中医病历模板.doc

病历模板各位同仁，为了创建全国中医药先进县，迎接6月份省检及9月份国检，必须统一规范乡镇卫生院中医病历。创建办将此套中医病历模板下发作为借鉴。因内容还不齐全，如：病历封面、出院记录、质控、院感、等内容不齐，带来不妥敬请理解，望请修正。 中医病历模板入 院 记 录姓名：【xxx 】 性别：【男 】 年龄：【 50】岁民族：【汉族 】 婚姻：【已婚】 出生地：【xxxxx】职业：【职员】入院日期【：2014年06月17日15时48分】 记录日期：【2014年06月17日17时16分】病史叙述者：患者本人 确认病史属实：【属实 】 发病节气：【芒种】病 史主 诉：反复腰腿痛1月余，复发加重2天现病史：患者于入院1月前劳累后出现腰部持续性酸软胀痛为主，以腰骶部为显，向右侧臀部放射致右腿外后侧，伴腰部活动不利，右下肢麻木、乏力感，不能久坐久走，弯腰劳累后腰痛加重，翻身困难，平躺休息后可缓解。无间歇性跛行，无尿频、尿急、尿痛及血尿，无潮热、盗汗、消瘦。曾在我院门诊治疗（口服药物及针灸治疗）后，症状未见明显缓解，并逐渐加重，2天前患者上述症状复发加重，腰腿痛明显，站立行走困难，今为进一步治疗遂来我院就诊，由门诊以腰椎间盘突出症、腰椎小关节骨质增生症收入我科住院。自本次患病以来，神可，纳可，眠差，二便调，无明显体重下降。 既往史：既往10余年前在当地医院行鼻息肉手术，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，自诉幼时患结核，已治愈，否认肝炎等传染病史，预防接种史不详，否认外伤史，否认输血史，否认食物及药物过敏史。个人史：生于四川，久居当地，生活环境可，平素饮食规律，不吸烟，偶饮酒，无其他不良嗜好。否认血吸虫等疫水疫情接触史，否认毒物、放射性物接触史，否认性病及冶游史。 婚育史：29结婚，育1女，其女及配偶身体体健。 家族史：父母均患高血压，1妹身体健康，否认类似疾病史、家族遗传倾向疾病及传染病病史。 四诊情况：神志清楚，精神可，急性面容，痛苦貌，面色正常，双目有神，白珠不黄，肌肤无斑疹、白锫，形体适中，步入病房，语言流畅，发声自然，言与意符，无异常气味，呼吸匀称，深浅适中，舌质暗红，苔薄白，脉涩。 体 格 检 查 T【36.2】，P【82】次/分，R【19】次/分，BP【124】/【87】mmHg 发育正常，营养良好，体型适中，正常面容，面色正常，痛苦貌，神志清楚，精神可，步入病房，自动体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染、出血点、瘀斑、全身各浅表淋巴结未扪及肿大，头颅五官无畸形，结膜无充血，巩膜无黄染，双瞳孔等大形圆，约3mm，对光反射灵敏，耳廓无畸形，耳道无溢液，双耳乳突区无压痛，听力正常，鼻腔通畅，鼻无流涕出血，鼻旁窦无压痛，唇红，伸舌居中，咽不充血，扁桃体无肿大，颈软，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺不大，无包块及压痛，未闻及血管杂音，胸廓对称无畸形，肋间隙无明显增宽及变窄，胸壁静脉无曲张，胸壁无压痛，双肺呼吸运动度一致，语颤对称，双肺叩清音，呼吸音清晰，无干湿罗音及哮鸣音。心前区无隆起，心尖区可见搏动，叩诊心界不大，心率【82】/分，律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，桡动脉搏动两侧相等，未见毛细血管搏动，无枪击音或杜氏双重音，腹平，腹壁未见静脉曲张，未见胃、肠型及蠕动波，腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，未扪及包块，肝脾肋下未扪及，双肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣4-5次/分，肛门直肠外生殖器未查，脊柱四肢见专科检查，双下肢不肿，神经系统：生理反射存在，病理征未引出。专 科 检 查 脊柱四肢无畸形，腰椎无畸形，腰部活动稍受限，前屈：【60】后伸：【20】，左右侧弯各：【35】，左右旋各：【7】。腰肌僵硬，【L3-4、L4-5、L5-S1】棘间、棘突旁压痛，右侧为甚，右侧直腿抬高试验阳性，加强试验阳性，左侧直腿抬高试验阴性，加强试验阴性，屈颈试验阳性，挺腹试验阳性，4字试验阴性。双下肢肌力肌张力正常，腱反射正常，双下肢无水肿，病理征阴性。辅助检查 腰椎CT提示：L3-4、L4-5椎间盘略膨出。 初步诊断： 中医诊断：腰痛（血瘀夹气滞证） 西医诊断：腰椎间盘突出症 经治医生医师：尤辉，手签：_ 首 次 病 程 记 录2014年06月17日17时00分 患者xxxx，男，50岁，职员，住院号113211；于2014年06月17日15时48分因反复腰腿痛1月余，复发加重2天门诊以腰椎间盘突出症、腰椎小关节骨质增生症收入住院。 1、病史要点：患者中年男性，起病缓、病程长，腰部慢性劳损史。主要以腰部持续性酸软胀痛为主，以腰骶部为显，向右侧臀部放射致右腿外后侧，伴腰部活动不利，右下肢麻木、乏力感，不能久坐久走，弯腰劳累后腰痛加重，翻身困难，平躺休息后可缓解。 2、四诊情况：神志清楚，精神可，急性面容，痛苦貌，面色正常，双目有神，白珠不黄，肌肤无斑疹、白锫，形体适中，步入病房，语言流畅，发声自然，言与意符，无异常气味，呼吸匀称，深浅适中，舌质暗红，苔薄白，脉涩。 3、查体：T36.2,P82次/分,R19次/分,BP124/87mmHg，头颅五官无畸形，胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清晰，无干湿罗音及哮鸣音。心律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及。双肾区无叩击痛，双下肢不肿。 4、专科检查：脊柱四肢无畸形，腰椎无畸形，腰部活动稍受限，前屈：60后伸：20，左右侧弯各：35，左右旋各：7。腰肌僵硬，L3-4、L4-5、L5-S1棘间、棘突旁压痛，右侧为甚，右侧直腿抬高试验阳性，加强试验阳性，左侧直腿抬高试验阴性，加强试验阴性，屈颈试验阳性，挺腹试验阳性，4字试验阴性。双下肢肌力肌张力正常，腱反射正常，双下肢无水肿，病理征阴性。 4、辅助检查：随机血糖：6.5mmol/L，腰椎CT提示：L3-4、L4-5椎间盘略膨出。 初步诊断及诊断依据： 中医诊断： 腰痛（血瘀夹气滞证）中医辨病辩证依据：中年男性，腰部慢性劳损史，以反复腰痛为主，中医辨病属腰痛范畴。因其长期弯腰劳累，久坐，致腰部慢性劳损，腰部气机郁滞，淤血痹阻，不通则痛，发为本病，其病位于腰，病性属实证。 西医诊断：腰椎间盘突出症，诊断依据：1、中年男性，腰部慢性劳损史，2、患者以腰腿痛及腰部活动不利为主要表现，3、查体：L3-4、L4-5、L5-S1棘间、棘突旁压痛，右侧为甚，右侧直腿抬高试验阳性，加强试验阳性，4、腰椎CT支持。 中医鉴别诊断：腰痛与肾俞虚痰相鉴别：两者均有腰痛表现，腰痛为慢性发病，常有腰部慢性劳损史，有典型腰腿痛，查体可见腰部压痛，CT可确诊；肾俞虚痰除了腰部表现外，还可见潮热，盗汗，消瘦等全身表现，舌脉一派阴虚内热之象，CT可见骨质破坏，患者以腰痛伴腰部活动不利为主要表现，无潮热，盗汗，消瘦等全身表现，无舌脉一派阴虚内热之象，可鉴别。 西医鉴别诊断：腰椎间盘突出症与腰椎结核相鉴别：两者均有腰痛表现，腰椎间盘突出症为慢性发病，常有腰部慢性劳损史，有典型腰腿痛，查体可见直腿抬高试验阳性，CT可确诊；腰椎结核除了腰痛表现外，还可见潮热，盗汗，消瘦等全身表现，常不伴腿痛，CT可见骨质破坏，结核菌素试验阳性，患者以腰痛伴腰部活动不利为主要表现，无潮热，盗汗，消瘦等全身表现，可鉴别。 诊疗计划： 1、中医腰痛护理常规，二级护理，清淡饮食，平卧硬床休息。 2、进一步完善相关辅查：血常规、尿常规、大便常规、心电图、肝肾功能、血糖血脂。 3、综合康复理疗：予以红外线治疗温经散寒、祛湿，中频缓解腰肌痉挛消炎止痛，牵引可使突出的髓核回呐解除压迫，针刺肾俞为肾经经气转输之处，可补益肾气，腰眼、居髎、大肠俞调理局部经气、舒筋活血止痛，委中为足太阳膀胱经经穴，可补益膀胱经经气，亦有腰背委中求之意。承山、足三里、阳陵泉调理局部经气、舒筋活血止痛，以上穴位采用泻法。 4、静脉输液：患者辨病属于血瘀证，予以血塞通粉针剂20mg以活血化瘀，5%甘露醇注射液150ml脱水，口服独一味颗粒1包每日3次活血止痛，追风止疼胶囊2粒每日2次活血祛风散寒止疼，美洛昔康7.5mg每日一次消炎止痛。 5、中医调护：调畅情志，慎起居，避风寒，忌劳累。 签名：尤辉，手签：_2014年06月18日20时33分 科主任xxx医师查房记录 科主任xxx医师在详细询问患者病史及仔细查体后指出：患者病史体征无补充，入院中医诊断： 腰痛（血瘀夹气滞证）中医辨病辩证依据：中年男性，腰部慢性劳损史，以反复腰痛为主，中医辨病属腰痛范畴。因其长期弯腰劳累，久坐，致腰部慢性劳损，腰部气机郁滞，淤血痹阻，不通则痛，发为本病，其病位于腰，病性属实证。中医鉴别诊断：腰痛与肾俞虚痰相鉴别：两者均有腰痛表现，腰痛为慢性发病，常有腰部慢性劳损史，有典型腰腿痛，查体可见腰部压痛，CT可确诊；肾俞虚痰除了腰部表现外，还可见潮热，盗汗，消瘦等全身表现，舌脉一派阴虚内热之象，CT可见骨质破坏，患者以腰痛伴腰部活动不利为主要表现，无潮热，盗汗，消瘦等全身表现，无舌脉一派阴虚内热之象，可鉴别。西医诊断：腰椎间盘突出症，诊断依据：1、中年男性，腰部慢性劳损史，2、患者以腰腿痛及腰部活动不利为主要表现，3、查体：L3-4、L4-5、L5-S1棘间、棘突旁压痛，右侧为甚，右侧直腿抬高试验阳性，加强试验阳性，4、腰椎CT支持。西医鉴别诊断：腰椎间盘突出症与腰椎结核相鉴别：两者均有腰痛表现，腰椎间盘突出症为慢性发病，常有腰部慢性劳损史，有典型腰腿痛，查体可见直腿抬高试验阳性，CT可确诊；腰椎结核除了腰痛表现外，还可见潮热，盗汗，消瘦等全身表现，常不伴腿痛，CT可见骨质破坏，结核菌素试验阳性，患者以腰痛伴腰部活动不利为主要表现，无潮热，盗汗，消瘦等全身表现，可鉴别。治疗上计划完善相关辅查，综合康复理疗：予以红外线治疗温经散寒、祛湿，中频缓解腰肌痉挛消炎止痛，牵引可使突出的髓核回呐解除压迫，针刺肾俞为肾经经气转输之处，可补益肾气，腰眼、居髎、大肠俞调理局部经气、舒筋活血止痛，委中为足太阳膀胱经经穴，可补益膀胱经经气，亦有腰背委中求之意。承山、足三里、阳陵泉调理局部经气、舒筋活血止痛，以上穴位采用泻法。静脉输液：患者辨病属于血瘀证，予以血塞通粉针剂20mg以活血化瘀，5%甘露醇注射液150ml脱水，口服独一味颗粒1包每日3次活血止痛，追风止疼胶囊2粒每日2次活血祛风散寒止疼，美洛昔康7.5mg每日一次消炎止痛。予以中药四物汤加减以舒筋活血、通络止痛，方中熟地、川芎、当归、白芍养血活血，五加皮、续断、牛膝、杜仲强筋骨，红花、独活、延胡索止痛，补骨脂、杜仲、淫羊藿益气强身健体，乳香、没药、木香行气,威灵仙、薏苡仁、半夏祛湿，甘草调和诸药，组方如下：熟地黄15g 当归10g 白芍15g 酒川芎15g红毛五加皮15g 独活 10g 盐杜仲20g 淫羊藿 15g酒续断15g 红花5g 牛膝12g 醋延胡索20g炙甘草 5g 炒没药5g 醋乳香 5g 去毛狗脊10g 一日一剂，上方加水2000毫升，煎至300毫升，每次100ml，分早中晚三次，饭后温服，共3剂。 住院医师：尤辉：手签：_ 科主任医师：xxx：手签：_2014年06月19日18时46分 今日查房，患者诉腰部持续性酸软胀痛为主，以腰骶部为显，向右侧臀部放射致右腿外后侧，伴腰部活动不利，右下肢麻木、乏力感，不能久坐久走，弯腰劳累后腰痛加重，翻身困难，平躺休息后可缓解。神可，纳可，眠差，二便调，舌质暗红，苔薄白，脉涩。辅助检查：血常规、尿常规、大便常规、心电图、肝肾功能、血糖血脂等检查基本正常。病情有所缓解不明显给予腰4-5、腰5-骶1椎双侧夹脊穴处行小针刀松解术其余治疗同前无调整。 签名：尤辉，手签：_2014年06月19日20时47分 小针刀治疗记录 今日08时42分在我科微创室行小针刀治疗。患者取俯卧低头位，以腰4-5、腰5-骶1椎双侧夹脊穴为治疗点并做好标记，作局部碘伏无菌消毒，戴无菌手套，2%利多卡因对每个进针点作局部麻醉。使用小针刀：1.顺肌纤维、肌腱分布方向做铲剥（即针刀尖端紧贴着欲剥的组织做进退推进动作使横向粘连的组织纤维断离、松解。）2.做横向及扇形的针刀尖端的摆动动作，使纵向粘连的组织纤维断离、松解。每次每穴切割剥离3次即出针，后在每个治疗点局部穴位注射2%利多卡因2毫升、曲安奈德液1.5毫升、维生素B12 1毫升混匀液消炎营养神经止痛。治疗中患者无头晕、心悸、胸痛，无恶心呕吐。治疗后嘱患者休息10分钟。操作者：尤辉住院医师。 签名：尤辉：手签：_2014年06月22日18时48分 主治医生xx医师查房记录 主治医师在详细询问患者病史及仔细查体后指出：患者目前诊断明确，经电针、超短波、中频理疗，牵引，中药熏蒸，腰椎小针刀治疗及药物治疗，目前患者腰部酸软胀痛有所好转，疼痛时以腰骶部为显，疼痛时偶向右侧臀部放射致右腿外后侧，腰部活动基本正常，右下肢稍感麻木、乏力感。神可，纳可，眠可，二便调，查体：生命体征平稳，舌质暗红，苔薄白，脉涩。脊柱四肢无畸形，腰椎无畸形，腰部活动基本正常。腰肌正常，L3-4、L4-5、L5-S1棘间、棘突旁轻度压痛，右侧为甚，直腿抬高试验阴性，加强试验阴性，屈颈试验阴性，挺腹试验弱阳性，4字试验阴性。双下肢肌力肌张力正常，腱反射正常，双下肢无水肿，病理征阴性。目前患者病情有所好转，今日暂停5%甘露醇脱水治疗，余治疗方案暂无调整。并嘱其注意休息，平卧硬床休息，进一步指导腰部功能锻炼：飞燕式、拱桥式。 住院医师：尤辉：手签：_ 主治医师：xxx：手签：_2014年06月25日15时55分 今日查房，患者诉腰部酸软胀痛明显减轻，疼痛时以腰骶部为显，疼痛时偶向右侧臀部放射致右腿外后侧，腰部活动基本正常，右下肢稍感麻木、乏力感。神可，纳可，眠可，二便调，舌质暗红，苔薄白，脉涩。目前患者病情有所好转，计划明日暂停输液治疗，余治疗同前暂无调整。予以中药四物汤加减以舒筋活血、通络止痛，方中熟地、川芎、当归、白芍养血活血，五加皮、续断、牛膝、杜仲强筋骨，红花、补骨脂、延胡索止痛，独活、黄芪益气强身健体，乳香、没药、木香行气,威灵仙、薏苡仁、半夏祛湿，甘草调和诸药，组方如下：熟地黄15g 当归15g 白芍20g 酒川芎15g红毛五加皮20g 丹参 12g 黄芪 20 g 独活15g酒续断15g 红花10g 牛膝12g 醋延胡索10g炙甘草 10g 炒没药5g 醋乳香 5g 木香 5g杜仲20g 威灵仙15g 薏苡仁20g 木瓜20g一日一剂，上方加水2000毫升，煎至300毫升，每次100ml，分早中晚三次，饭后温服，共3剂。 签名：尤辉：手签：_2014年06月28日18时25分 科主任xxx医师查房记录 今日科主任xxxx查房，患者诉腰部酸软胀痛明显好转，疼痛时以腰骶部为显，疼痛时偶向右侧臀部放射致右腿外后侧，但较入院时明显减轻，腰部活动基本正常，右下肢稍感麻木。神可，纳可，眠可，二便调，查体：生命体征平稳，舌质暗红，苔薄白，脉涩。脊柱四肢无畸形，腰椎无畸形，腰部活动基本正常。腰肌正常，腰椎各棘间、棘突旁无压痛，直腿抬高试验阴性，加强试验阴性，屈颈试验阴性，挺腹试验阴性，4字试验阴性。双下肢肌力肌张力正常，腱反射正常，双下肢无水肿，病理征阴性，要求出院，科主任指示，综上述患者可以出院，但是院外给予口服药物继续治疗, 西医：独一味颗粒1包每日3次活血止痛风止疼胶囊2粒每日2次活血祛风散寒止疼，中医：予以中药四物汤加减以舒筋活血、通络止痛，方中熟地、川芎、当归、白芍养血活血，五加皮、续断、牛膝、杜仲强筋骨，红花、补骨脂、延胡索止痛，独活、黄芪益气强身健体，乳香、没药、木香行气,威灵仙、薏苡仁、半夏祛湿，甘草调和诸药，组方如下：熟地黄15g 当归15g 白芍20g 酒川芎15g红毛五加皮20g 丹参 12g 黄芪 20 g 独活15g酒续断15g 红花10g 牛膝12g 醋延胡索10g炙甘草 10g 炒没药5g 醋乳香 5g 木香 5g杜仲20g 威灵仙15g 薏苡仁20g 木瓜20g一日一剂，上方加水2000毫升，煎至300毫升，每次100ml，分早中晚三次，饭后温服，共6剂。 住院医师：尤辉：手签：_ 科主任医师：xxx：手签：_巴州区xxxx卫生院入院须知患者姓名： 性别： 年龄： 地址：尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：您好！感谢您对我们的信任和支持。请您阅读入院须知，希望得到您的理解和配合，让我们共同创造一个温馨的环境，使您早日康复。一、您享有的权利和应履行的义务：1、 您享受有知道疾病的诊断、病情的进展、医生建议的治疗方案、费用、现应风险、疗效及预后的权利、医护人员会将有关情况想您说明，如您有不明白之处，请及时提出请医护人员解答，您对医生提出的诊断享有知晓权，对治疗方案享有选择权和决定权。2、 2、您身体出现不适或需要帮助时，请您使用床头呼叫机或叫医护人员，或通过其他方式通知医护人员，我们将及时为您提供必要的医疗，护理服务。3、 3、您可以书面委托具有民事行为能力的人作为您的代理，代您行使相关的知情同意权利和对治疗的选择、决定权。4、 、您有权利复印法律规定范围的病历资料。5、 我院规定，工作人员不的收“红包”请您监督，如有违反者，请您举报到医院办公室，电话 我院尊重患者的隐私权，涉及您的隐私的检查及治疗会进行保密。7、 如果发生医疗事故和医疗纠纷，按照法律规定的程序进行处理，包括向主管医生，主管护士，科主任，护士长，业务院长等反应，投诉并可与医院协商解决，也可以申请卫生行政部门调解处理以及申请医疗事故鉴定，或向人民法院提起诉讼。但绝不能扰乱正常的医疗工作次序，损害其他患者的就诊权益。更不能对医护人员有过激行为和对医院的公共设施和财务毁害，有违反者，将受到法律的制裁。二、您应履行的义务：1、请您提供真实的个人信息，包括姓名，性别，年龄，身份证，地址，职业，联系方式及医疗费用报销类别等相应的资料，如果不使用真实信息，自己放弃真实姓名权利，将由您自己承担由此引起的不良后果，凡冒用他（她）人的姓名就医发生的医疗费用或医疗事故和医疗纠纷及参保病人影响医疗费用的报销等后果自负。2、请您向医护人员详细的提供您健康有关的一切情况，包括本次患病的基本情况，既往史，诊疗经过，药物过敏史及其他的有关详情，凡因隐瞒病情而发生的延误诊疗，费用等后果自负。3、请您和家属遵守医院的规章制度，听从医护人员的指导和安排，如欲了解病情或对诊疗有疑问可以向主管医生或主管护士垂询。4、请您在办理住院手续前携带足够的个人生活用品，入院后如果有需要生和用品则应由亲属代办，入院后请您遵守医院规章制度，住院期间不得擅自离开医院，若您擅自离开医院而因起的任何意外情况后果自负，我院不承担任何责任，擅自离院1天视为拒绝治疗，按自动放弃治疗，给予办理出院【擅自离院而出院如果费用不能报销后果自负】。5、医护人员查房、治疗时间请您不要离开病房及病床，不要在病室大声喧哗，抽烟等其他与治疗无关且有障碍医疗次序的事情，。6、为了不影响您的治疗，请你及时足额缴纳医疗费用。7、您不能要求医护人员为您提供虚假医学文书和票据8、住院期间未经主管医生同意您不得擅自到医院外就诊，购药，私自请医生来我院会诊，及采取其他治疗手段，一切后果自负。9、自觉维护病室内外环境整洁和安全，严禁在病房病区，吸烟，饮酒，打牌，使用电炉酒精炉，煤油炉，电饭煲，电暖，有（无）烟煤等其他的电器，严禁向窗外倒水和丢东西。10、为了更于医护人员观察病情变化，保障患者病情变化或发生意外能及时得到处理，病室及室内卫生间不得反锁。11、病房为公共场所，患者的手提电脑，手机，现金，证件等贵重物品请你自己妥善保管好。防止丢失，患者违反规定造成财产损失的，我院不承担赔偿责任，出院时请您带走您全部死人物品，否则医院将视为弃物并按遗弃物处理。12、陪护人员应严格遵守医院的相关制度和规定，应具备完全民事行为能力，负责对患者的监护，发现异常情况时，须及时制止，告知和协助医务人员处理，请遵守探视制度，未经主管医生同意不得自行留宿，陪床，13、为确保安全，避免意外，请您爱护并按照常规使用病房设施，请不要损坏和移动病房设施和擅自更换病房和病床，14、医院因限于条件和上级部门要求，对结核等传染病不能诊疗，由科室转诊到上级有资质治疗本病的医疗机构，请您协助我们转诊。15、住院期间，医护人员根据您的病情需要，实施静脉穿刺，抽血输液或进行深静脉穿刺和其他体腔插管等操作时，因患者个体差异的原因，很难保证一次性成功，需要多次反复的操作，也可能个体差异的原因在穿刺过程中发生漏液，肿胀，疼痛等请您理解和支持。16、如果您需要复印病历，请您在出院的七天后到本院医教科办理相关复印资料（法律允许的相关资料）同时请出示您1、申请人为患者本人的相应提供有效身份证，2、申请人为患者代理人（请出示代理人的代理委托书及相应的资料）具体请向医教科先咨询需要的复印病历的相关手续和证件。否则医教科不会同意复印病历后果自负。三、入院流程：1、首先找自己所患疾病的科室医生，在医生对您病情的评估下需要住院治疗的才能住院治疗。2、主管医生确诊您需要住院治疗请您主动出示您的身份证和医疗保险卡填写入院证。3、带上主管医生开具的入院证到收费大厅缴纳足额经费。4、患者（及家属）带上盖章的入院证到二楼住院部找当班的护士进行入院相关的手续和监测生命体征及安排病室和床位。5、当患者安全躺在病床上，主管医生回对患者进行全面的查体和病情询问，如果医生询问对病情相关的既往史涉及到患者的隐私(医生会对患者隐私权绝对保密)请患者如实告诉医生，否则隐瞒对疾病造成漏诊误诊患者自己负责。6、医生会对患者所了解的病情进行辅助检查，请护理人员陪同患者进行相应的辅助检查，7、医生会对所收集的病史结合相关的辅助检查正确的变证施治，开方遣药。8、严格要求医嘱用药，和护理要求。四、出院流程：1、患者（家属）找主管医生办理出院手续。2、到收费室结算您所用的费用及盖出院证章。3、要求结算处出具正式费用清单。并盖上出院结算宣章。4、带上出院证明和费用清单到新农合办办理结算报销费用。【报销时所出示本人的有效身份，医保征，农村信用社存折（卡）、出院证明、结账清单、住院预交发票】五、本院查房时间 ：上午7：55-11:30 下午3:00-5:50诚恳希望对本院提出宝贵的要求和建议，感谢您对我院工作的支持和配合，祝您早日康复！患者（家属）签字： 患者关系：电话： 您的主管护士签字：年 月 日巴州区xxxxx卫生院入院宣教患者姓名： 性别： 年龄： 科室： 床号： 病历号：尊敬的患者、家属、患者的法定监护人或授权委托人。 您好！首先对您的住院表示情切的慰问，感谢您对我院的信任。 为了那您能尽快熟悉我院病房环境，积极配合治疗，使您尽快康复特此为您介绍病房的一些规章制度，请您给予配合。谢谢！一、 作息时间及制度：1、 早上8:00-11:30.下午：15:00-17;30为您查房治疗时间，探视病人请不要干扰病人的治疗。2、 其余时间需要帮助请联系值班医生和值班护士。3、 病房每天8:00前有值班护士为您监测生命体征，体温、血压、翻身、制动、尿量及手术后的引流分泌物等。如果您想在8:00前想进餐或术后是否禁食水请您与值班护士联系，避免影响您的健康和检验检查项目。二、患者（及陪床人员）就餐：1、我院是乡镇卫生院，根据国家相关规定不符合设立患者及陪同人员的餐饮，望其理解。2、患者及陪护人员就餐问题自己解决。3、我院有专门为患者设立了自己做饭厨房，如果需要在医院自己做饭请与护士长联系，【一定要按医院患者做饭厨房的规章制度，用电，用火，用水的安全】违章操作造成后果按价赔偿，构成犯罪的接受法律制裁。三、陪床制度：1、陪护人员服从医护人员的安排，遵守医院的规章制度，不得大声喧哗，抽烟，随地吐痰，擅自翻阅病历和其他医疗文书，禁止谈论有碍患者健康和治疗的言语。2、陪护人员不得在病房使用电吹风，电热毯，烤火炉，在病房内厕所洗澡，洗衣服保持病房整洁干净。3、陪护人员在医师查房时请主动离开，有利于对患者的查体和询问了解与病情相关情况。如果需要询问患者的病情，请等查房后再向主管医生垂询。4、如果是婴幼儿必须留陪人员，最好是患者的父母，有利于详细了解病情及沟通。5、我院没有单纯设置陪床，请自行解决，同时安全节约用好电、用好水、杜绝浪费用电用水。四、:探视制度：1、 如果患者亲戚朋友探视病人，请遵守医院规章制度，不要高声喧哗，最好不影响患者的治疗时间和影响其他同病室的患者治疗和休息。2、 如果患者手术后需要休息或者是传染病等，严禁探视，如果特殊情况须得探视经医生或护士同意，在医生或护士的陪同下探视。五、病房管理制度;1、如果您要洗澡，请先询问医生，医生根据您目前的病情是否能够洗澡，如果经主管医生同意洗澡请您在家人或陪护人的陪同下洗澡，尤其是老人和体弱多病和婴幼儿。2、请您把床头柜上物品排放整齐，保持床面，床头柜的清洁，防止变质物品在院内感染。3、病房是公共场所，请自己保管好自己的贵重物品，钱、手机、电脑、等物品随身带，以免丢失，如果丢失后果自负，医院不承担任何责任。4、为了保证医护人员执行医疗行为，病房及室内卫生间不能反锁，栓死。5、请保持病房及过道干净、整洁、通畅、如果地面有水障碍等请与护士及清洁工联系，防止滑倒摔伤。6、婴幼儿和不能自理的患者必须有家长及监护人看管，不要在床上跳上跳下，以防坠床，如果因家长及监护人造成的意外责任自负。7、患者及家属、陪护人，探视人员和孩子不要玩水电开关，私自搭接电线如果出现损失照价赔赏，造成严重后果的接受法律制裁。8、住院期间需要帮助的请按呼叫器也可以直接找主管医生和主管护士联系。9、如果是不能自理的患者或者是手术后的患者请按照医生及护士要求，该制动的要制动，该翻身的要翻身，该锻炼的要锻炼，导尿、引流病人配合医护人员记出入量等有利于早日康复。10、入院时请您带齐您所需要的生活用品，住院期间不得离开医院，如果您擅自离开医院而引起的任何意外情况后果自负，我院不承担任何责任。擅自离院1天的视为拒绝治疗，按照自动出院处理。 良好的就医环境需要您的爱护和支持，再次感谢您及您的家人配合，祝您早日康复！如果您对我们的态度不满意，请您指出并提出您的宝贵建议，我们会诚恳的接受，同时表示感谢！投诉电话：科主任院 长已知晓上述入院宣教的全部内容：患者（及家属、监护人）签名： 关系：年 月 日宣教护士签名：年 月 日巴州区xxxxx卫生院住院病人离院责任书姓名： 科室： 床号： 住院号： 诊断： 于 年 月 日入住麻石中心卫生院，正处于住院治疗阶段，病情尚未稳定和康复，主管医护人员已向我和我的亲属宣传了医院有关住院病人应遵守的规章制度，强调了住院期间不能外出或外宿的原因，并向我们说明了擅自离院可能发生的后果，例如：1、院外意外伤害；2、病情加重、恶化、严重并发症、感染、出血等；3、猝死；4、其它严重的不可预计的意外情况。5、医保病人因离院所造成的住院费用不能报销等。上述情况经本人及家属、监护人（年满18周岁以上）考虑后，愿意遵守医院规定，对自行离院后可能发生的一切后果责任自负，与住院科室及医院无关。特签字为凭。联系电话：病员签字：家属与监护人签字：与病员的关系：年 月 日 时医患双方不收和不送“红包”协议书患者姓名 住院号 尊敬的患者及家属： 衷心感谢你们的信任，选择到通江县麻石中心卫生院（填写医疗机构名称）就医。在接下来的一段时间里，我们将共同面对疾病的挑战。在此，我们郑重承诺： 一、秉持平等、仁爱、诚信的职业精神，以患者为中心，尽心尽责为患者治疗疾病。 二、充分履行告知义务，尊重患者的知情同意权、隐私权等各项权利。 三、廉洁行医，不接受患者及其家属的“红包”、贵重礼品。衷心祝您早日康复！ 法定代表人：（签章） 主管医师： 年 月 日通江县麻石中心卫生院： 我们收到了贵单位的承诺书，认真阅读并理解了相关内容。在此，我们也郑重承诺：一、积极配合诊疗活动，如实提供病史等信息，尊重科学，对疾病诊断治疗中客观存在的危险作出慎重理智的决定。二、尊重医务人员，爱护公共设施，服从管理和安排。患者本人或患方代表要有效沟通协调好本方人员，共同履行好本承诺书。三、不向医务人员送“红包”、贵重礼品，共创廉洁和谐的医疗环境。 患者或患方代表：年 月 通江县麻石卫生院通江县卫生局）巴州区xxxx卫生院预防病人跌倒/坠床告 知 书尊敬的_患者（或家属）根据您（您的家人）住院期间的疾病程度、用药情况及身体状况等，我们依据住院病人跌倒/坠床危险因子评估表进行了评估，病人属于跌倒/坠床高危风险人群，特给予告知。我们也将采取相关的措施，并希望得到您的配合。我们共同努力，尽量防止跌倒/坠床事件发生。希望病人注意： 1穿合适的裤子，并穿防滑鞋。2湿地拖地后避免不必要的走动。3睡觉时请将床栏拉起，离床活动时应有人陪护。4请您将信号灯、眼镜、杂志等放在随手易取之处，学会床边呼叫器的使用。5如您头晕、或服用镇静安眠利尿药物，下床前先坐于床缘，再由照顾者扶下床。6如您在行走时出现头晕、双眼发黑、下肢无力、步态不稳和不能移动时，立即原地坐（蹲）下或靠墙，呼叫他人帮助。7改变体位应遵守“三部曲”即平躺30秒、坐起30秒，站立30秒，再行走。避免突然改变体位，尤其是夜间。8请您尽量将私人常用物品固定放置，保持走道通畅。9上述措施同样适合您的陪护人员。病人或家属签名_ _ 责任护士签名_ 年 月 日 巴州区xxx卫生院病情知情告知书患者姓名： 身份证：性别： 年龄： 床位： 住院号：于 年 月 日在我院 科住院治疗、经检查。初步诊断1、中医诊断： 2、西医诊断： 拟行给予 治疗方案，我们将充分考虑您的情况制定治疗方案，并及时告诉您（及您的家属）并充分尊重您（及家属）的选择权。主管医生签字：患者（及家属）签字：关系年 月 日巴州区xxx卫生院院基本医疗保险病人使用自费药品和自费项目知情同意书患者姓名： 性别： 年龄： 科室： 床号： 住院号：患者住址： 联系电话：入院诊断： 目前诊断：本人属于基本医疗保险对象，经治医师告诉我所患疾病诊治需要，需要使用自费药品或（自费项目）治疗才能达到最佳治疗效果，特将事项告知患者如下：1、使用上述自费药品自费项目是因为疾病诊治需要，而该药品项目未列入基本医疗保险目录，且暂无其他基本医疗保险药品项目可替代。2、该药品、项目的费用不在基本医疗保险目录支付范围内须病人自理。3、使用该药品/项目有可能使诊断更加明确或病情改善，但也有可能达不到预期目的。医务人员未对本人做出效果方面承诺。4、使用该药品/项目在少数病人有可能出现于一定的副作用或并发症及达不到预期疗效。5、患者及（家属）是否使用自费药品及自费项目。 1、使用自费药物：2、使用自费项目：患者（家属）是否同意使用自费药物及项目。 是 否患者（家属）签字： 年 月 日巴州区xxx卫生院肩关节周围炎(肩凝症)医 患 沟 通 记 录一、肩周炎的病因：1、发病与气血不足，外感风寒湿及闪挫劳伤有关。2、本病大多发生在50岁以上中老年人，软组织退行病变，对各种外力的承受能力减弱是基本因素，长期过度活动，姿势不良等所产生的慢性致伤力是主要的激发因，上肢外伤后肩部固定过久，肩周组织继发萎缩、粘连。肩部急性挫伤、牵拉伤后因治疗不当等。二、根据病人目前情况，需进一步行如下检查：血常规，尿常规，大便常规，心电图，肝功能，肾功能，血脂，血糖，血沉，肩关节、胸部DR等检查。患者拒绝检查引起的不良后果自负。三、治疗方案：目前本科开展的治疗方案有以下三类：1、理疗系列：电针、灸法、中药薰药、埋针、静电治疗、中频、超短波、红外线治疗，配合输液、中药等。2、小针刀、肩关节穴位注射。3、麻醉下肩关节松解术。 根据患者目前病情，建议采用_项治疗，患者目前自愿选择_项治疗。若疗效欠佳，可适时改变治疗方案。四、注意事项：1、住院期间患者不能自行离开医院，如果自行离院导致意外事故或（和）病情恶化得不到及时救助可能加重病情致死亡；如果自行离院造成社保不予报销住院费用由患者自行负责。2、住院期间应24小时留陪伴，患者生活自理能力差者，防止跌倒、坠床等不良事件的发生，严重不良事件可危及患者生命。如果因患者刻意隐瞒相关病史造成后果由患者自行负责。3、该病属于慢性病，可能存在短期内疗效不佳、症状缓解不明显或暂时好转后再次复发，甚至原有症状加重的可能。4、治疗期间根据病情可能用糖皮质激素类药物：可能出现胃肠道刺激症状、胃溃疡、胃穿孔、骨质疏松、骨坏死、血压血糖升高等症，可能出现输液反应，口服药物可能出现药物反应，外敷膏药可能出现过敏反应，我们尽量避免以上情况，如有以上情况发生我们会积极对症处理。五、我们尊重病人及家属的意见，如在住院期间有什么意见和建议，可随时向我们提出。六，住院期间，患者委托_，电话_，与本人关系为代为：配偶 子女 其他近亲属 同事朋友 其了解本人病情，代为行使住院期间知情同意权利，并履行相关签字手续。患者（及家属）签字：年 月 日巴州区xxx卫生院颈椎病医患沟通记录1. 本病病因多为慢性劳损和外伤以及长期姿势不良都可导致发生。根据医生指导，注意充分休息，颈部保暖，畅情志，避免劳累，清淡饮食。日常生活活动不当可导致本病复发及加重，患者平时应注意保养，因不遵医嘱负重活动影响疗效后果自负。2. 根据病人目前情况，需进一步行如下检查：血常规，尿常规，大便常规，心电图，肝功能，肾功能，血脂，血糖，血沉。症状不缓解需做颈椎MRI或CT检查了解颈椎间盘及椎管内容物情况、摄胸片排除肺部病变，右肩疼痛不缓解需做肩部MRI或CT检查了解肩关节内情况。头晕症状严重需行颈部血管彩色多普勒检查等。目前疼痛，掩盖了其他症状，当疼痛缓解后可能出现麻木、软胀等症状，病程日久会出现相应神经支配区域的肌肉萎缩，可能出现肌力进行性减弱，原有症状可能进行性加重。患者拒绝检查引起的不良后果自负。3. 住院期间患者不能自行离开医院，如果自行离院病情恶化得不到及时救助可能加重病情，甚至危及患者生命；如果自行离院造成社保不予报销住院费用由患者自行负责。4、 住院期间应24小时留陪伴，患者生活自理能力差，防止跌倒、坠床等不良事件的发生，严重不良事件可危及患者生命。5，治疗方案：目前本科开展的治疗方案有以下三类：1）非手术治疗即传统保守治疗，包括牵引治疗，电针，敷药，灸法，刮痧以及中频，超短波等一些理疗，配合输液，口服药物等治疗，优点是创伤最小，平均住院费用最少，缺点是见效慢，平均住院时间较长。2）小针刀，星状神经节阻滞治疗及臂丛神经阻滞治疗。3）微创系列：包括臭氧消融术系列和射频靶点热凝术系列两种。在理疗系列的基础上臭氧消融术或射频靶点热凝术，或者两种同时使用：根据患者目前病情，建议采用_项治疗，患者目前自愿选择_项治疗。若疗效欠佳，可适时改变治疗方案。6. 该病属慢性病，多发病，复发率高，目前医学还无法根治，可能存在短期内疗效不佳，症状缓解不明显或暂时好转后再次复发，甚至原有症状加重的可能；治愈后存在复发的可能，注意保养。患者宜多卧床休息，忌久行久坐久站，行功能锻炼。7. 如果因患者刻意隐瞒相关病史造成的后果由患者自行负责；因患者不配合治疗而影响疗效由患者自行负责；因住院期间离院而造成的后果自行负责。8. 部分药物及一次性材料不能报销，因欠费耽误治疗进行而造成一切后果由患者及家属承担。9住院期间，患者委托_，_，与本人关系为代为：配偶 子女 其他近亲属 同事 朋友 其了解本人病情，代为行使住院期间知情同意权利，并履行相关签字手续。患者（及家属）签字：年 月 日巴州区xxxx中心卫生院面瘫病医患沟通记录3. 本病病因多为受凉，病毒感染等导致发生。根据医生指导，注意充分休息，避免颈部，面部受寒。患者平时应注意不能用冷水洗脸，避免电风扇及空调直接面部吹风，外出活动带眼罩或眼镜，因不遵医嘱负重活动影响疗效后果自负。4. 根据病人目前情况，需进一步行如下检查：血常规，尿常规，大便常规，心电图，肝功能，肾功能，血脂，血糖，血沉。老年病人，高血压，糖尿病病人或高度怀疑脑血管疾病病人需排除颅内病变引起面瘫，需行头颅CT或头颅MRI检查，患者拒绝检查引起的不良后果自负。3. 住院期间患者不能自行离开医院，如果自行离院病情恶化得不到及时救助可能加重病情，甚至危及患者生命导致死亡；如果自行离院造成社保不予报销住院费用由患者自行负责。4、 住院期间应24小时留陪伴，患者生活自理能力差，防止跌倒、坠床等不良事件的发生，严重不良事件可危及患者生命。5. 应用激素短期内可引起面部水肿加重，增加消化道出血风险。疱疹病毒引起的面瘫必要时需请耳鼻喉专科协助治疗。6，治疗方案：目前本科开展的治疗方案有以下两类：1）非手术治疗即传统保守治疗，包括电针，偏振光，TDP，中频理疗，配合口服药物等治疗，配合输液，肌注营养神经药，口服中药等治疗。2） 埋针治疗，主要针对病程长，效果不佳病人。根据患者目前病情，建议采用_项治疗，患者目前自愿选择_项治疗。若疗效欠佳，可适时改变治疗方案。7.该病因个体差异，疾病病程长短不一，可能存在短期内疗效不佳，症状缓解不明显或暂时好转后再次复发，甚至原有症状加重的可能