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物理诊断学 第五章 胸部及肺检查,胸部范围 胸部指颈部以下和腹部以上的区域。 胸廓组成 胸廓有胸骨、肋骨、胸椎及锁骨组成。 胸部检查内容 胸部检查的内容包括胸廓外形、胸壁、乳房、胸壁血管、纵隔、支气管、肺、胸膜、心脏和淋巴结等。 方法、要求、顺序和目的,前 言,一、骨骼标志 胸骨上切迹（suprasternal notch） 位于胸骨柄上方。正常情况下气管位于切迹正中。 胸骨柄(manubrium sterni) 胸骨上端略呈六角形的骨块，其上部两侧与左右锁骨的胸骨端相连接，下部与胸骨体相连接。,第一节 胸部的体表标志 骨骼标志(一),胸骨角（sternal angle） 又称Louis角，为胸骨柄与胸骨体连接处向前突起形成，两侧与第2肋骨相连（前胸计数肋骨和肋间隙）它还平对气管分叉、心房上缘、上下纵隔交界及第5胸椎水平。 腹上角 又名胸骨下角（infrasternal angle ） 为左右肋弓在胸骨下端会合处所形成的夹角，正常为70110 其后为肝左叶、胃、胰,一、骨骼标志 剑突 (Xiphoid)胸骨体下端的突出部分，呈三角形。 肋骨(rib)和肋间隙 (intercostal space) 肋骨共12对，肋间隙为两个肋骨之间的空隙，第一肋下面的间隙为第一肋间隙，其余以此类推。 肩胛骨(scapula)和肩胛下角 肩胛骨位于后胸壁第28肋骨之间，其最下端称肩胛下角，直立位两上肢自然下垂时，肩胛下角相当于第7肋间隙或相当于第胸椎水平。可作为后胸部计数肋骨的标志,第一节 胸部的体表标志 骨骼标志(二),脊柱棘突 （spinous process） 是背部后正中线的标志。第7颈椎棘突最为突出，为计数胸椎的标志。 肋脊角(costospinal angle)在背部由第12肋与脊柱构成的夹角。其前为肾和输尿管上端区域。,二、胸部体表垂直线标志 前正中线 anterior midline通过胸骨中央的垂直线。 锁骨中线 midclavicular line通过锁骨肩峰端与胸骨端中点的垂直线。 胸骨线 sternal line沿胸骨边缘与前正中线平行的垂直线。 胸骨旁线 parasternal line为通过胸骨线和锁骨中线中间的垂直线。,第一节 胸部的体表标志 垂直线标志,二、胸部体表垂直线标志 腋前线 AAL；anterior axillary line通过腋窝前皱襞沿前侧胸壁向下的垂直线。 腋后线PAL，posterior axillary line 通过腋窝后皱襞沿后侧胸壁向下的垂直线。 腋中线MAL;midaxillary line 自腋窝顶部于腋前线和腋后线之间的向下垂直线。,第一节 胸部的体表标志 垂直线标志,肩胛线 scapular line为双臂下垂时通过肩胛下角与脊柱平行的垂直线。 后正中线 posterior midline通过椎骨棘突或沿脊柱正中下行的垂直线。,三、胸部的自然陷窝和解剖学区域 腋窝 axillary fossa上肢内侧和胸壁间构成的凹陷。 胸骨上窝 suprasternal fossa胸骨柄上方的凹陷，正常气管位于其后。 锁骨上窝 supraclavicular fossa锁骨上方凹陷部，相当于两肺上叶肺尖的上部。 锁骨下窝 infrascapular fossa锁骨下方凹陷部，相当于两肺上叶肺尖的下部，下界为第3肋骨下缘。 肩胛上区 supraclavicular region背部肩胛冈以上的区域，相当于上肺尖的下部。 肩胛下区 infraclavicular region为两肩胛下角连线与第12胸椎水平线两者之间的区域，由后正中线分为左右两部。 肩胛间区 interclavicular region背部两肩胛骨内侧区域，后正中线将其分为左右两部。 总结-一椎二角三区四窝九线,第一节 胸部的体表标志 自然陷窝和解剖学区域,一、胸壁 除了观察营养状态、皮肤、皮下脂肪、肌肉、淋巴结外，还应注意以下几个方面： 静脉 vein正常人胸壁无明显静脉可见，当上腔和下腔静脉受阻、侧支循环形成后，胸壁静脉可充盈或曲张。可根据血流方向区分是上腔或下腔静脉阻塞，血流自上而下为上腔静脉阻塞；自下而上为下腔静脉阻塞。 皮下气肿 subcutaneous emphysema及气体积存于皮下。胸部皮下气肿是由肺、气管或胸膜损伤后，气体逸出存积于皮下所致。另外，偶见于产气杆菌感染。 (检查方法：用手按压时有握雪感或捻发感，用听诊器按压气肿部位，可听到皮下气肿捻发音。) 胸壁压痛 正常情况下胸壁无压痛，肋间神经炎、肋软骨炎、胸壁软组织炎及肋骨骨折时，胸壁局部有压痛。胸骨压痛，叩击痛是白血病的重要体征。 肋间隙 intercostal space注意有无回缩和膨隆。吸气时肋间隙回缩提示呼吸道阻塞；肋间隙膨隆提示大量胸腔积液、张力性气胸、严重肺气肿。,第二节 胸壁、胸廓与乳房 胸 壁,二、胸廓 正常胸廓两侧大致对称,呈椭圆形,前后径与横径之比约为1：1.5。小儿和老年人则前后径略小于或等于横径。 扁平胸（flat chest） 胸廓呈扁平形，前后径横径，呈圆筒状，肋骨变平，肋间隙增宽饱满。见于肺气肿，也可见于老年人和矮胖体型者。 佝偻病胸 rachitic chest多见于儿童，系佝偻病所致。胸廓改变表现为： 佝偻病串珠（rachitic rosary）沿胸骨两侧各肋软骨与肋骨交界处隆起，形成串珠样 肋膈沟（Harrison groove）。胸部前下肋骨外翻，沿膈附着的部位胸壁向内凹陷，形成一沟 漏斗胸（funnel chest）胸骨剑突处显著内陷，形似漏斗 鸡胸（pigeon chest）称为胸廓前后径略长于横径，胸骨下端明显前突，前侧肋骨凹陷,第二节 胸壁、胸廓与乳房 胸 廓,二、胸廓 thorax 胸廓一侧变形或局部隆起 一侧膨隆鉴于患侧大量胸腔积液、气胸或一侧严重代偿性肺气肿等。 一侧平坦或下陷见于肺不张、肺纤维化、广泛胸膜粘连等。 局部隆起见于心脏明显增大、心包大量积液、肋骨骨折等。 胸廓畸形 thoracic deformity可有脊柱前凸、后凸、侧凸等，胸廓两侧不对称，胸腔内器官与体表标志关系发生改变。严重者可引起呼吸、循环功能障碍，见于脊柱结核、佝偻病或长期姿势不正等。,第二节 胸壁、胸廓与乳房 胸 廓,三、乳房（breast） 正常儿童及男子 乳房不明显，其乳头一般位于锁骨中线第4肋间。 女性 至青春期以后乳房逐渐增大呈半球形，位于胸壁两侧对称部位。 注意事项： 先视诊，后触诊 先查乳房，后查淋巴结， 手法规范，避免漏诊。,第二节 胸壁、胸廓与乳房 乳 房,三、乳房（breast） 对称性 正常时双侧对称，一侧乳房明显增大见于先天畸形、囊肿形成、炎症或肿瘤等；一侧明显缩小多见于发育不良。 表观情况 乳房皮肤发红提示 局部炎症或乳癌所致的癌性淋巴管炎。 炎症与肿瘤的区别 皮肤颜色（后者深红）及是否伴有热痛。 桔皮征 由于癌细胞机械阻塞皮肤淋巴管导致淋巴水肿而至毛囊及毛囊孔明显下陷，外观形似桔皮，是乳腺癌的一个重要体征。,第二节 胸壁、胸廓与乳房 乳 房（视 诊）,乳头 nipple乳头的位置、大小、对称性及各种分泌物。 出血常见于导管内良性乳突状瘤，亦见于乳癌患者。分泌物由清亮变为绿色、紫色或黄色常见于慢性囊性乳腺炎。 皮肤回缩 skin retraction如无确切乳房急性炎症的病史，皮肤回缩常提示恶性肿瘤的存在。 腋窝和锁骨上窝 有无红肿、包块、溃疡、瘘管和瘢痕等。,检查体位 determination posture 被检查者取坐位，两臂下垂，先查健侧，后查患侧，然后双臂高举或两手叉腰进行检查。 检查顺序 以乳头为中心四个象限，在外上象限外有一突出部分为乳房尾部。,第二节 胸壁、胸廓与乳房 乳 房（触 诊）,乳房触诊后，还应仔细触诊腋窝、锁骨上窝、颈部的淋巴结有否肿大或其他异常。 手法 Maneuver检查者手指掌面平放于乳房上，运用指腹轻向胸壁按压作滑动触诊，由浅入深进行触摸，注意有无红肿、热痛、包块等。,常见疾病征象 注意下列物理征象 硬度 Consistency：如增加提示皮下组织被炎症或新生物浸润。 压痛 tenderness：常提示此部位有炎症存在，恶性病变甚少出现压痛。 包块 masses：需描述部位、大小、外形、硬度、压痛及活动度。 乳房常见疾病征象 急性乳腺炎Acute mastitis：局部红肿热痛包块全身症状常见于哺乳期妇女。 乳腺肿瘤mammary cancer：注意区分良、恶性。 （小结）,第二节 胸壁、胸廓与乳房 乳 房（常见疾病征象）,一 、视诊 （一）呼吸运动 呼吸运动的类型 正常情况：男性和儿童以腹式呼吸为主，女性以胸式呼吸为主。 疾病状态：胸部疾病可导致胸式呼吸减弱（举例）；腹部疾病可使腹式呼吸减弱（举例）。 双侧呼吸运动度是否对称、气管是否居中 双侧呼吸运动度不对称常见于各种胸部疾病，如气胸、肺不张、胸腔积液出现患侧呼吸运动减弱。 三凹征（three depressions sign） 上呼吸道发生部分阻塞时，气流不能顺利进入肺部，此时吸气肌收缩使肺内负压极度增高，出现胸骨上窝、锁骨上窝及肋间隙向内凹陷。三凹征为吸气性呼吸困难，见于上呼吸道阻塞，如气管异物等。,第三节 肺和胸膜 视 诊（呼吸运动）,（二）呼吸频率 正常成人 16 18 （ 20 ）次分，呼吸与脉搏之比为1：4 呼吸过速（tachypnea） R2（24）次分，常见于发热、疼痛、贫血、甲亢等。发热时体温每升高1，呼吸增加4次分。 呼吸过缓（bradypnea） R次分，见于麻醉剂或镇定剂过量、颅内压升高。 呼吸深度的变化 呼吸浅快 见于呼吸肌麻痹、胸腔积液、腹水等； 呼吸深快 见于运动、情绪激动等； 呼吸深慢 （深快或单纯加深） 常见于糖尿病酮症酸中毒和尿毒症酸中毒时，又称Kussmaul 呼吸。,第三节 肺和胸膜 视 诊（呼吸频率）,（三）呼吸节律 正常人 呼吸节律均匀整齐eupnea；病理状态下的呼吸节律有： 潮式呼吸tidal breathing 又称Cheyne-Stokes呼吸，呼吸节律由浅慢逐渐变为深快，然后再由深快转为浅慢，随之出现一段呼吸暂停，又开始以上变化的周期性呼吸。其周期可长达30秒至2分钟。 间停呼吸 又称Biots呼吸，表现为有规律的呼吸几次后，突然停止一段时间，又开始呼吸，即周而复始的间停呼吸。 （这两种呼吸均是呼吸中枢的兴奋性降低的结果。间停呼吸较潮式呼吸更为严重，常在临终前发生。） 叹息样呼吸 Sighing 在一段正常呼吸节律中插入一次深大呼吸，并常伴有叹息声。此种呼吸多为功能性改变，见于神经衰弱等。 抑制性呼吸 胸部剧烈疼痛致吸气相突然中断，见于胸膜炎、肋骨炎、肋骨骨折等。,第三节 肺和胸膜 视 诊（呼吸节律）,二、触诊 （一）胸廓扩张度（thoracic expansion） 即呼吸时的胸廓动度，正常时两侧胸廓动度对称。 检查方法 双手掌面置于被检查者胸廓下方前侧部，两拇指伸展对称指向剑突，嘱被检查者深呼吸比较双手动度是否一致。,第三节 肺和胸膜 触 诊 (胸廓扩张度),临床意义 一侧减弱 大量胸腔积液、气胸、胸膜增厚、肺不张等等。 双侧减弱 肺气肿、双侧胸腔积液等。,（二）语音震颠（vocal fremitns） 为被检查者发出语音时，声波由喉部沿气管、支气管及肺泡传到胸壁所引起的振动，可由检查者的手触及。 检查方法：（双手尺侧缘、轻放于胸壁、重复发长音、上下内外交叉 比较） 影响因素：气道是否通畅，胸壁传导是否良好。 正常人语颠受音响、音调、胸壁厚薄及支气管走向等影响。 正常成人、男性和体瘦者儿童、女性和肥胖者 前胸上部前胸下部 右胸上部左胸上部,第三节 肺和胸膜 触 诊 (语音震颠),临床意义 减弱或消失见于肺气肿、阻塞性肺不张、胸腔积液、气胸、胸膜增厚、皮下气肿；增强见于肺炎实变、巨大空腔。 强调：语音震颠的强弱与各种影响传导的因素有关，检查时应注意其对称性，一侧语音震颠的减弱或增强有重要意义。,二、触诊 （三）胸膜摩擦感（pleural friction fremitus） 指急性胸膜炎时，胸膜腔内因纤维蛋白渗出、沉着于两层胸膜使其表面粗糙，呼吸时脏层和壁层胸膜相互摩擦，可由检查者的手感觉到，称为胸膜摩擦感。一般呼吸两相均可触及，如皮革相互摩擦，于胸廓前下侧部明显。,第三节 肺和胸膜 触 诊 (胸膜摩擦感),三、叩诊 （一）叩诊方法 间接叩诊（indirect percussion）应用最为普遍，要点如下： 胸部叩诊要注意，肌肉放松匀呼吸。 板指平贴肋间隙，左右上下内外比。 前侧背部为顺序，自上向下查逐一。 清浊实鼓要辨明，聚精会神听仔细。 直接叩诊（direct percussion） 用中指掌侧或手指并拢以指尖对胸壁进行叩击，适用于大面积病灶。 （二）影响叩诊音的因素 叩诊音变浊 皮下脂肪增多、肌肉发达，女性乳房等； 胸壁骨骼支架改变 如肋软骨钙化使共鸣作用增强，以致定界叩诊难度增加。 肺泡含气量、张力、弹性改变,第三节 肺和胸膜 叩 诊,三、叩诊 (三）叩诊音 清音（resonance） 正常肺组织的叩诊音。 过清音（hyperresonance） 肺内含气量增多、肺弹性减弱所致，见于肺气肿病人。正常儿童的肺组织叩诊音介于清音和过清音之间，称为相对过清音。 鼓音（tympany） 类似击鼓的声音，为空气封闭于空腔中的结果。正常鼓音见于左下胸，系胃内含气的结果。病理情况见于气胸、大而浅表肺大爬坡肺大泡、肺空洞等。 浊音（dullness） 肺部含气量减少或炎症浸润实变等。 实音（flatness） 肺内含气量显著减少所致，是浊音的极端表现，见于大量胸腔积液、范围较大的肺实变等。,第三节 肺和胸膜 叩 诊 (叩诊音),表：各种叩诊音比较,第三节 肺和胸膜 叩 诊 （叩诊音）,三、叩诊 (三）叩诊音,三、叩诊 （四）正常叩诊音 正常胸部叩诊音 正常胸部叩诊音为清音，但因受到肺含气量、胸壁厚薄及临近器官影响有所变化： 前胸上部 较下部 右肺上叶 较左肺上叶 相对较浊 背 部 较前胸部,第三节 肺和胸膜 叩 诊 （正常叩诊音）,肺上界 即肺尖的上界。为一清音区，正常为5，又称Kronig峡 肺上界变窄 肺结核浸润、肺纤维化等。 肺上界变宽 肺气肿等。 肺前界 心脏的绝对浊音界。 肺前界浊音区扩大 心脏扩大、心包积液、肺门增大等。 肺前界浊音区缩小 肺气肿等。 肺下界 两侧肺下界大致相同 肺右下界（锁骨中线） 于肝脏相邻，肝脏被肺脏掩盖部分呈浊音，无肺脏掩盖的呈实音，即为肺下界。,第三节 肺和胸膜 叩 诊 （正常叩诊音）,三、叩诊 平静呼吸时的肺下界：,第三节 肺和胸膜 叩 诊 （正常叩诊音）,三、叩诊 肺下界下降 肺气肿等； 肺下界升高 肺不张、腹腔内占位病变、腹水等 肺下界的移动范围 相当于呼吸是膈的移动范围 方法 通常在肩胛线处叩诊深吸气与深呼气时肺下界之间的距离。 正常范围 68cm 肺下界的移动范围减小 肺气肿、肺不张、肺纤维化。 肺下界的移动度叩不到 大量胸腔积液、气胸等。,第三节 肺和胸膜 叩 诊 （正常叩诊音）,三、叩诊 （五）胸部异常叩诊音 正常肺部的清音范围内出现浊音、实音、过清音或鼓因音则为异常叩诊音。 异常浊音和实音 肺组织含气量减少 肺炎、肺结核、肺不张等； 肺内占位病变 肺肿瘤等； 胸膜疾病胸腔积液、胸膜增厚等； 异常鼓音 肺内大空腔 肺结核空洞、肺脓肿等； 胸膜疾病 气胸。 过清音 肺张力减弱而含气量增加 如肺气肿,第三节 肺和胸膜 叩 诊 （异常叩诊音）,四、听诊 体位 病人取坐位或卧位。 顺序 自上而下，先前胸，然后侧胸部，最后背部，注意左右对称部位的对比。 （一） 正常呼吸音,第三节 肺和胸膜 听 诊（正常呼吸音）,（二） 异常呼吸音 1. 异常肺泡呼吸音 异常肺泡呼吸音比较,第三节 肺和胸膜 听 诊（异常呼吸音）,2. 异常支气管呼吸音 在正常肺泡呼吸音的听诊部位听到支气管呼吸音，则为异常支气管呼吸音，又称为管样呼吸音（tubularbreath sound）。 常见的病因有： 肺组织实变 使支气管呼吸音通过实变区传导到体表，见于大叶性肺炎。 肺内大空腔 空腔与支气管相通，音在空肠内共鸣传至体表出现管样呼吸音。 压迫性肺不张 被压迫的肺组织有利于支气管传导，故于积液上方可听到支气管肺泡呼吸音，则为异常支气管呼吸音。见于大量胸腔积液。 3. 异常支气管肺泡呼吸音 在正常肺泡呼吸音的听诊部位听到支气管肺泡呼吸音，则为异常支气管肺泡呼吸音。 机制：肺实变区较小且与正常肺组织混合存在，或肺实变部位较深，被正常肺组织覆盖所致。,第三节 肺和胸膜 听 诊 （异常呼吸音）,四、听诊 （三）啰音（rale） 是呼吸音以外的附加音（adventitious sound）,正常情况下并不存在。 啰音可分为以下几种： 1. 湿啰音（moist rale） 吸气时气体通过呼吸道内的稀薄分泌物时水泡破裂所形成的声音，故又称水泡音（bubble sound）；或由于小支气管壁因分泌物粘着而陷闭，当吸气时突然张开重新充气所产生的爆破音（crackles）。,第三节 肺和胸膜 听 诊 （啰 音）,湿啰音的特点 吸气末或呼气早期出现；部位恒定;性质不易变;咳嗽后可减少或消失。 湿啰音的分类 （见右）,湿啰音的分类、分布,第三节 肺和胸膜 听 诊 （啰 音）,四、听诊 （三）啰音（rale） 2、 干啰音（rhonchi） 由于各种原因所致的气管、支气管或细支气管狭窄时，空气通过狭窄处发生湍流所产生的声音。 病因：支气管平滑肌痉挛、支气管粘膜水肿、分泌物阻塞、管腔内肿瘤或异物、支气管被管外因素压迫等。 特点 是一种带乐性的呼吸附加音，音调较高；吸气和呼气相均可听到，以后者明显。部位不恒定;强度和性质易变。 发生在主支气管以上