骨关节炎阶梯治疗专家共识（2026版）

骨关节炎阶梯治疗专家共识（2026版）骨关节炎是一种严重影响中老年人生活质量的退行性疾病，其病理特点为关节软骨变性破坏、软骨下骨硬化或囊性变、关节边缘骨质增生、滑膜增生和关节囊挛缩等。随着人口老龄化进程加剧，骨关节炎的患病率逐年上升，给社会和家庭带来了沉重的经济负担。为了进一步规范骨关节炎的临床诊疗行为，优化治疗策略，提高患者生活质量，基于国内外最新循证医学证据及临床实践经验，经过多学科专家的深入研讨与论证，特制定本共识。本共识旨在提出一个符合当前医疗环境、具备高度可操作性的阶梯治疗方案，强调个体化与综合治疗理念，以指导临床医生在不同疾病阶段选择最适宜的治疗手段。骨关节炎的治疗目标主要包括缓解疼痛、消除肿胀、改善关节功能、延缓疾病进展、提高生活质量以及尽可能避免或减少手术干预。治疗应遵循基础治疗、药物治疗、修复性治疗和重建治疗四层阶梯化策略，根据患者的年龄、体重、危险因素、受累关节部位、疼痛程度、关节功能受限情况以及影像学分级等因素，制定个体化的综合治疗方案。一、疾病评估与分期在实施阶梯治疗前，必须对患者的病情进行全面、准确的评估。这不仅有助于确定疾病的严重程度，更是选择治疗层级的关键依据。1.临床评估临床评估应详细询问病史，包括疼痛的部位、性质、持续时间、诱发及缓解因素，晨僵时间，关节交锁或弹响史，以及既往治疗史。体格检查需关注关节压痛部位、肿胀程度、关节活动范围、肌力等级、步态分析以及畸形情况。常用的评估工具包括视觉模拟评分法（VAS）用于量化疼痛强度，西安大略和麦克马斯特大学骨关节炎指数（WOMAC）或美国膝关节协会评分（KSS）用于综合评价关节僵硬和功能状态。2.影像学评估X线检查是诊断骨关节炎的“金标准”，也是分期的核心依据。根据Kellgren-Lawrence（K-L）分级标准，可将骨关节炎分为五级：0级：正常；I级：可疑的关节间隙狭窄，可能有骨赘；II级：明确的骨赘，关节间隙可疑变窄；III级：少量骨赘，关节间隙明显变窄，软骨下骨硬化明显；IV级：大量骨赘，关节间隙严重变窄，软骨下骨严重硬化，明显畸形。磁共振成像（MRI）在早期诊断中具有优势，能够敏感地检测出软骨损伤、骨髓水肿、滑膜炎及半月板病变等微观病理改变，对于指导早期干预和评估预后具有重要价值，但不宜作为常规普查手段。3.风险分层根据患者的全身状况及合并症，需进行风险分层。对于合并胃肠道溃疡、心血管疾病、肾功能不全或正在服用抗凝药物的患者，在药物选择上需格外谨慎，优先考虑局部外用药物或对全身影响较小的治疗手段。二、第一阶梯：基础治疗基础治疗是骨关节炎治疗的基石，适用于所有骨关节炎患者，无论疾病处于何种阶段，均应贯穿治疗全过程。对于早期病变（K-LI-II级），单纯且严格的基础治疗往往就能取得显著疗效。1.患者教育医生应向患者普及骨关节炎的病理知识，纠正“关节不痛就不动”或“越痛越动”的错误认知。教育内容包括：肥胖是膝关节炎的重要危险因素，减重可有效降低关节负荷；适当的运动不仅能增强肌肉力量，还能改善关节软骨的营养代谢；避免长时间跑、跳、蹲，减少爬山或爬楼梯，以减少软骨磨损。建立良好的医患沟通机制，增强患者战胜疾病的信心，提高依从性。2.运动治疗运动治疗的核心在于增强关节周围肌力、增加关节活动度及改善本体感觉。推荐低冲击、有氧的运动方式，如游泳、骑自行车、步行等。针对膝关节骨关节炎，应重点强化股四头肌肌力。推荐的运动方案包括：直腿抬高训练：仰卧位，患肢伸直抬高至30度左右，维持10-15秒后放下，每组10-15次，每日2-3组。靠墙静蹲：背部靠墙，双足与肩同宽，向前伸出，身体慢慢下蹲至大腿与小腿呈90度（或根据疼痛情况调整角度），保持至力竭，每日多次。水中运动：利用水的浮力减轻关节负荷，同时水的阻力可锻炼肌肉力量，非常适合肥胖或疼痛较重的患者。太极拳、八段锦等传统功法：通过缓慢的动作转移重心，有助于改善平衡能力和下肢肌力。3.物理治疗物理治疗是缓解疼痛和改善功能的辅助手段。常用的物理因子包括：热疗：如热敷、蜡疗，适用于缓解慢性疼痛和肌肉痉挛，改善局部血液循环。冷疗：如冰敷，适用于急性疼痛发作期或运动后关节肿胀，具有镇痛、消肿作用。经皮神经电刺激（TENS）：通过抑制疼痛信号的传入缓解疼痛。超短波、微波：深部热疗，可促进炎症消散。4.行为辅助治疗建议患者使用手杖、助行器等辅助器具，以减轻受累关节的负荷。手杖应由健侧手持，以减少患侧髋关节或膝关节的压力。对于膝关节骨关节炎患者，佩戴膝关节护具可提供额外的稳定性，减少关节不稳感。鞋的选择也至关重要，应穿减震良好、鞋底有弹性且宽松的鞋子，避免穿高跟鞋。5.体重管理减重是减轻下肢关节负荷最有效的方法之一。研究显示，体重每减轻5%，即可显著改善膝关节骨关节炎患者的疼痛和功能。建议通过饮食控制（低热量、低脂、高蛋白、高维生素）结合运动，将体重指数（BMI）控制在18.5-24.9的理想范围内。三、第二阶梯：药物治疗当基础治疗疗效不佳，或患者存在中重度持续性疼痛（VAS评分>5分）及关节明显肿胀时，应启动药物治疗。药物治疗的原则是：外用优先，口服慎用；注意胃肠道、心血管及肾脏安全性；联合用药时需注意药物相互作用。1.外用药物外用药物是首选的镇痛药物，因其全身吸收量极少，不良反应发生率低，特别适用于老年患者或合并基础疾病较多的人群。外用非甾体抗炎药：如双氯芬酸二乙胺乳胶剂、洛索洛芬钠贴剂等。使用时涂抹于疼痛关节处，轻柔按摩至吸收，每日3-4次。对于轻中度疼痛患者，外用NSAIDs可作为一线镇痛药物。外用辣椒碱：通过耗竭感觉神经末梢的P物质起到镇痛作用，需连续使用2-3周才能发挥最佳疗效，局部可能有烧灼感，需提前告知患者。2.口服药物（1）口服非甾体抗炎药对于外用药物疗效不佳或疼痛较重的患者，可考虑口服NSAIDs。此类药物通过抑制环氧化酶（COX）活性，减少前列腺素合成，发挥抗炎镇痛作用。选择性COX-2抑制剂（如塞来昔布、依托考昔、艾瑞昔布等）对COX-1的抑制作用较小，胃肠道安全性相对较高，建议优先用于有胃肠道溃疡风险的患者。非选择性NSAIDs（如布洛芬、洛索洛芬、双氯芬酸钠等）价格低廉，疗效确切，但胃肠道风险较高，建议餐后服用，或联合使用质子泵抑制剂（PPI）保护胃黏膜。使用NSAIDs期间应严密监测患者血压、肾功能、血常规及大便隐血试验，建议使用最低有效剂量，且连续使用一般不超过4-6周，症状缓解后应及时停药。（2）阿片类药物对于NSAIDs治疗无效或禁忌的严重疼痛患者，可短期使用弱阿片类药物（如曲马多、可待因）。强阿片类药物（如吗啡）由于成瘾性及副作用大，仅在极少数晚期患者且其他治疗手段均无效时谨慎使用。使用阿片类药物需防治恶心、呕吐、便秘、嗜睡及呼吸抑制等不良反应。（3）缓解症状的慢作用药此类药物起效较慢（通常需数周至数月），但具有一定程度的软骨保护作用，可长期使用。双醋瑞因：可抑制IL-1β和TNF-α等炎症因子，促进软骨合成。常见不良反应为轻度腹泻，多在继续用药后缓解。氨基葡萄糖：争议较大，部分研究认为其可缓解疼痛和改善关节功能，对于早期患者可尝试使用，建议选择结晶型硫酸氨基葡萄糖，疗程通常为6-12周。软骨素：常与氨基葡萄糖联合使用，理论上可增加滑液粘度，改善软骨代谢。（4）抗焦虑药物慢性疼痛常伴随焦虑、抑郁等心理问题，形成“疼痛-心理障碍-疼痛加剧”的恶性循环。对于伴有明显睡眠障碍或情绪异常的患者，可联合使用度洛西汀等抗抑郁药物，不仅能改善情绪，本身也具有中枢性镇痛作用。以下是常用口服镇痛药物的推荐使用表：药物类别代表药物推荐剂量适用人群主要风险监测选择性COX-2抑制剂塞来昔布200mg/日，1-2次胃肠道高风险者心血管事件、肝肾功能非选择性NSAIDs布洛芬0.3-0.6g/次，2-3次/日无胃肠道基础病者胃肠道溃疡、出血弱阿片类曲马多50-100mg/次，2-3次/日NSAIDs无效或禁忌者成瘾性、眩晕、恶心慢作用药双醋瑞因50mg/次，2次/日早期OA，希望延缓进展者腹泻、尿色变黄四、第三阶梯：关节腔注射治疗当口服及外用药物治疗效果不佳，或患者因全身合并症无法耐受口服药物时，可考虑关节腔注射治疗。该疗法具有起效快、局部药物浓度高、全身副作用小等优点。1.糖皮质激素注射适用于骨关节炎急性发作，伴有关节积液、肿胀明显及剧烈疼痛的患者。常用药物如复方倍他米松、曲安奈德等。激素可迅速抗炎镇痛，但频繁注射会导致软骨退化加速，并可能增加感染风险。因此，同一关节注射频率建议每年不超过3-4次，两次注射间隔时间至少4周以上。注射时必须严格无菌操作，避免将药物注入韧带或皮下组织。2.玻璃酸钠注射玻璃酸钠是关节滑液的主要成分，具有润滑关节、覆盖保护软骨、缓冲应力、修复受损软骨等作用。适用于K-LII-III级，特别是表现为关节摩擦音、绞锁或软骨下骨硬化的患者。常用方案为每周注射1次，连续3-5次为一疗程。疗效通常在注射后1-2周显现，维持时间可达6个月至1年。对于部分患者，玻璃酸钠可显著改善关节活动度，减少疼痛发作频率。3.新型生物制剂注射随着再生医学的发展，富血小板血浆（PRP）和间充质干细胞（MSC）逐渐成为研究热点。富血小板血浆（PRP）：通过离心自体全血提取高浓度血小板，注射后释放大量生长因子（如PDGF、TGF-β、IGF等），促进组织修复和微环境重建。多项Meta分析显示，PRP在缓解疼痛和改善功能方面优于玻璃酸钠和透明质酸，尤其对于早中期膝关节骨关节炎效果显著。建议每2-3周注射一次，3次为一疗程。间充质干细胞（MSC）：具有多向分化潜能，可分化为软骨细胞，修复软骨缺损。目前MSC治疗多处于临床研究阶段，虽展现出良好的应用前景，但尚缺乏统一的制备标准、注射剂量和长期安全性数据，建议在具备资质的医疗机构内通过伦理审查后开展。4.臭氧注射医用臭氧具有强氧化作用，可诱导抗氧化酶过度表达，中和炎症因子，从而起到镇痛作用。同时臭氧还能改善关节缺氧状态。通常采用低浓度（20-40μg/mL）臭氧注射，每周1-2次。臭氧治疗操作简便，成本低，但需严格掌握浓度，避免浓度过高损伤软骨。五、第四阶梯：手术治疗当保守治疗无效，疼痛严重导致功能障碍，严重影响生活质量，且影像学显示关节存在明显结构破坏（K-LIII-IV级）时，应考虑手术治疗。手术方式的选择应综合考虑患者年龄、职业、活动需求、受累关节部位及病变范围。1.关节镜清理术关节镜手术具有创伤小、恢复快的特点。但严格掌握适应证至关重要。目前的共识认为，关节镜清理术仅适用于伴有机械性症状（如关节交锁、弹响）的骨关节炎患者，且影像学证实存在半月板撕裂或游离体。对于单纯的关节疼痛、无绞锁症状的患者，关节镜清理术不推荐使用，因其疗效并不优于保守治疗。2.软骨修复术适用于年轻、活动量大、局限性全层软骨缺损（ICRSIII-IV级）且无关节力线异常的患者。常用技术包括：微骨折术：通过在软骨缺损区钻孔，使骨髓内干细胞渗出形成纤维软骨修复。操作简单，但修复组织多为纤维软骨，耐久性较差。自体骨软骨移植（OAT）：从非负重区取骨软骨柱移植至缺损区，修复透明软骨，适合缺损面积较小（<2cm²）的患者。自体软骨细胞移植（ACI）：取软骨细胞体外扩增后种植于支架上回植，适合较大面积缺损，技术要求高，费用昂贵。3.截骨术截骨术是通过改变关节力线，将负荷从受损的关节间室转移到相对正常的间室，从而缓解疼痛、延缓关节置换。主要包括胫骨高位截骨术（HTO）和股骨远端截骨术（DFO）。适应证：年龄<65岁，活动量大，单间室骨关节炎（内侧或外侧间室），关节活动度良好，无严重髌股关节病变。优势：保留了自身关节，术后可从事较高强度运动。若后期进展为全关节炎，仍可行关节置换术，且不影响假体生存率。4.关节置换术对于终末期骨关节炎（K-LIV级），关节间隙消失，伴有严重畸形和僵硬，关节置换术是唯一有效的治疗手段。全膝关节置换术（TKA）：是目前治疗终末期膝关节炎最成熟的手术，能有效缓解疼痛、矫正畸形、恢复功能。随着假体设计的改进和手术技术的精准化（如机器人辅助TKA），假体生存率已超过20年。单髁置换术（UKA）：仅置换病变的间室，保留了骨量及交叉韧带，术后感觉更接近自然膝，康复更快。适用于单间室病变、交叉韧带功能完好的患者。全髋关节置换术（THA）：对于终末期髋关节炎，THA是金标准，术后患者满意度极高。以下是手术治疗的适应证对比表：手术方式核心适应证优势劣势预期假体生存率关节镜清理机械性交锁、游离体创伤小、恢复快对单纯疼痛无效不适用胫骨高位截骨内侧间室OA、力线不良、年轻保留自身关节、活动好有不愈合风险、康复期长保留关节，非置换单髁置换单间室病变、ACL功能好创伤小、活动好、保留骨量技术要求高、脱位风险10年生存率>90%全膝置换多间室病变、严重畸形缓痛彻底、矫正畸形创伤较大、康复期长20年生存率>90%六、多学科协作与全程管理骨关节炎的阶梯治疗并非孤立的线性过程，而是一个动态调整、循环往复的系统工程。多学科协作（MDT）模式在复杂病例的管理中显得尤为重要。1.多学科团队构成团队应包含骨科医生、康复科医生、风湿免疫科医生、疼痛科医生、营养师、心理科医生及社区医护人员。骨科医生主导手术决策，康复医生负责围手术期及慢性期功能训练，疼痛科医生介入难治性疼痛管理，营养师指导减重，心理医生干预情绪障碍。2.围手术期快速康复（ERAS）对于需要手术的患者，应引入加速康复外科（ERAS）理念。术前优化患者营养状况，进行预康复训练；术中采用微创切口、多模式镇痛（神经阻滞、切口浸润）；术后早期下床活动，规范化抗凝及预防感染。ERAS的应用可显著缩短住院时间，降低并发症发生率，加速功能恢复。3.中医药治疗中医药在骨关节炎的治疗中具有独特优势，可作为阶梯治疗的有力补充。中药内服：根据辨证论治，分为风寒湿痹型、气滞血瘀型、肝肾亏虚型等，分别采用祛风散寒、活血化瘀、补益肝肾等方剂治疗。中医外治：包括针灸、推拿、拔罐、艾灸及中药熏洗等。针灸通过刺激特定穴位（如犊鼻、足三里、阳陵泉等），疏通经络，调和气血，能有效缓解疼痛。4.长期随访与预防复发骨关节炎是一种慢性病，需要终身管理。建立完善的随访制度，建议患者治疗后1个月、3个月、6个月、1年定期复查。随访内容包括疼痛评分、关节功能评估、药物副作用监测及影像学复查。指导患者坚持生活方式干预，即使在疼痛缓解后，仍需保持适量运动和体重控制，这是预防复发的关键。七、特殊人群的用药策略在临床实践中，老年患者及合并多种基础疾病