温州医科大学《儿科学》新生儿窒息.ppt

新生儿窒息 Asphyxia of the Newborn,温州医学院附属育英儿童医院 NICU 周小坚,复习,新生儿定义及分类(周龄) 早产儿 正常足月儿 巨大儿 早期新生儿 新生儿、早产儿的呼吸、循环系统生理特点 高危新生儿定义 中性环境温度,新生儿窒息目的与要求,掌握窒息的临床表现、并发症、诊断及治疗 掌握复苏步骤、复苏评估标准：呼吸、心率 SaO2 熟悉窒息病因、病理生理改变,定义 病因 病理生理 临床表现 辅助检查 治疗 预防,定义 病因 病理生理 临床表现 辅助检查 治疗 预防,是指婴儿出生后不能建立自主呼吸而导致低氧血症、高碳酸血症、代谢性酸中毒及全身多脏器损伤 是导致围产儿死亡和儿童伤残的主要原因之一 发生率：5%10%，美国每年2000万新生儿出生 窒息婴儿数约100万,定 义,定义 病因 病理生理 临床表现 辅助检查 治疗 预防,本质是缺氧（呼吸障碍） 凡影响胎盘或肺气体交换的因素均可引起窒息 窒息可出现于妊娠期(产前)、产程开始后(产时) 和新生儿出生后(产后) 新生儿窒息多为胎儿窒息（宫内窘迫）的延续,病 因,分娩因素,胎盘因素,胎儿因素,脐带因素,孕母因素,窒息的病因,年龄过大 或过小,呼吸系统疾病,心脏病,严重贫血,吸毒吸烟,糖尿病,多胎妊娠,妊娠高血压综合症,孕母因素,前置胎盘,胎盘早剥,梗塞,胎盘老化、,过短牵拉,脐带打结,脐带脱垂,脐带绕颈,胎头吸引,产钳助产,臀位,急 产,产程延长,头盆不称,早产儿,巨大儿,宫内感染,呼吸道梗阻,先天性心脏病,定义 病因 病理生理 临床表现 辅助检查 治疗 预防,病理生理,正常胎儿向新生儿呼吸循环系统转变 胎儿向新生儿呼吸、循环的转变受阻 窒息时各器官缺血缺氧改变 呼吸改变 血液生化和代谢改变,正常胎儿向新生儿呼吸循环系统转变,胎儿肺液从肺中清除（湿肺） 表面活性物质分泌（RDS） 肺泡功能残气量建立 肺循环阻力、体循环阻力(PFC) 动脉导管和卵圆孔功能性关闭(PPHN),A 肺液从肺中清除,C 肺血管扩张,D 动脉导管分流停止,表面张力,肺泡腔,液面压力,B 表面活性物质分泌,胎儿向新生儿呼吸、循环的转变受阻,窒 息 呼吸停止或抑制,肺泡扩张受阻,缺氧、酸中毒,表面活性物质产生活性,肺液不能清除,肺血管阻力,胎儿循环重新开放持续性肺动脉高压,组织缺氧、缺血、酸中毒,不可逆器官损伤(细胞泵受损,结构与功能破坏),窒息时各器官缺血缺氧改变,原发性呼吸暂停 (primary apnea) 缺氧初期 呼吸加深加快 缺氧继续 呼吸停止、心率减慢 肌张力存在，对刺激有反应、血压稍，伴有紫绀,窒息时呼吸改变,继发性呼吸暂停(secondary apnea) 缺氧持续 几次喘息样呼吸（MAS） 呼吸停止 肌张力消失、对刺激无反应、苍白、心率和血压,呼吸暂停时心率和血压的变化,PaO2、pH及混合性酸中毒 糖代谢紊乱 早期儿茶酚胺及胰高血糖素释放血糖正常或 继之糖原耗竭血糖 高胆红素血症 胆红素与白蛋白结合、肝酶活力未结合胆红素 低钠血症 心钠素、抗利尿激素分泌异常稀释性低钠 低钙血症 钙通道开放、钙泵失灵钙内流,窒息：血液生化和代谢改变,定义 病因 病理生理 临床表现 辅助检查 治疗 预防,窒息临床表现 宫内窒息 新生儿窒息诊断和分度 并发症多器官受损,早期 胎动 胎心率160次/分 晚期 胎动 胎心率100次/分 羊水污染呈黄绿或墨绿色,宫内窒息,Apgar评分(1952,Virginia Apgar),皮肤颜色（appearance） 心率（pulse） 对刺激反应（grimace） 肌张力（activity） 呼吸（respiration）,新生儿窒息诊断和分度,新生儿Apgar评分标准（1、5、10、15、20）,正常，哭声响,有、不规则,无,呼 吸,四肢活动,四肢略屈曲,松弛,肌张力,哭，喷嚏,有些动作，如：皱眉,无反应,弹足底或插鼻管发应,100,100,无,心率（次/分）,全身红,身体红、四肢青紫,青紫和苍白,皮肤颜色,2,1,0,评分标准,体征,新生儿窒息诊断和分度,分度 重度 03分 脐血PH（pH 7.0） 轻度 47分 正常 8 10分 意义 1分钟评分 窒息诊断、分度的依据 5分钟评分 判断复苏效果、估计预后 如婴儿需复苏，10、15分钟仍需评分,中枢神经系统,缺氧缺血性脑病(HIE) 颅内出血,呼吸系统,羊水或胎粪吸入综合征(MAS) 肺出血 肺透明膜病(RDS),心血管系统,缺氧缺血性心肌损害 持续肺动脉高压(PFC/PPHN),并发症多器官受损,泌尿系统,肾功能不全(少尿) 肾静脉血栓形成(血尿),消化系统,应激性溃疡(上消化道出血) 坏死性小肠结肠炎(NEC) 黄疸加重、时间延长,代谢方面,低血糖、高血糖 低钙、低钠高钾 低氧、高碳酸血症、代酸,定义 病因 病理生理 临床表现 诊断 辅助检查 治疗 预防,美国儿科学会（AAP）和妇产科学会（ACOG） 1996年共同制订了以下窒息诊断标准,存在宫内窘迫、新生儿窒息证据 脐动脉血：严重代谢性或混合性酸中毒，pH7.0 Apgar评分03分，并且持续时间5分钟 有神经系统表现，如惊厥、昏迷或肌张力低 多脏器受损 排除遗传、代谢性疾病；电解质紊乱,Committee on Fetus and Newborn,American Academy of Pediatrics,and Committee on Obstetric Practice,American College of Obstetricians and Gynecologists.Use and abuse of the Apgar score.Pediatrics,1996,98(1):141-142,辅助检查 出生前 监测胎心、胎动 羊膜镜 羊水胎粪污染程度(感染) 胎儿头皮血 血气分析 (感染) 出生后 动脉血气、血糖、血电解质、血肌酐、尿素氮 胆红素、头颅B超、CT 、MIR,定义 病因 病理生理 临床表现 诊断 辅助检查 治疗 预防,复苏方案 复苏步骤和程序 复苏后监护与转运,新生儿窒息的治 疗,复苏方案 “ ABCDE ” 方案 A (air way) 尽量吸净呼吸道粘液 B (breathing) 建立呼吸 C (circulation) 维持正常循环 D (drug) 药物治疗 E (evaluation ) 评价 前三项最重要；A 是根本，B 是关键 评估贯穿于整个复苏过程 评估指标：呼吸、心率、血氧饱和度（SaO2 ）,注意事项 分秒必争，产、儿科医生共同进行 严格执行ABCDE方案，循序不能颠倒 呼吸、心率和SaO2是窒息复苏评价的三大体征 遵循 不用呼吸兴奋剂, 废弃白蛋白,复苏步骤和程序（30秒钟完成）,快速评估 初步复苏 建立呼吸：正压通气 维持正常循环：胸外心脏挤压 药物治疗,快速评估,足月儿？ 羊水清吗？ 有呼吸或哭声吗？ 肌张力？,最初复苏步骤,保 暖,擦 干,摆好体位,触觉刺激,清理呼吸道(M/N),要求在生后1520（30）秒内完成,摆好体位,复苏时正确和不正确的头位,咽后壁，喉和气管成直线,清理呼吸道,先吸引口腔，然后是鼻子,触觉刺激,刺激新生儿呼吸的可行方法,建立呼吸,心率100次分,评估肤色,红润或仅手足青紫,观 察,触觉刺激后无规律呼吸 或心率100次分,复苏气囊面罩正压通气,评估心率,1530秒后,心率100次分,气管插管正压通气,建立呼吸,选择合适面罩 密闭、遮盖下巴尖端而不压及两眼,复苏气囊面罩正压通气,频率：3040次/分 压力：15-20cmH2O (30-40cmH2O) 吸呼比：手指压与放的时间比为1:1.5,气管插管,指征 胎粪吸入,抑制状态 若有活力(vigorous 呼吸规则，肌张力好，HR100次/分)不需插管 复苏囊胸廓抬动不好 或需时较长 疑诊膈疝儿、胸外按压 ELBWI,放置喉镜的解剖标志,拇指或手指的放置,频率：100 120次/分 深度：23cm（1/3） 心跳与呼吸比3:1,维持正常循环,肾上腺素,指 征 心外按压30秒后，HR60次/分或为零 剂 量 0.10.3ml/kg ( 1：10000 )，5分钟重复一次 给药方法 静脉或气管内注入0.31.0ml/kg ( 1：10000 ),药物治疗,扩容剂,指 征 给药30秒后，HR 100 次/分，血容量不足证据 剂 量 全血、血浆、或生理盐水10ml/kg 10分钟以上静脉输注,碳酸氢钠：一般不推荐使用,指 征 经处理效果不明显时，确定有代谢性酸中毒 剂 量 5%碳酸氢钠35ml/kg加等量5%葡糖液或 NS，缓慢静脉推注,多巴胺或多巴酚丁胺,小剂量（5g/（kgmin） 扩张周围小血管，降低小血管阻力,中剂量（510g/（kgmin）) 影响血管肌肉收缩，增加心搏量,大剂量（1020g/（kgmin） 收缩血管，有升压作用,指 征 循环不良者加用 剂 量 520/(kgmin)，静脉点滴,纳洛酮,指 征 母亲产前46h用过吗啡类麻醉或镇静药 致患儿呼吸抑制 剂 量 每次0.1mg/kg，静脉或气管内注入 间隔0.51小时可重复12次,体温、呼吸、心率 血压、尿量、肤色 窒息所致多器官损伤 如并发症严重，转运到 NICU治疗,复苏后观察监护,定义 病因 病理生理 临床表现 辅助检查 治疗 预防,预 防,加强围产期保健，及时处理高危妊娠,加强胎儿监护，避免宫内缺氧,推广ABCDE复苏技术,产房内配备复苏设备,每个分娩都有掌握复苏技术的人员在场,新生儿复苏病例,孕37w 突发腹痛伴宫缩, B超：胎盘部份剥离 胎动减少 胎心缓慢 复苏前准备 急诊剖腹产：一女婴。无呼吸，肌张力低下，发绀,保温，体位，清洁气道（M/N）擦干，拿走刺激呼吸,重摆体位 复苏囊 + 面罩加压通气（100%O2）,30秒后仍无呼吸,正压通气 + 心脏挤压 30秒后再评估 心率3040bpm 无呼吸 发绀,30秒后再评估：心率2030bpm 无呼吸 青紫 胸廓抬动良好,新生儿复苏病例,7分半钟后: 心率100bpm