急性冠脉综合征诊治质量控制ACS诊治解读.ppt

NSTE-ACS,急性冠脉综合征（ACS）临床分类,UA：不稳定型心绞痛 NSTEMI：非ST抬高型心梗 STEMI：ST段抬高型心梗,UA诊断标准,注： 心电图表现为一过性ST段压低、抬高（变异型心绞痛）和T波倒置、低平、高尖等动态改变。应当注意，表现为正常的心电图不能排除急性急性冠脉综合征诊断，一定要动态观察心电图，发作胸痛时的心电图缺血改变最有助于诊断； 不稳定心绞痛的心肌损伤标志物不升高。,参照卫生部2013年卫生行业标准：冠状动脉粥样硬化性心脏病诊断标准,NSTE-MI诊断标准,NSTEMI的胸痛与UA相似，但是比UA更严重，持续时间更长； 也有一些老年人，以较严重的胸闷、气短为首要症状； 与STEMI不同，此类患者心电图不表现为ST段抬高，而是ST段压低和T波倒置等 动态变化,治疗方案选择及依据,5.1.1NSTE-ACS的危险分层： （1）所有NSTE-ACS患者均进行早期危险分层和出院前的危险分层 （2）所有NSTE-ACS患者均进行出血风险评估,5.2NSTE-ACS治疗的质量控制标准 NSTE-ACS患者应根据危险分层结果选择合理的治疗方案。,NSTE-ACS危险分层,NSTE-ACS危险分层有效指导临床决策,临床情况动态演变，因此NSTE-ACS危险分层是一个连续的过程; 随着干预手段的介入，其缺血和（或）出血的风险不断变化，对患者的危险分层也应随之更新，并根据其具体情况进行个体化评估。 早期风险评估的目的是明确诊断并识别高危患者，以采取不同的治疗策略（保守或血运重建），并初步评估早期预后。 出院前风险评估则主要着眼于中远期严重心血管事件的复发，以选择合适的二级预防。,“To provide more accurate prognostic information, and to target treatment more appropriately, more precise yet user friendly risk stratification is required.” 临床需要更为合适、准确，且简单实用的危险分层工具,Fox KA, et al. BMJ. 2006;333:1091. AT Yan, et al. AM Heart J .2004;148:10201007.,NSTE-ACS早期危险分层,NSTE-ACS常用风险积分系统,TIMI（Thrombolysis In Myocardial Infarction）危险积分 GRACE（Global Registry of Acute Coronary Events）预测积分 CRUSADE出血积分系统 根据患者症状、体征、心电图、心肌生物标志物及其他辅助检查指标进行分析，权重后总结而成。,TIMI危险积分,采用的预测变量因子为7项，包括： 65岁以上 存在3个以上冠心病危险因素（高血脂、高血压、糖尿病、吸烟、冠心病家族史） 既往已知冠心病 7天内已服阿司匹林 24小时内发作2次以上心绞痛 心电图ST段变化 血心肌标志物升高（CKMB、CRP） 每项1分，0-2分为低危，3-4分为中危、5-7分为高危。,BM J. 2006;online,38985.646481.55,GRACE评分模型,/grace/,GRACE危险评分是多指标、多级分值的评分系统 入院时8 项参数，包括年龄、心率、血压、ECG、心肌酶等常规指标，及Killip分级、心脏骤停、肌酐值等相关危险因素 出院时的9项参数，包括年龄、心率、收缩压、血肌酐水平、院内PCI、院CABG、既往陈旧心梗病史、心电图ST 段压低、心肌标记物水平、充血性心衰,NSTE-ACS出血风险评估：CRUSADE出血积分系统,ESC的NSTE-ACS新指南推荐采用CRUSADE评分对患者出血风险和远期预后进行评估。,NSTE-ACS出血风险评估：CRUSADE出血积分系统,到达医院后立即使用药物,缓解症状：无禁忌证的患者，立即口含硝酸甘油0.3-0.6mg，每5分钟重复一次，总量不超过1.5mg；静脉给药用于合并顽固性心绞痛、高血压或心力衰竭。 抗血小板： 入院后应尽快开始双联抗血小板治疗，联合使用阿司匹林和一种P2Y12受体抑制剂（替格瑞洛、氯吡格雷等）。需要时给予负荷剂量。根据需要应用血小板GP IIb/IIIa受体拮抗剂。 根据危险分层、冠脉造影结果和病情需要调整抗血小板药物治疗。 抗凝药物： 无明确禁忌，均推荐接受抗凝治疗。根据缺血和/或出血风险、疗效和/或安全性选择抗凝剂。 如需联合使用华法林和抗血小板药物，应监测INR；并依据病情需要调整抗栓药物。,到达医院后立即使用药物,他汀类药物： NSTE-ACS患者均应给予强化他汀类药物治疗 准备行PCI的NSTE-ACS患者，推荐在PCI前使用大剂量负荷他汀治疗 阿托伐他汀4080mg 或 瑞舒伐他汀20mg 阻滞剂：除非不能耐受或有禁忌证，常规使用受体阻滞剂 ACEI：除非不能耐受或有禁忌证，所有NSTE-ACS患者应接受ACEI治疗，对于不能耐受ACEI的患者，可考虑应用ARB,冠脉血运重建治疗,根据临床情况、危险分层、合并症和冠状动脉病变的程度和严重性选择血运重建的最佳时间以及优先采用的方法（PCI或CABG）。 在强化药物治疗的基础上，中高危患者应根据临床情况尽早行冠状动脉造影检查，以决定是否进行血运重建治疗及血运重建方式。 低危患者经临床评估后再行决定是否行侵入性检查。 对所有进行冠脉造影和/或PCI的患者术前评估对比剂肾损害风险，根据评估结果采取预防措施。,冠脉血运重建治疗PCI,有下列情况时，可于2 小时内紧急冠状动脉造影，对于没有严重合并疾病、冠状动脉病变适合PCI 者，实施PCI 治疗： 在强化药物治疗的基础上，静息或小运动量时仍有反复的心绞痛或缺血发作； 心肌标志物升高（cTnT 或cTnI）； 新出现的ST 段明显压低； 心力衰竭症状或体征，新出现或恶化的二尖瓣反流； 血流动力学不稳定； 持续性室性心动过速。 无上述指征的中高危患者可于入院后1248 小时内进行早期有创治疗,冠脉血运重建治疗CABG,对于左主干病变、3 支血管病变或累及前降支的2 支血管病变，且伴有左室功能不全或糖尿病者首选； 对于早期冠脉造影提示病变不需要或不适合实施PCI干预的患者，如狭窄程度小于50%，仅小面积可能受累，病变或患者自身条件不允许，应积极药物治疗。,治疗方案选择及依据,保守治疗,对于低危的患者可先进行单纯药物治疗，包括抗缺血，抗凝和抗血小板治疗等 但对于存在再发心血管事件的危险者，或住院期间再发胸痛、心电图有缺血改变，心肌损伤标志物再次升高者应尽早或择期冠脉造影及PCI 治疗,急性期ACS的病理生理基础,周玉杰, 葛均波, 韩雅玲. 防栓抗栓现代治疗策略. 人民卫生出版社. 2006. Pollack CV Jr, Goldberg AD. J Emerg Med. 2008;34(4):417-28.,胶原 暴露,组织 因子,血栓,斑块破裂 内皮损伤,血管收缩,血小板活化,血小板 粘附、聚集、释放,凝血酶IIa,凝血酶原II,凝血 瀑布,纤维蛋白原,纤维蛋白,PF3,血流减慢,血块收缩,坚固,非ST段抬高ACS是粥样硬化斑块破裂或侵蚀，激活血小板、凝血系统，导致血栓形成,急性期后斑块愈合缓慢，ACS病理基础长期存在,Naghavi M, Libby P, Falk E, et al. Circulation. 2003;108(14):1664-72. Vizioli L, Muscari S, Muscari A. Int J Clin Pract. 2009;63(10):1509-15.,* 罪犯病变：指引起某次症状发作的冠状动脉狭窄性病变,ACS患者常伴有多个冠状动脉粥样硬化易损斑块，急性期后该病理基础仍持续存在，有较高的再发风险,NSTE-ACS患者急性期和长期药物规范化治疗,Anderson JL, Adams CD, Antman EM, et al. J Am Coll Cardiol. 2007;50(7):e1-157.,选择用药,抗心肌缺血治疗,2012年非ST段抬高急性冠状动脉综合征诊断和治疗指南,选择用药,抗心肌缺血治疗,2012年非ST段抬高急性冠状动脉综合征诊断和治疗指南,选择用药,抗血小板治疗保守治疗患者,2009年急性冠状动脉综合征非血运重建患者的抗血小板治疗中国专家共识,选择用药,抗凝治疗,2012年非ST段抬高急性冠状动脉综合征诊断和治疗指南,选择用药,抗血小板治疗行PCI患者,中国经皮冠状动脉介入治疗指南2012(简本）,选择用药,其它药物,中国经皮冠状动脉介入治疗指南2012(简本）,健康教育,STE-ACS,STEMI分型,采用ACC/AHA/ESC/WHF ”心肌梗死全球统一定义”分型 1型:与缺血相关的自发性MI 2型:继发于缺血的MI 3型:心脏性猝死 4a型:伴发于PCI的MI 4b型:伴发于支架血栓形成的MI 5型:伴发于CABG的MI,STEMI诊断,疑似STEMI胸痛患者，FMC后10min内ECG Tn I or T & CK-MB而非CPK或LDH 超声有助于鉴别诊断，但并非必需 原则: STEMI的早期诊断主要依据临床症状和心电图，不应因等待生化或影像测定结果而延误治疗,Chin J Cardiol 2010; 38:675,急诊流程,应尽可能在最短的时间内把患者送到有能力行再灌注治疗（溶栓/PCI）的医院 能够实施直接PCI的医院提供全天候服务 无直接PCI条件的医院应立即启动溶栓治疗并考虑转运去行直接PCI或补救性PCI术 转运时应配有有合适的监测设备、除颤仪和医务人员 建立依托胸痛中心的区域性STEMI诊治网络，尽可能传输院前心电图给心内科医师,STEMI溶栓适应证,症状发生60min，且FMC至PCI90min 发病120分钟）、无溶栓禁忌，应溶栓 12-24h如仍持续缺血症状或ST段抬高，无直接PCI条件，选择性溶栓仍有效,溶栓治疗的质量控制标准,争取首诊至实施溶栓的时间 30 分钟 首选特异性纤溶酶原激活剂 溶栓后3-24小时行冠状动脉造影 溶栓失败后应行补救性PCI 排除溶栓禁忌证,溶栓治疗禁忌证 (1),以往脑出血/脑血管结构异常/颅内肿瘤 6月内缺血性脑卒中/TIA(3h除外) 可疑主动脉夹层 活动性出血(不包括月经来潮) 3月内严重头部闭合伤或面部外伤 慢性严重/未控制高血压(180/110mmHg),溶栓治疗禁忌证 (2),痴呆/已知颅内病变 外伤/大手术(10min) 内脏出血(4周) 不能压迫部位大血管穿刺(2周) 感染性心内膜炎 妊娠 活动性消化性溃疡 75岁者，优先直接PCI,开展直接PCI的医院,争取首诊至实施直接PCI的时间90 分钟 尽可能实行绕行急诊（救护车入院）、绕行CCU（自行来院者）直接送入导管室 建立先救治、后收费机制 导管室启动时间应30min 直接PCI应当由具备资质和有经验的医生在具备条件的导管室进行,ACCF/AHA STEMI Guidelines Updated 2013,转运PCI,高危STEMI患者就诊于无直接PCI条件的医院，尤其是有溶栓禁忌证或无溶栓禁忌证但已发病3h的患者，可在抗栓(抗血小板/抗凝)治疗同时，尽快将病人转运至可行直接PCI的医院。 也可尽快请有资质的医生到有PCI条件的医院行直接PCI。 转诊患者应争取在首诊后120分钟内实施直接PCI,ACCF/AHA STEMI Guidelines Updated 2013,关于抽吸血栓,对于直接PCI患者实施手动血栓抽吸是合理的(IIa, B)，推荐用于血栓负荷重的患者 改善微循环和心肌灌注 对临床预后的影响尚不确定,ACCF/AHA STEMI Guidelines Updated 2013,抗血小板治疗,直接PCI前或溶栓后，给予负荷剂量阿司匹林 (300mg)，替格瑞洛(180mg)或氯吡格雷 (300-600mg) 用DES或BMS行直接PCI后，阿司匹林100mg/d，联合一种P2Y12受体抑制剂联合治疗12个月 CABG前替格瑞洛或氯吡格雷应停5- 7天,2009ACC/AHA STEMI Guidelines updated,关于IIb/IIIa受体拮抗剂,不再主张在冠状动脉造影前（上游）使用 但在PCI前使用阿西单抗(IIa,A)、替罗非班(IIa,B)或依替巴肽(IIa,B)是合理的,ACCF/AHA STEMI Guidelines Updated 2013,抗凝药物 所有无禁忌证的患者均应接受抗凝治疗。根据患者个体化选择抗凝药物并决定治疗时间。,抗凝治疗,抗凝治疗,低分子肝素与普通肝素 (ESC 2010) 磺达肝癸钠（安卓）不用于直接PCI 时 比伐罗定用于直接PCI，出血风险高时推荐应用 若需用GPIIb/IIIa抑制剂，则肝素减量,2009ACC/AHA STEMI Guidelines updated,长期抗凝治疗,超声发现心内新鲜血栓形成时，给予华法令治疗3-6个月 (INR 2-3) 如合并使用 Aspirin/氯吡格雷,则INR 2.0-2.5 （注意出血并发症）(IIa，B),直接PCI时支架的选择,直接PCI时, 应用BMS或DES均是合理的(I,A) 对于有出血高危风险、不能坚持1年抗血小板治疗或未来1年内有外科手术可能者应使用BMS(I,C) 质量控制标准中对支架选择并没有特殊规定,