眩晕疾病诊断流程.ppt

,眩晕疾病的诊断流程 邢巍巍,2,概念,眩晕是众多复杂的眩晕性疾病所共有的一种临床症状。发病率高，占门诊患者常见症状的第二位。 普通人群：中重度的头晕30%，其中眩晕25%。 前庭性眩晕：终身患病率 7.8%，年患病率5.2%，年发病率1.5%。 就诊科室：神经内科20%，耳鼻咽喉科15%，内科5%, 骨科10-20%。,3,眩晕：空间定位障碍，无外界刺激所致的周围环境或自身的运动幻觉。平衡障碍是眩晕的基础，常表现为突发性或间歇性的外物或（和）自身按一定方向旋转、翻滚，也可表现为漂浮、升降感，多于头位、体位变动和睁眼时加重。,4,头晕/头昏：以持续的头脑昏昏沉沉不清晰感为主要表现，多伴有头重、头闷、头胀、健忘、乏力和其他神经症或慢性躯体性疾病症状，劳累时加重。 失衡感（走路不稳）：以间歇性或持续性失去平衡和摇晃不稳感为主要表现。多于行走、坐起时或用眼时加重。 晕厥（前期）：以突发一过性意识障碍为主要表现，在起病之初可为眩晕、视物不清、站立不稳和恶心等不适。,5,分类,方法很多，目前没有统一标准。多用的分类方法：非前庭性眩晕和前庭性眩晕，后者包括前庭中枢性眩晕和前庭外周性眩晕 前庭外周性眩晕：发病率最高，约占2/3。常见疾病依次为：良性阵发性位置性眩晕（BPPV），梅尼埃病（MD），前庭神经元炎，迷路炎，突聋伴眩晕，Hunt综合症，听神经瘤等等。 前庭中枢性眩晕：偏头痛性眩晕，脑血管病（PCI），多发性硬化，癫痫，肿瘤性病变（原发性、转移性、副肿瘤性），遗传性共济失调，神经系统退行性疾病（帕金森病，正压性脑积水）。,6,非前庭系统性眩晕： 1、眼源性眩晕（头晕）：眼疾麻痹，青光眼，屈光不正，虹膜炎，视网膜炎等 2、本体感觉系统疾病（平衡障碍）：脊髓痨，慢性酒精中毒，恶性贫血 3、颈源性眩晕：各类颈部疾病 4、全身系统性疾病：血液病和血管系统疾病；内分泌系统疾病：甲亢/甲减 5、精神性眩晕：慢性主观性头晕,7,眩晕患者的诊断流程,一、眩晕问诊（病史）,8,9,时间：第一次发病时间，最后一次发作时间，发作的频次，每次持续的时间 持续数秒：BPPV，迷路瘘管 持续数分：PCI,颈性眩晕 持续数分-24小时内：MD，迟发性膜迷路积水，前庭性癫痫 持续24小时，72小时：前庭性偏头痛 数天-3、4周：常见于迷路或前庭径路的破坏性病变，如前庭神经元炎，细菌和病毒性迷路炎，头外伤，迷路震荡，窗膜破裂，颅底骨折，耳毒性药物中毒 频次：单次发作：前庭神经元炎，病毒性迷路炎，突聋，耳头外伤，窗膜破裂，耳毒性药物中毒 反复发作：MD，BPPV,前庭性偏头痛，PCI,时间,10,眩晕特征：,眩晕： 旋转性眩晕：常为前庭末梢急性疾患所致，多为半规管疾患。 直线性或移动性眩晕：多为耳石器损害（疾患）所致，也可因前庭一侧急性损害或双侧损害所致。,11,平衡失调或平衡障碍： 多由于急性单侧性前庭周围性疾患所致，也可由于平衡维持器官病变所致，双侧前庭周围性疾患，常有长时间的失平衡感。 发作性 迁延性,12,发作性 a持续数秒钟者，可因前庭或中枢信息处理系统生理性超载所致。正常人快速运动时，过量的信息传入。视觉器官异常的信息传入：如登高性眩晕、视动性眩晕。平衡三系的轻微功能障碍，使中枢信息处理不能与传如的信号同步。年轻患者：脑震荡的恢复期及BPPV。老年人：从蹲位迅速站起或快速转身时。 b持续数小时致数天：可能因前庭的中枢联系功能暂时性障碍或前庭系的代偿失调所致。如安定药或抗惊厥药服用过量或饮酒；外淋巴瘘在急性发作之后会有数周致数月的不稳感。,13,迁延性：发作时间持续数周致数月常因前庭功能不全所致。 常见老年人。 长期应用抗惊厥药或前庭毒性药。 中枢神经系统损害产生慢性前庭功能障碍。 精神性眩晕。,注意,伴有神经系统症状体征，多为前庭中枢性疾患。 小脑疾患，不因遮眼或于黑暗行走耳加剧与前庭周围疾患的主要区别 由于周围神经及脊髓疾患致本体感觉传入障碍所致之失平衡感，无眩晕症状,15,头晕、头昏：前庭中枢疾患（缺血性脑血管病变）、前庭病变处于前庭代偿阶段，非前庭性眩晕（精神性眩晕） 晕厥前期：由多种原因导致短暂性全脑缺血所致，如血管反射性晕厥，心源性晕厥。,16,3、伴随症状,在发作前后或同时出现耳蜗症状，大多为前庭周围性疾患。 如伴有NS症状，应考虑为中枢NS疾病。 如伴有颈项疼痛、肩痛、上下肢麻木无力、黑蒙、复视等，应考虑为颈性眩晕或PCI。,17,4、诱因,有无上呼吸道感染史 有无过劳、情绪变化、饮酒 体位：BPPV、颈性眩晕或PCI。,18,5、既往疾病史： 中耳炎史、眼病史、心脑血管病史、应用药物史、传染病史、头颈部外伤史、变态反应病史（及与眩晕发作的关系）、焦虑病史及精神类型。 6、家族史 家族眩晕史。,二 、查 体,20,生命体征及重要系统检查 生命体征、一般状态 心血管系统检查：双侧血压， 直立位和卧位时脉搏、血压的变化（即时和3分钟之后测试） 神经系统查体 颈部查体,21,查体,耳科检查(耳鼻咽喉科查体) 音叉试验 眼部检查 视觉功能检查 眼球静态：自发性眼震、眼倾斜反应 眼球运动：视跟踪,22,查体,头部检查：摇头试验、头脉冲试验 步态检查：Romberg及加强法、行走 试验 变位检查：Dix-hallpike test、Roll test,23,辅助检查,24,病例1,黄某某，女，48岁。 发作性眩晕6个月。 现病史：6个月前，于体位改变时突发眩晕，为视物旋转感，持续约30-40秒，此后反复发作。无耳部症状。无黑朦、复视、面部及肢体麻木和感觉障碍、构语障碍、意识不清。 既往史：（-） 查体：生命体征平稳，一般状态良。自发性眼震（-）。心肺检查未见异常。耳部检查未见异常。 辅助检查：纯音侧听和声阻抗正常。变位试验：Dix-hallpike test:右后悬头位出现向上并向地扭转的眼震；Roll test:(-)。,25,诊断：右后半规管BPPV。 良性阵发性位置性眩晕的诊断要点 中华医学会耳鼻咽喉科学分会制定的BPPV的诊断标准： 1、头部运动到某一特定位置时诱发的短暂性眩晕发作； 2、变位性眼震试验阳性，主要由 Dix-Hallpike试验和滚转试验进行诱发。 3、眼震有潜伏期和疲劳性。,26,病例2,女，45岁。 发作性眩晕3个月。开始时每年发作1-2次，最近一年发作频繁，每半个月-一个月发作一次。为自发发作，旋转感，持续约2-4个小时，伴右耳低调耳鸣、听力下降及耳闷胀感；近一年发作间期仍有耳鸣，但较发作时轻。 纯音侧听：右耳感音神经性聋（平均听阈60dB） 温度试验：右水平半规管功能低下（两侧不对称比为59%）,27,诊断：梅尼埃病 MD的诊断要点： AAO-HNS1995年诊断标准 1、按临床症状典型程度分级：明确的、确定的、高度怀疑的和怀疑的MD 2、将3000Hz听阈引入平均听阈 3、明确引入能力分级 4、听力分期,28,确定的MD 1、2次以上典型发作史持续眩晕20分钟以上。 2、至少一次眩晕发作时纯音侧听证实为感音神经性聋。 3、耳鸣或耳闷。 4、排除其他疾病。,29,能力分级 1、我的头晕一点也不影响我的日常活动 2、头晕发作时我需要停下我所做的，但是一会就过去了，我可以继续我的任何活动，自由工作、驾驶、运动耳没有任何限制。我不需要因为头晕改变我的任何计划或活动。 3、头晕发作时我需要停下我所做的，但是它会过去，我可以继续我的任何活动而没有任何限制，但我可能因为头晕改变我的一些计划或活动。,30,MD的分期 分期 纯音平均听阈（dB） 言语识别率(%) 一期 25 70 二期 26-40 50 三期 41-70 50 四期 70 50 纯音听阈是采用0.25、0.5、1、2、3kHz五个频率的听阈均值。,31,病例3,曲某，男，34岁。 2周前，“感冒”后，突发视物旋转，伴恶心。走路时向右侧偏斜。逐渐缓解。无耳鸣、听力下降及耳闷胀感。无视力障碍、口角歪斜、肢体麻木、意识障碍。 查：一般状态良。自发性眼震阳性，水平向右；纯音侧听、声导抗未见明显异常；双温试验提示左水平半规管功能减弱；变位试验阴性。,32,诊断：（左）前庭神经元炎 诊断要点： 1、突然发作强烈的旋转性眩晕。 2、自发性眼震快相向键侧。 3、冷热试验前庭功能明显减退或丧失。 4、无耳蜗功能障碍。 5、无其他神经系统异常征象。,思考题,案例：张女士，58岁，3天前从外地旅行归来，于晨起时突发视物旋转，伴恶心、呕吐，不敢动头，无头痛，无意识不清。120车送至急诊科，经神经内科医师会诊后收入病房，经实验室检查、心电图、经颈多普勒、颈椎MRI,头颅MRI等检查，诊断：“后循环缺血”，经治疗不见好转。故请耳鼻喉科会诊。耳鼻喉科医师追问病史，该患者既往有反复发作性眩晕病史20年，每次眩晕发作均有视物旋转感，持续约30min-4小时不等，每年发病1-2次，发病前几年，仅于眩晕发作前和发作过程中有右耳鸣及听力下降。未曾系统诊治。,张女士自诉此次发病与以往不同，发作时间长（3天不见好转）一直不感动头，特别是向右动头时和起床时，眩晕症状非常明显，以至于不敢大小便，（于神经内科行留置导尿）。仔细查看相关检查结果，颈椎和头颅MRI均未见明显异常，经颅多普勒基底动脉、椎动脉及小脑后下动脉亦无明显血流变化，血糖正常，甘油三酯轻度升高，心电图正常。3年前发作眩晕时曾做过一次纯音测听检查示右耳感音神经性