胸痛讲稿PPT课件.ppt

胸痛从问诊到诊断,病例1,某女，76岁，活动后胸痛、心前区不适2年，经休息及含服硝酸甘油缓解。 诊断？,病例2,某男，70岁，行纤支镜检查时突发胸痛、气紧，经休息、吸氧症状稍缓解回病房后气紧加重，伴心累、大汗。心率160次/分。是心脏问题吗？ 什么情况？,4,目录,问诊要点,2,3,胸痛概述,1,4,病例分享,5,体格检查,实验室检查及特殊检查,5,目录,问诊要点,2,3,胸痛概述,1,4,病例分享,5,体格检查,实验室检查及特殊检查,急诊症状分类,胸痛的分类,冠心病,肺炎,肺梗塞,创伤,其他,胸痛的定义 CHEST PAIN,胸痛是指颈部与上腹之间的不适或疼痛。胸痛主要由胸部疾病所致，少数为其他疾病引起。胸痛的程度与个体的痛阈有关，与疾病轻重程度不完全一致。 急性冠脉综合症 主动脉夹层 急性肺栓塞 自发性气胸,疼痛产生的机制疼痛产生的机制,肋间神经感觉纤维 脊髓后根传入纤维 各种化学或物理因素 刺激心脏或主动脉感觉纤维，支配气管、支气管及食道的迷走神经感觉纤维。,胸痛神经 传导,膈神经的感觉纤维 内脏的痛觉冲动传入大脑皮层区，除产生局部疼痛外，还可以出现相应体表的疼痛感觉-放射痛。,胸痛病因,呼吸系统疾病,其他,临床病因,胸壁病变,1皮肤及皮下组织疾病 （1）皮肤炎症、皮下蜂窝织炎：红、肿、热、痛 （2）带状疱疹：病毒性疾病、沿皮神经分布、分界明显，多位于胸壁一侧；易误诊，有出泡，病程24周 2神经系统疾病 （1）肋间神经炎：刺痛、烧灼痛，沿肋间神经分布，局部压痛 （2）神经根痛：感染、中毒、新生物压迫，神经根受牵拉所致 （3）胸段脊髓压迫症：胸椎或胸段脊髓本身的炎症、肿瘤、外伤或先天异常等压迫胸段脊髓或神经根 胸部肋间神经痛,胸壁病变,3肌肉病变 （1）外伤 （2）肌炎、皮肌炎 （3）流行性胸痛：由B组C病毒感染所致，呈流行性发病，以秋季为多，伴有高热、寒战。 表现为胸、腹肌肉突发疼痛，程度剧烈，穿刀割样，肌痛呈 迁徙性，最终可累及膈肌，导致呼吸困难； 4骨关节病变 强直性脊椎炎、颈椎病、结核性胸椎炎、非化脓性肋软骨炎、骨肿瘤、白血病、外伤,胸腔脏器疾病,1心血管系统疾病 （1）冠心病 心绞痛：主要由冠状动脉粥样硬化性心脏病所致，瓣膜病及心肌病也可引起心绞痛。 心肌梗死：多为冠状动脉斑块破裂，血栓形成并阻塞血管导致心肌缺血坏死所致。 （2）心脏瓣膜病 二尖瓣狭窄+脱垂，主动脉狭窄、关闭不全引起类似心肌缺血性胸痛,胸腔脏器疾病,1心血管系统疾病 （3）急性心包炎： 剧烈胸痛或闷痛，位于心前区，可随呼吸，咳嗽，体位变化而改变，可伴有放射痛、发热；HR增快；ECG :ST段抬高，血沉快等 （4）先天性心血管疾病： 肺动脉瓣狭窄、原发性肺动脉高压等 （5）主动脉夹层动脉瘤： 主动脉中层变性坏死，血液进人中外层之间形成血肿，撕裂样疼痛、心前区、背部、腰部、有高血 压，可出现休克；及一侧桡动脉波动减弱或消失，CT、MRI可确诊,胸腔脏器疾病,1心血管系统疾病 （6)心肌病 因心肌组织相对供血不足而致胸痛 （7）肺动脉疾病 肺栓塞和肺梗死：外周静脉或心内血栓脱落后阻塞肺动脉导致肺缺血缺氧而引起胸痛，表现为突发呼吸困难、胸痛、紫绀、咳嗽、咯血等； 肺动脉高压：Po2下降，冠脉灌注下降，心绞痛发作。 （8）神经官能症： 恐惧、严重的抑郁、焦虑等所致的胸痛，但需除外器质性病变。胸痛短暂、针刺样、位置不固定，活动后可以缓解，硝酸甘油无效，暗示治疗有效。,胸腔脏器疾病,2呼吸系统疾病 特点 胸痛因呼吸和咳嗽加剧 局部无压痛 咳嗽 原发病症状和体征 X线检查多可提示病变,胸腔脏器疾病,胸腔脏器疾病,2呼吸系统疾病 （1）胸膜疾病 胸膜炎：干性胸膜炎呈刺痛或撕裂样疼痛；部分听诊有胸膜摩擦音 胸膜肿瘤：间皮瘤 自发性气胸、血胸、血气胸 （2）气管、支气管疾病 支气管炎，支气管肿瘤 （3）肺部疾病：炎症、结核、肿瘤,胸腔脏器疾病,3.食管疾病 返流性食管 食管裂孔疝 食管憩室,胸腔脏器疾病,4纵隔肿瘤： 压迫神经、胸椎、肋骨，产生持续性疼痛；伴呼吸困难、咳嗽、声撕、吞咽困难、上腔静脉压迫综合征等。,腹腔脏器疾病,膈下脓肿 肝脓肿，肝癌 胆绞痛 胰腺炎 消化性溃疡穿孔 脾梗死,其他,肩关节及其周围组织疾病,25,目录,问诊要点,2,3,胸痛概述,1,4,病例分享,5,体格检查,实验室检查及特殊检查,明确病因,问诊要点,询问病史,1.胸痛的部位 很多疾病引起的胸痛，常有一定的部位，胸痛部位有助于病因判断。 如胸壁疾病所致的胸痛常固定于病变部位，且局部多有明显压痛； 胸膜炎所致胸痛在胸侧部或胸廓前部较明显； 心绞痛常在胸骨后或心前区。,询问病史,2.胸痛的性质 胸痛的性质随多种疾病而有差异，疼痛程度有利于了解病情危急情况。 如肋间神经痛呈阵发性灼痛或刀割样痛； 心绞痛常呈压榨性痛，并伴有压迫感或窒息感； 原发性肺癌、纵隔肿瘤可有胸部闷痛。,询问病史,3.胸痛的时间及影响胸痛的因素 胸痛可呈阵发性或持续性，许多疾病发生胸痛的时间颇具典型特点 心绞痛常于用力或精神紧张时诱发，呈阵发性，一般持续1-5min即缓解 心肌梗死常呈持续性剧痛，虽含服硝酸酯类药物不能缓解疼痛,询问病史,3.胸痛的时间及影响胸痛的因素 心脏神经官能症所致胸痛常因咳嗽或深呼吸而加剧 食管疾病的疼痛常于吞咽时发作或加剧,询问病史,4.胸痛的伴随症状 许多疾病除胸痛外，常伴有其他症状，在诊断上具有一定价值 如气管、支气管、胸膜疾病所致胸痛常伴咳嗽 食管疾病所致的胸痛常伴吞咽困难 肺结核、肺梗死、原发性肺癌的胸痛伴有咯血,询问病史,5.既往病史 既往病史对胸痛诊断具有重要的参考价值 心绞痛、心肌梗死常有高血压、高脂血症、动脉硬化或糖尿病等病史及治疗情况，控制好坏。 肺梗死常有心脏病或近期手术史或长期卧床等 急性纵隔炎有颈部炎性病变及邻近器官疾病病史,询问病史,个人史 家族史,34,目录,问诊要点,2,3,胸痛概述,1,4,病例分享,5,体格检查,实验室检查及特殊检查,体格检查,胸痛病人应进行全面体格检查，特别注重 心肺体检！ 1.生命体征 首先应注意脉搏、呼吸、体温、血压等生命体征的检查，血压检查应注意四肢血压的差异，注意有无奇脉。,体格检查,2.一般状态 包括有无皮肤苍白，出汗、有无发绀、气急、有无颈静脉怒张、气管移位对胸痛诊断也有一定意义，不应遗漏,体格检查,3.胸部检查 对于胸壁外伤、炎症等胸壁病变，往往经视诊及触诊即可做出诊断，所以应注意胸部有无皮疹、红肿、局部压痛等。 仔细进行心肺体检,体格检查,4.腹部体检 有无压痛、反跳痛、肌紧张及莫非征等，有助于腹部疾病的鉴别。 5.其它部位 另外还应注意有无脊柱畸形、压痛、叩击痛等。,39,目录,问诊要点,2,3,胸痛概述,1,4,病例分享,5,体格检查,实验室检查及特殊检查,辅助检查,实验室检查 血常规 血生化 凝血全套 心肌损 伤标志物检测 D-Dimer； 心电图 X线胸片 超声检查 心脏及腹部 其他 大血管CT 心脏双源CT,常用的心肌损伤标志物检测,2h内升高，12h内高峰，2448h内恢复正常,34h后升高，2448h高峰，1014d恢复正常,610h后升高，12h内高峰，34d恢复正常,心肌损伤标志物,变化特点,肌钙蛋白I（cTnI）,肌酸激酶同工酶（CK-MB）,天门冬酸氨基转移酶（AST）,34h后升高，1124h高峰，710d恢复正常,4h内升高，1624h高峰，34d恢复正常,610h后升高，24h内高峰，36d恢复正常,610h后升高，23d内高峰，12w恢复正常,肌红蛋白（Mb）,肌钙蛋白T（cTnT）,肌酸激酶（CK）,乳酸脱氢酶（LDH）,冠脉造影在胸痛诊断 与鉴别诊断中的作用,在中老年患者中极为重要 对冠心病诊断仍然是全世界公认的金标准 对心绞痛样的症状有鉴别诊断和治疗指导价值 是目前临床上常用的检查方法 对任何可疑的冠心病患者应作冠脉造影，对已经明确的冠心病患者也应作冠脉造影 实际上，冠脉造影时老年患者一项重要的基本检查。,利用辅助检查帮助鉴别诊断,急诊的特点决定了我们在处理急性胸痛患者时要本着快速、便捷的原则，在最短的时间内完成明确诊断或排除诊断的检查，“只求必需，不苛求全面”。最常用的检查有心电图、化验、影像学、超声。,急性胸痛诊断流程,急性胸痛提示严重疾病， 呼叫120,ST抬高或新发LBBB,提示ACS的胸痛特征： 胸痛为压迫性、紧缩性、烧灼感、刀割样、或沉重感 无法解释的上腹痛或腹胀 放射至颈部、下颌、肩部或左臂或双上臂 “烧心”，胸部不适伴恶心或呕吐 伴持续性气短或呼吸困难 伴无力，眩晕，头晕或意识不清 伴大汗 须注意：女性、糖尿病患者和老年患者有时症状不典型。除外创伤导致的胸痛,致命性胸痛的鉴别诊断,49,目录,问诊要点,2,3,胸痛概述,1,4,病例分享,5,体格检查,实验室检查及特殊检查,病例1,某女，76岁，活动后胸痛、心前区不适2年，经休息及含服硝酸甘油缓解。 诊断？,急性冠脉综合征（ACS）分类,Acute Coronary Syndrome (ACS),ACS,定义 扩大了SCAD的范围，强调非阻塞性冠脉疾病的重要性 诊断与评估 强调PTP的重要性 在PTP基础上形成SCAD的三步决策流程 区分了诊断与评估流程 更新了风险分层的方法和标准,治疗 简化了药物治疗推荐 微调了药物治疗地位 重新评估了冠脉血运重建的价值 对特殊人群如女性、老年等的治疗进行了关注和深入分析,新指南在定义、诊断、评估及治疗 方面做了大量更新,The Task Force on the management of stable coronary artery disease of the European Society of Cardiology. Eur Heart J. 2013 Aug 30,传统定义的SCAD,左主冠脉狭窄50%，或1支/多支主要冠状动脉狭窄70% 导致的由运动或应激引起的胸部症状,本指南定义的SCAD,不仅包括动脉粥样硬化性狭窄，还考虑微血管障碍 和冠脉痉挛 导致的由运动或应激引起的胸部症状,重新定义了SCAD，扩大了疾病范畴 SCAD：阻塞性+非阻塞性冠脉疾病,The Task Force on the management of stable coronary artery disease of the European Society of Cardiology. Eur Heart J. 2013 Aug 30,心肌缺血的发病机制,固定的或动态的心外膜冠状动脉狭窄 微血管功能障碍 局灶性或弥漫性心外膜冠脉痉挛 以上机制可能重叠，并可随着时间的迁移而改变,指南强调SCAD具有多种发病机制,IHD治疗新理念以斑块为心到以心肌细胞为中心,PTP是指特定患者患有阻塞性冠脉疾病的临床可能性。 影响PTP 的因素有性别、年龄及症状 PTP的使用有助于简化临床决策，更合理的利用医疗资源,不同PTP的临床意义： 白色：PTP85%，可被认为存在SCAD，仅需进行危险分层,The Task Force on the management of stable coronary artery disease of the European Society of Cardiology. Eur Heart J. 2013 Aug 30,指南强调根据验前概率PTP 制定诊断和检查决策,确定疾病的临床可能性,Nothing,15%,进行进一步的无创检查,第1步,15-85%,检查患者是否有冠状动脉狭窄？ 缺血证据 可视的冠脉狭窄,第2步,第3步,最优化的药物治疗 危险分层 缺血程度 冠脉结构位置,有创血管造影和血运重建,确诊SCAD,高危患者,The Task Force on the management of stable coronary artery disease of the European Society of Cardiology. Eur Heart J. 2013 Aug 30,在PTP基础上形成了SCAD的3步决策流程 一旦确诊SCAD，即开始最优化药物治疗,病例1,某女，76岁，活动后胸痛、心前区不适2年，经休息及含服硝酸甘油缓解。冠脉CTA无异常。 诊断？,心电图：无异常 动态心电图：阵发性ST_T改变 心脏彩超：左室舒张功能减退 核素心肌显像：左室前壁血流灌注降低,四川省人民医院 全科医学中心,新指南强调药物管理两个目标： 缓解症状 & 预防事件,SCAD患者的药物管理策略：简化流程、多靶点干预,缓解心绞痛,预防事件,European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/eht296,ABCDE,病例2,某男，70岁，行纤支镜检查时突发胸痛、气紧，经休息、吸氧症状稍缓解回病房后气紧加重，伴心累、大汗。心率160次/分。是心脏问题吗？ 什么情况？,查体：视诊：右胸饱满 触诊：右胸部语颤减低 叩诊：右胸部鼓音 听诊：右胸部呼吸音降低 胸片：右侧气胸 明确诊断：气胸 ,病例3,患者男，30岁，胸部疼痛30分钟入院。,明确病因,问诊要点,主动脉夹层,70岁以上的男性占75 危险因素：老年、动脉粥样硬化、马凡氏综合症、结缔组织病、Turner综合症、长期高血压 高度怀疑：突发胸痛，开始即达到高峰（敏感度90），疼痛为撕裂样或刀割样，可放射至背、肩胛、腹。伴有神经系统体征/脉搏缺失,查体：心包填塞，颈静脉怒张，肢体间脉搏差异（A型），肢体间血压差异大于20mmHg，主动脉瓣返流等 10的胸片最初是正常的，所以正常的胸片不能排除主动脉夹层。 没有单一的发现可以排除主动脉夹层 突发的撕裂样或刀割样的胸痛，一开始就达到高峰、脉搏或血压差异和纵隔增宽能够识别96的病例。,工作流程,动脉夹层筛查和处理程序：剧烈胸痛，高血压，突发主动脉瓣关闭不全，两侧脉搏不等，ECG，X线，超声,CT,MRI检查。,病例4,患者女，68岁，反复胸痛、心累8月入院。曾住我院，经心包穿刺等诊断：结核性心包炎。经治疗症状无明显缓解。入院前4月，至华西医院住院治疗，任然诊断为结核性心包炎，继续抗结核治疗症状无缓解。 下一步的诊断及治疗？,病例5,患者女，72岁。大便时突发胸痛，逐渐出现心累、呼吸困难2小时入院。,肺血栓栓塞症 名词与定义,栓塞（pulmonary embolism, PE） 肺血栓栓塞症（pumonary thromboembolism, PTE） 肺梗死（pulmonary infarction, PI） 深静脉血栓形成（deep venous thrombosis, DVT） 静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE） PTE与DVT共属于VTE,为VTE的二种类别,高危人群,1 重大手术后。（搭桥） 2 下肢和盆创伤或手术后。（骨折） 3 深静脉栓塞史或深静脉炎。（原发、置管） 4 下肢静脉回流障碍(如严重静脉曲张)。 5 长期卧床不起。 6 妊娠和产后。 7 其它：60岁、肥胖、血液高凝状态，肿 瘤 、口服避孕药物等。,诊断线索,有存在肺栓塞的易发因素的患者，尤其是有下肢静脉栓塞表现者，有以下临床表现 者应疑为PE 1.突发原因不明的气促、劳力性呼吸困难和 紫绀，又不能用原有的心肺疾病所解释。 2.突发性呼吸困难，胸痛、咯血等肺梗塞三联征。 3.不明原因的急性或进行性充血性心力衰竭，可伴有休克、昏厥或心律紊乱。 4.基础疾病急剧变化或肺炎样表现，但经过抗感染治疗无效，或者不明原因的急性胸膜炎等，亦要注意PE的可能性。,临床诊治路径-病史采集,肺栓塞及梗塞症候群 肺动脉高压及右心功能不全症候群 低心排症候群 深静脉血栓症候群,绝对禁忌证 有活动性内出血 近期自发性颅内出血,溶栓治疗禁忌症,相对禁忌证,10天内的胃肠道出血； 2周内的大手术、分娩、器官活检或不能以压迫止血部位的血管穿刺； 15天内的严重创伤； 1个月内的神经外科或眼科手术； 2个月内的缺血性脑卒中； 其他 难于控制的重度高血压（收缩压180mmHg，舒张压110mmHg）；近期曾行心肺复苏；血小板计数100109/L；妊娠；细菌性心内膜炎；严重肝、肾功能不全；糖尿病出血性视网膜病变等。,致命性高危PTE：,上述绝对禁忌证亦应被视为相对禁忌证。,肺栓塞危险分层主要指标,2014ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonaryembolism,2014ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonaryembolism,急性肺栓塞危险分层： -取代大、次大面积等术语,2014ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonaryembolism,* 当出现休克或低血压时就不需要评估RVF和心肌损伤,2014ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonaryembolism,临床诊治路径-诊治,急性高危肺栓塞 住院后第1个24小时 检查项目: 血、尿、便常规，血型，血气分析、生化全项、心肌酶谱、凝血四项，肺栓塞九项、心电图、心脏超声、下肢静脉超声、CTPA+CTV（造影剂过敏，改为MRPA+MRV）核素肺灌注扫描+核素下肢静脉造影 治疗 ：溶栓 抗凝 介入治疗,临床诊治路径-诊治,住院后第2个24小时 检查项目：血、尿常规，心肌酶谱，血气分析、心电图、APTT、D-二聚体,住院后第3个24小时 检查项目: 血、尿常规，肝肾功能，心肌酶谱， D-二聚体、血气分析、心电图、 心脏超声、下肢静脉超声、CTPA+CTV（造影剂过敏，改为MRPA+MRV）核素肺灌注扫描+核素下肢静脉造影，APT