生殖内分泌疾病功血、围绝经.ppt

,功能失调性子宫出血 Dysfunctional Uterine Bleeding 张绍芬 复旦大学附属妇产科医院,功能失调性子宫出血,简称：功血 指内外生殖器官及全身无器质性病变、由调节生殖的神经内分泌机制失常引起的异常子宫出血,定义,女性生殖功能周期性特征：,卵巢周期性排卵 支持生殖的激素周期性变化 下丘脑垂体卵巢（H-P-O）的内分泌调节轴 灵长类生殖周期也称月经周期,月经周期,月经血来源及特征,12h塌陷缺血的内膜功能层的血管破口，血流缓慢、量少 （血管内凝血，血小板血栓） 2436h功能层脱落，基底层血管残端暴露，血量多 36 h内膜血管残端血栓形成及内膜修复，出血减少并停止 月经血：75动脉血与25静脉血 包含子宫内膜组织碎片、前列腺素（子宫收缩作用）、 来 自内膜的大量纤维蛋白溶酶（液化作用，不凝）,月经周期,正常月经规律性、自限性,经期内膜崩解为全内膜性，脱落迅速而完全，并在雌 激素作用下内膜再生修复使经血停止。 流血的自控机制与雌、孕激素顺序作用有关。 下丘脑垂体卵巢轴完整而协调的神经内分泌功能有关,月经周期,分 类,无排卵性功能失调性子宫出血70-80% ( anovulatory dysfunctional uterine bleeding) 排卵性月经失调20-30% (ovulatory menstrual dysfunction),功血分 类,无排卵性功能失调性子宫出血,病因和病理生理 子宫内膜病理改变 临床表现 诊断 治疗,无排卵性功能失调性子宫出血 内外因素：情绪、营养、代谢、环境、气候、慢性疾病、过度运动等大脑皮层、中枢神经系统,靶细胞效应异常,卵巢不排卵,病因和病理生理,青春期功血,H-P-O轴激素间的反馈调节尚未成熟 大脑中枢对雌激素的正反馈作用存在缺陷 FSH呈持续低水平 无促排卵性LH高峰形成,病因和病理生理,绝经过渡期功血,卵巢对垂体促性腺激素的反应性低下 卵泡发育受阻,病因和病理生理,低水平雌激素维持 在阈值水平,子宫内膜受单一雌激素刺激且无孕酮对抗,雌激素突破性出血,雌激素撤退性出血,无排卵,间断性少量出血，内膜修复慢，出血时间延长,内膜增厚但不牢固，易发生急性突破出血，血量汹涌,多数生长卵泡退化闭锁，导致雌激素水平突然下降，内膜失去激素支持而剥脱出血,高水平雌激素且维持在有效浓度,病因和病理生理,子宫内膜出血自限机制缺陷,组织脆性增加 内膜间质缺乏孕激素作用 子宫内膜脱落不完全致修复困难 缺乏足够组织丢失量 血管结构与功能异常 小A缺乏螺旋化，收缩不力 凝血与纤溶异常 纤溶亢进；凝血功能缺陷 血管舒张因子异常 增生期内膜含PGE2血管 扩张，出血,病因和病理生理,子宫内膜 病理变化,子宫内膜增生症 （endometrial hyperplasia） 单纯型增生 (simple hyperplasia) 复杂型增生 (complex hyperplasia) 不典型增生 (atypical hyperplasia) 增生期子宫内膜 (proliferative phase endometrium) 萎缩型子宫内膜 (atrophic endometrium),类型 腺体 间质 腺上皮 预后 简单型 密集 增生 单层 1Ca 轮廓不规则 假复层 腺腔扩大 复杂型 高度增生 减少 复层 3Ca 背靠背 假复层 不典型 异型增生 核分裂相 15 Ca (前者基础上),子宫内膜增生症比较,临床表现,子宫不规则出血 继发贫血 可导致休克,1病史,异常子宫出血的类型、 患者的年龄、月经史、婚育史、避孕措施、激素类药物使用史 全身与生殖系统有无相关疾病,诊断,2体格检查,包括妇科检查和全身检查 排除生殖器官及全身性器质性病变,诊断,3辅助检查,（1） 诊断性刮宫 （2）盆腔B型超声检查 （3）宫腔镜检查 （4）基础体温呈单相型 （5）激素测定 月经周期黄体期合适时间（第21日）测定 血孕酮值，若其浓度3ng/ml提示近期有排卵 测定血睾酮、催乳激素水平及甲状腺功能以排除其他内分泌疾病,诊断,3辅助检查,（6）宫颈粘液结晶 （7）宫颈细胞学检查以排除宫颈癌 （8）妊娠试验 （9）血RT：了解贫血情况 （10）凝血功能测定,诊断,鉴别诊断,异常妊娠或妊娠并发症 生殖器官肿瘤 生殖器官感染 生殖器官损伤,激素类药物使用不当及宫内节育器或异物引起的子宫不规则出血 全身性疾病 如血液病、肝肾功能衰竭、甲状腺功能亢进或减退等,1病史 2体格检查 3辅助检查 盆腔B型超声 妊娠试验 血红细胞计数及血细胞比容 凝血功能 诊断性刮宫,无排卵性功血诊断 小结,一般治疗 药物治疗 手术治疗,治疗,一般治疗,预防感染 纠正贫血 加强营养，保证休息,治疗,药物治疗 - 功血的一线治疗,治疗原则 青春期及生育年龄无排卵性功血： 止血、调整周期、恢复排卵 绝经过渡期功血： 止血、调整周期、减少经量，防止子宫内膜病变,1. 止血,少量出血患者： 使用最低有效量激素 大量出血患者： 要求在性激素治疗8小时内见效，2448小时内出血基本停止，若96小时以上仍不止血，应重新考虑功血诊断,止血,1）雌激素 尤其适用青春期和生育年龄无排卵性功血,短期内修复创面 血红蛋白小于70g/L,适应证： 用于急性大量出血者：大剂量 CEE1.25-2.5mg q6h起 间断性少量长期出血者：生理替代剂量 CEE1.25mg qd起,21d,后7-10天加P 禁忌证： 存在血液高凝状态者 有血栓性疾病史的患者,止血,2）孕激素 体内已有一定雌激素水平的功血患者,作用机制： 子宫内膜转化为分泌期,起药物性刮宫作用 “子宫内膜脱落法”或“药物刮宫” P5-10天 孕激素内膜萎缩法 P全周期 常用药物17-羟孕酮衍生物 （ 甲羟孕酮） 19-去甲睾酮衍生物 （炔诺酮）,止血,3）联合用药 (注意OC禁忌证),口服避孕药 复方低剂量避孕药(妈富隆）： 出血量不太多- 36个周期 大量出血 - 减量原则 雌、孕、雄激素 如三合激素 - 减量原则 (黄体酮12.5mg,苯甲酸雌二醇1.25mg,睾酮25mg),止血,4）雄激素：抗雌激素作用，减少盆腔充血，增加子宫血管张力 适用于绝经过渡期功血 5）宫内孕激素释放系统： 严重月经过多。80-90% 减少 或闭经 6）其他：抗纤溶药物 如氨甲环酸（妥塞敏） 促凝药物 如立止血针剂 非甾体类抗炎药物如非甾体前列腺素酶抑制剂 (改变TxA2与PGI2比例) (NSAIDs) 甲灭酸 氯灭酸,止血,2. 调整月经周期,青春期及生育年龄无排卵性功血患者 需恢复正常的内分泌功能，以建立正常月经周期 对绝经过渡期患者 起到控制出血、预防子宫内膜增生症的发生,调整周期,1）雌、孕激素序贯法：适用于青春期及生育年龄功血内源性雌激素水平较低者,模拟自然月经周期中卵巢的内分泌变化，将雌、孕激素序贯应用，引起周期性脱落。,5,10,15,21,1,用药日期,6,10,15,20,25,人工周期日数,出血,撤药性出血,停药,结合雌激素 1.25mg/d,黄体酮10mg/d,调整周期,2）雌、孕激素联合法：复方低剂量避孕药,适用于生育年龄功血内源性雌激素水平较高者或绝经过渡期功血 OC*3周期，可重复应用,调整周期,3）后半周期疗法：,适用于青春期或绝经过渡期功血 月经周期后半期服用，连用10日为一周期，共3个周期为一疗程,10,15,20,25,6,周期日期,1,5,10,用药日数,出血,撤药性出血,停药,黄体酮10mg/d,调整周期,3. 促排卵,青春期一般不提倡使用促排卵药物 有生育要求的无排卵不孕患者可针对病因采取促排卵 药物：氯米芬 绒促性素 尿促性素,促排卵,1. 止血 1)E 2)P 3）联合用药E+P,E+P+T 4)T 5)宫内IUD-P 6) 其他 2. 调整月经周期 1）雌、孕激素序贯法 2）雌、孕激素联合法 3）P后半周期疗法 3. 促排卵 有生育要求者,无排卵性功血药物治疗 小结,手术治疗,刮宫术： 适用于急性大出血或存在子宫内膜癌高危因素的功血 子宫内膜切除术： 适用于经量多的绝经过渡期功血 经激素治疗无效且无生育要求的生育年龄功血 术前必须有明确的病理学诊断 子宫切除术： 经各种治疗效果不佳，伴子宫内膜增生症，知情选择,排卵性月经失调,黄体功能不足 （luteal phase defect, LPD） 子宫内膜不规则脱落 （irregular shedding of endometrium),黄体功能不足,黄体期孕激素分泌不足或黄体过早衰退，导致子宫内膜分泌反应不良和黄体期缩短,病 因,发病机制,卵泡期FSH缺乏,LH脉冲峰值不高 排卵峰后LH低脉冲缺陷,卵泡发育不良,神经内分泌调节功能紊乱,高催乳激素血症 黄体功能不足,卵泡发育缓慢,雌激素,对垂体及下丘脑正反馈不足,排卵后黄体发育不全,孕激素,卵泡期颗粒细胞LH受体缺陷,排卵后颗粒细胞黄素化不良,孕激素,子宫内膜分泌反应不足,发病机制,病理：,子宫内膜腺体呈分泌不良反应 间质水肿不明显 腺体与间质发育不同步,病理,临床表现,月经周期缩短 月经周期正常，卵泡期延长、黄体期缩短 不孕或易发生早期流产,临床表现,诊断,月经周期缩短、不孕或早孕时流产且未发现器质性病变 基础体温双相型，高相期小于11日 子宫内膜活检显示分泌反应至少落后2日,诊断,治疗,促进卵泡发育 氯米芬：与内源性雌激素受体竞争性结合促使垂体释放FSH和LH 促进月经中期LH峰形成 在监测到卵泡成熟时，使用绒促性素，以加强月经中期LH排卵峰，避免黄体过早衰退,治疗,治 疗,黄体功能刺激疗法 基础体温上升后开始，隔日肌注HCG 10002000U，共5次 黄体功能补充疗法 自排卵后开始每日肌注黄体酮10mg，共1014日 合并高催乳激素血症的治疗： 溴隐亭2.5-5.0mg/d,治疗,子宫内膜不规则脱落,黄体发育良好 但萎缩过程延长 导致子宫内膜不规则脱落,病因,发病机制,下丘脑-垂体-卵巢轴调节功能紊乱 或溶黄体机制失常引起黄体萎缩不全 内膜持续受孕激素影响 不能如期完整脱落,发病机制,病理,月经期第56日仍能见到呈分泌反应的子宫内膜， 常表现为混合型子宫内膜 正常月经期第34日，分泌反应的子宫内膜已全部脱落,病理,临床表现与诊断,月经周期正常，但经期延长9-10天，且出血量多 基础体温呈双相型，但下降缓慢 在月经第56日行诊断性刮宫，病理检查能见到呈分泌反应的内膜，与增生期内膜并存,临床表现与诊断,治疗,孕激素 经前10-14天，调节H-P-O轴，使黄体及时萎缩 无生育要求者也可口服单相口服避孕药 绒促性素 促进黄体功能 用法同黄体功能不足,治疗,复习思考题,无排卵功血的病因、病理生理、临床表现特点及诊断和治疗的原则？,Thanks for Your Attention,第七版妇产科学配套课件 主编：乐杰 谢幸 林仲秋 苟文丽 狄 文,51,THANKS FOR YOUR ATTENTION,绝经综合征 (menopausal syndrome,MPS) 复旦大学附属妇产科医院 张绍芬教授,内容提要,绝经前后出现性激素波动或减少所致的一系列躯体和精神心理症状 生殖内分泌变化特点 : FSH E2 临床特点: 血管舒缩症状 精神神经症状 泌尿生殖道萎缩症状 骨质疏松症 心血管疾病 阿尔茨海默病 综合治疗策略： 生活方式 非激素治疗 性激素治疗,Definition,绝经前后出现性激素波动或减少所致的一系列躯体和精神心理症状,分类(Types) 1、自然绝经(natural menopause)： 卵巢内卵泡生理性耗竭所致 卵泡对GnH丧失反应 2、人工绝经(induced menopause) 双卵巢经手术切除或放疗,一、生殖内分泌变化 (Endocrine Factors) 1、雌激素(estrogen) 卵巢功能衰退的最早征象是卵泡对FSH敏感性降低, FSH水平升高 绝经过渡早期雌激素水平波动很大（E2 40 400Pg/ml）, FSH升高对卵泡过渡刺激可至E2过多分 泌。卵泡生长发育停止时E 2 ,绝经后期： E2 1020Pg/ml, E1 3070Pg/ml 芳香化酶 肾上腺皮质 卵巢 雄烯二酮 雌酮 雌二醇 脂肪（肝、肾、脑） E1/E21 E2 - 绝经的信号,2、孕酮(Progesterone) 绝经过渡期：卵泡期延长，黄体功能不全，P 绝经后丧失排卵功能时，无孕酮分泌。,3、雄激素(Androgen) 绝经后期主要来源于卵巢间质细胞及肾上腺,总体水平下降 雄烯二酮 1/2,主要来源肾上腺 卵巢主要产生睾酮,由于升高 的LH对卵巢间质细胞的刺激，睾酮水平较绝经前增高,4、促性腺激素GnH 绝经过渡期 FSH/LH1 FSH波动, LH正常 绝经后期 FSH/LH1 5、促性腺激素释放激素GnRH,6、抑制素(inhibin) 卵巢产生抑制素 FSH 抑制素下降较E2早且明显，可能成为反映卵巢功能衰退更敏感的 指标 卵泡闭锁导致雌激素和抑制素水平降低、 FSH水平升高，是绝经的主要信号,二、临床表现 （clinical caracteristics) 近期症状 () 月经紊乱 绝经类型 1)渐进 2)突然 3)绝经过渡期功血 （）血管舒缩症状(vasomotor symptoms) 潮热 持续15年或更长 手术绝经发生率更高，发生于术后一周内 （）自主神经失调症状 心悸、眩晕、耳鸣等 （）精神神经症状(psychosomatic manifestations) 烦燥、焦虑、抑郁。记忆力减退及注意力不集中,远期症状 （）泌尿生殖道萎缩症状(Urogenital Atrophy) 阴道干燥、缩小狭窄、性生活困难、反复阴道感染 尿道及膀胱粘膜变薄，抵抗力 尿路感染症状 尿道缩短伴粘膜萎缩性改变尿失禁,(2)骨质疏松症 (Osteoporosis) 骨痛、驼背、骨折 绝经后骨矿含量丢失35/年 持续 1015年，骨量降低，脆性改变，微结构变化骨质疏松症 骨折 岁以上妇女半数以上发生，一般在绝经后10年。多在椎体。,(3)阿尔茨海默病(Alzheimers disease) 绝经后妇女患病率高于男性,与内源性雌激素水平下降有关,(4)心血管疾病(cardiovascular disease) 绝经前妇女冠心病发病率明显低于同龄男性 绝经后妇女动脉硬化、冠心病发病率较绝经前明显增加，可能与雌激素低下和雄激素活性增强有关 雌激素对脂代谢良性作用 -抑制动脉粥样斑块的形成,三、诊断（diagnosis) 病史 临床表现 辅助检查 除外相关症状的器质性疾病 心血管疾病 抑郁症 甲亢,三、诊断（diagnosis) 卵巢功能评价试验 1、FSH、E2测定 绝经过渡期 FSH 10U/L，提示卵巢储备功能下降 闭经 FSH 40U/L E212U/L,提示卵巢储备功能下降,四、治疗（Management) 缓解症状,防治绝经相关疾病,（一）一般治疗 积极乐观心态 自主神经功能调节药物 谷维素 睡眠障碍 安定 骨松防治 运动、日晒、蛋白质、钙,(二) 性激素治疗 1、适应证 2、禁忌证 3、药物制剂 4、用药途径及方案 5、用药时间 6、副作用与风险,(二) 性激素治疗（hormone therapy , HT） 1、适应证(indication): 绝经相关症状、泌尿生殖萎缩、低骨量与绝经后骨质疏松症,2、禁忌证(Contraindication)： 绝对禁忌证 (1) 已知或怀疑患有乳腺癌 、子宫内膜癌 (2) 已知或怀疑有性激素相关的恶性肿瘤 (3) 原因不明的生殖道异常出血 (4) 6个月内患有活动性静脉或动脉血栓栓塞性疾病 (5) 严重肝肾功能障碍 (6) 脑膜瘤禁用孕激素,相对禁忌证 (1) 子宫肌瘤 (2) 子宫内膜异位症 (3) 尚未控制的糖尿病及严重高血压 (4) 血栓栓塞史或血栓形成倾向 (5) 胆囊疾病、癫痫、偏头痛、哮喘、高 PRL血症 (6) 乳腺良性疾病 (7) 乳腺癌家族史,3、药物制剂(drug) （1）雌激素 微粒化17雌二醇或戊酸雌二醇 (estradiol valerate) 1-2mg/d 孕马雌酮（结合雌激素) (conjugated estrogen) 0.3-0.625mg/d 17雌二醇皮贴 1-2次/w 尼尔雌醇（nylestriol）1-2mg/2w,3、药物制剂(drug) (2) 孕激素 天然孕酮 微粒化孕酮(micronized progesterone) 100-300mg/d 17羟孕酮衍生物 醋酸甲羟孕酮(medroxyprogesterone acetate)2-6mg/d 19去甲基睾酮衍生物 如炔诺酮,3、药物制剂(drug) （3）组织选择性雌激素活性调节剂(Selective Tissue Estrogenic Activity Regulators)(STEAR) 7甲基异炔诺酮 替勃龙(tibolone) 1.5-2.5