎盘早期剥离、宫内死胎滞留）外科大手术后、恶性肿瘤、实质性脏器坏死 结果：大量组织因子释放，启动外源性凝血系统,DIC的发病机制,病因：恶性疟疾、异型输血、溶血性贫血 损伤细胞：红细胞破坏，释放磷脂和ADP 后果：磷脂可直接促凝或促进血小板释放凝血物质，ADP可促进血小板聚集和释放,血细胞大量破坏,DIC的发病机制,病因：严重感染、体外循环、早幼粒细胞性白血病 损伤细胞：白细胞破坏，释放大量组织因子 后果：启动外源性凝血系统,白细胞,DIC的发病机制,中性粒细胞、单核细胞破坏 能释放组织凝血活酶，促进 DIC发展。,内毒素引起肾DIC,血小板所含的促凝物质 PF3: 激活因子X，参与组成凝血 酶原激活物 PF4: 中和肝素，使可溶性纤维蛋白复合物沉淀 PF2: 促进纤维蛋白原转变为纤维蛋白 PF1: 可能就是因子V,血小板,DIC的发病机制,图示在ADP作用下，血小板变形。,图示血小板聚集在损伤血管内膜周围,大分子颗粒：羊水内容物、免疫复合物、癌细胞 、细菌等，可激活XII因子. 胰蛋白酶：使纤维蛋白原转化为纤维蛋白。,其他促凝物质入血,DIC的发病机制,凝血系统被激活的机制,外源性凝血系统被激活：组织、细胞严重损伤，组织因子大量暴露或释放入血。 血管内皮细胞广泛损伤，激活凝血因子XII，启动内源性凝血系统 血小板被激活或血细胞大量破坏，促进DIC的发病 其他促凝物质入血,第二节 DIC的诱发因素,DIC的诱发因素,单核吞噬细胞系统功能降低 血液高凝状态 肝功能降低 其他,单核吞噬细胞系统功能障碍,单核巨噬细胞系统的功能：清除循环血液中的凝血酶、纤维蛋白、纤溶酶、FDP及其它促凝物质 功能障碍的原因： 功能封闭 大量吞噬细菌、内毒素和坏死组织 功能抑制 长期应用肾上腺皮质激素 后果：凝血和纤溶系统动态平衡被破坏，诱发DIC。,DIC的诱发因素,血液高凝状态,缺氧和酸中毒 妊娠：血小板及多种促凝物质增加，抗凝血物质减少。 晚期肿瘤,损伤血管内皮，启动内源 性凝血系统； 肝素活性下降，生理性抗凝机制减弱 促进血小板聚集，促凝物质释放增加,DIC的诱发因素,肝功能降低,原因: 重症肝炎、中毒性肝坏死、肝硬变 结果: 产生的抗凝物质(抗凝血酶III)减少；对已激活的凝血因子的灭活作用减弱，加剧和促进DIC发生,DIC的诱发因素,其他原因,休克导致的微循环障碍，使血流减慢，红细胞和血小板聚集导致微血栓形成。 药物使用不当：不适当应用抗纤溶酶抑制剂,DIC的诱发因素,第三节 分期与分型,一、高凝期 二、消耗性低凝期 三、继发性纤溶亢进期,分 期,高凝期特点,凝血系统被激活，大量的凝血物质入血，凝血酶含量增多，有微血栓形成，血液呈高凝状态。 纤溶系统:纤溶过程尚未开始，FDP含量较低。 临床表现:病人抽血困难，易发生凝固。 实验室检查:凝血时间明显缩短，血小板黏附性增加。,分 期,消耗性低凝期,凝血系统：由于凝血系统被激活，微循环中广泛的微血栓形成，消耗了大量的凝血因子，血液凝固性迅速降低。 纤溶系统：继发性纤溶亢进。 临床表现：皮肤、黏膜、内脏等部位出血。 实验室检查：血小板计数减少，凝血酶原时间延长，纤维蛋白原含量减少，出凝血时间延长。,分 期,继发性纤溶亢进期,临床表现：严重而广泛的出血，血液呈低凝状态。 实验室检查：凝血时间和凝血酶原时间延长，血浆鱼精蛋白副凝试验阳性优球蛋白溶解时间缩短。,分 期,纤溶系统被激活的机制,激肽释放酶原 a、f,激肽释放酶,激肽原,缓激肽,纤溶酶原,纤溶酶,纤溶酶原 前激活物,纤溶酶原激活物t-PA， u-PA,纤维蛋白,FDP,FDP具有很强的纤溶 和抗凝血作用,纤溶酶生成增多,分 期,血浆鱼精蛋白副凝试验 plasma protamine paracoagulation test, 试验目的：检查FDP的存在 原理：FDP的X、Y碎片纤维蛋白单体可溶性复合物 鱼精蛋白（体外加入） X、Y碎片 纤维蛋白单体 无酶聚合,副凝试验,3P试验,分 期,凝血功能障碍出血 微循环障碍休克 器官功能障碍 微血管病性溶血性贫血,分 型,DIC出血（腹主动脉瘤术后）,凝血功能障碍出血,特点：出现在消耗性低凝期和继发性纤溶期，为多部位出血，用一般止血药物无效，常为DIC的首发症状。,分 型,凝血物质消耗 继发性纤溶亢进 FDP的形成 FDP具有强烈的抗凝作用，可加强抗凝过程引起出血。大部分FDP均抑制血小板的粘附和聚集。 血管壁损伤,凝血功能障碍,发生机理,分 型,微循环障碍休克,发生率：5080%,分 型,微血栓形成-回心血量不足 出血-循环血量减少 心肌缺血、缺氧-收缩力减弱,DIC引起,微循环障碍导致休克的机制,心输出量下降,分 型,微循环障碍导致休克的机制,外周阻力下降，血管容量增加 有效循环血量减少 休克,分 型,DIC-微血栓形成-器官缺血、 缺氧-脏器实质细胞损伤-功能障碍,器官功能障碍,分 型,器官功能障碍,DIC时，器官功能障碍主要由于微血栓大量形成！,肺-呼吸功能障碍 肾-肾功能障碍 心-心泵功能障碍 肾上腺皮质 华-佛综合症 垂体-席汉综合症,器官功能障碍,肾脏：肾皮质坏死和急性肾功能不全 临床表现：少尿或无尿，血尿，蛋白尿，氮质血症,分 型,肺脏：肺淤血或肺出血 临床表现：气急、胸闷、紫绀，严重者呼吸衰竭甚至死亡。,器官功能障碍,分 型,脑：脑组织多发性局灶性坏死 临床表现：嗜睡、昏迷、偏瘫和抽搐,器官功能障碍,分 型,心脏：心肌缺血、梗死 临床表现：心力衰竭、心源性休克,器官功能障碍,分 型,肝脏：黄疸和肝功能衰竭,器官功能障碍,分 型,DIC时由于广泛的微血栓形成，流动的红细胞通过纤维网眼时，受到机械性损害引起变形破裂，出现溶血现象，所引起的贫血称为微血管病性溶血性贫血。,红细胞损伤-微血管病性溶血性贫血,分 型,贫血-微血管病性溶血性贫血,DIC血象（裂体细胞）,机制： #RBC挂在纤维蛋白丝上，再不断受血流的冲击而引起红细胞破裂； #红细胞变形能力下降，脆性增加。,RBC悬挂在纤维蛋白索上（扫描电镜，左2000，右5200）,裂体细胞：DIC时发生的微血管病性溶血性贫血除了有一般的溶血特点外，周围血中可发现某些异型红细胞，如盔甲型、星型、新月型，称为裂体细胞，这种细胞可塑性低，易发生溶血。,分 型,第五节 防治原则,消除病因，治疗原发病 改善微循环 合理应用纤维蛋白溶解抑制剂 重建凝血和纤溶间的动态平衡,防治原则,重 点 复 习,DIC的概念,某些致病因子作用下，大量促凝物质入血，机体凝血系统被激活，引起以广泛的微血栓形成和凝血功能障碍为主要特征的病理过程。,内源性：VEC，因子（接触因子），激肽释放酶 外源性：组织因子（因子III） 凝血的共同通路：因子，血小板， Ca2+，凝血酶 纤溶系统：纤溶酶,凝血和纤溶系统的几种关键因子或关键酶,产科意外（胎盘早期剥离、宫内死胎滞留、羊水栓塞） 感染性疾病（如细菌、病毒感染等） 恶性肿瘤（白血病等） 大手术、严重创伤、组织坏死、烧伤等 血管内溶血、毒蛇咬伤、肝脏疾病、心脏和外周血管疾病等。,DIC的原因,DIC可以由单一原因或同时由多种原因引起,凝血系统被激活的机制,外源性凝血系统被激活：组织、细胞严重损伤，组织因子大量暴露或释放入血。 血管内皮细胞广泛损伤，激活凝血因子XII，启动内源性凝血系统 血小板被激活或血细胞大量破坏，促进DIC的发病 其他促凝物质入血,DIC的诱发因素,单核吞噬细胞系统功能降低 血液高凝状态 肝功能降低 其他,典型病例,患者，女，29岁。因胎盘早期剥离急诊入院。 妊娠8个多月，昏迷，牙关紧闭，手足强直；眼球结膜有出血斑，身体多处有瘀点、瘀斑，消化道出血，血尿；血压10.64/6.65kPa(80/50mmHg)，脉搏95次/分、细数；尿少。 实验室检查（括号内是正常值）：Hb70g/L（110150），RBC2.71012/L（3.55.0