中医方剂学清热剂ppt课件.ppt

第四章 清热剂,1,1、定义 凡以清热药为主组成，具有清热、泻火、凉血、解毒等作用，用以治疗里热证的方剂，统称清热剂。,清热剂,2,2、适应病证：里热证,清热剂,里热证,高热,里实热证,炎症,3,里热证的成因,外感：六淫入里化热 内伤七情，气郁化火 饮食：过于辛辣或过用温补膳食 久病阴虚，虚热内生,4,里热证,实热,虚热,经热,郁热,热毒,散漫之热,局部之热,搏结气血，腐败血肉,热陷心包,热结,热实互结、瘀热互结、痰热互结 、水热互结,里 热,热病后期，阴虚发热,5,3、分类 清气分热 热在气分 清热凉血 邪热传营，或热入血分 清热解毒 温疫、温毒、火毒及疮疡疔毒等证 清脏腑热 邪热偏盛某一脏腑之火热证候 清虚热 热病后期，余热未尽,清热剂,6,4、使用注意 辨别热所在部位 辨别热证真假 辨别热证的性质：“寒之不寒，是无水也” 权衡轻重，量证投药 热盛格药时，可采用反佐法（种类少，量小）,清热剂,7,第一节 清气分热,清热剂,8,白 虎 汤 类 伤寒论,清气分热,9,释 名,伤寒明理论：“白虎，西方金神也，应秋而归肺。夏热秋凉，暑热之气，得秋而止，是汤以白虎名之，谓能止热也。”,10,大热 大汗 大渴 脉洪大,主治：阳明经证或气分热盛证,白虎汤,伤寒化热入阳明,温热邪气入气分,里热炽盛,11,治法：清热生津,君：石膏 臣：知母：苦寒、质润 佐：粳米、 炙甘草：益胃生津；防止苦寒伤胃,辛,甘,寒,质重,散热,生津,清热,降火,为何不用生地、麦冬养阴,张锡纯：石膏退热， 不仅“以寒胜热” 而且“逐热外出”,12,小米,糯米,黑米,长于补血,兼收涩之功,兼清热除烦 和胃安眠,13,粳米的作用,药液变稠，便于吸收钙离子 保护胃气 煎药时间以米熟为标志,14,辩证要点 大热，大汗，大渴，脉洪大。,白虎汤,15,许玉山医案：张某，男，30岁，工人，初起恶寒发热，头痛，周身酸楚，口干，西医按感冒治疗后，症状不减，改服中药辛温解表，恶寒止，发热加重，烦躁，口干，喜冷饮。10余日后，来院就诊：壮热，烦躁不宁，口渴饮冷，头汗淋漓，曾持续冷敷头部，发热仍不退，头昏头痛，小便短赤，舌苔黄燥，脉洪大而数。,16,竹叶石膏汤 类 伤寒论,清气分热,17,气分余热,气阴两伤,胃气(虚)上逆,证治分析,竹叶石膏汤,身热，多汗,舌红少津，脉虚,呕,白虎证,失治,清热,益气生津,和胃,18,功用 清热生津，益气和胃,君：石膏 竹叶：清气分余热 臣：人参 麦冬：益气养阴 佐：半夏：降逆和胃（去性存用） 通补 使：甘草、粳米,19,配伍特点 清热与益气养阴并用，祛邪扶正兼顾 “以大寒之剂，易为清补之方 ” 医宗金鉴,竹叶石膏汤,20,辨证要点 身热多汗，气逆欲呕，烦渴喜饮，舌红少津，脉虚数为辨证要点。,竹叶石膏汤,21,比较：白虎人参汤和竹叶石膏汤,相同：气分热证，气津两伤 不同： 白虎人参汤：实多虚少幻灯片 25 竹叶石膏汤：虚多实少幻灯片 26,22,“其实在伤寒论里出现身大热、汗大出、口大渴、脉洪大四大症状的，原本就是白虎加人参汤证。” 郝万山伤寒论讲稿 147页人民卫生出版社，2008年1月 “洪大脉有来盛去衰的特点，来盛提示里热邪气盛，去衰提示正气和津液有所耗伤；”,23,使用注意 1、本方清凉质润，如内有痰湿，或阳虚发热，均应忌用。 2、麦冬：半夏=2：1 3、热盛，用西洋参代替人参,竹叶石膏汤,24,病案,董建华等，中国现代名中医医案精选，北京出版社 张某，女，25岁，因患乳腺炎，行术后治疗后，发热，体温38.539.5，西医认为术后感染，但各种抗生素无效，用“安乃近”发汗退热，体温暂时下降。现呕吐不欲食，心烦，口干，头晕，脉数而无力，舌质红苔薄黄。 治疗：竹叶石膏汤去半夏，4剂后热退呕止，胃开能食。,25,第二节 清营凉血,清热剂,26,清 营 汤 类 温病条辨,清营凉血,27,主治症候分析,热初入营阴,口渴或口不渴,身热夜甚,斑疹隐隐,神烦少寐,舌绛,邪热入营，蒸腾营阴上升,28,功用 清营解毒，透热养阴,君：犀角：清营凉血，泻火解毒 臣：生地、玄参、麦冬：清热凉血、养阴生津 佐：银花、连翘、竹叶：透热转气透热转气 黄连：清心解毒 丹参：凉血；活血,29,透热转气,温病大家赵绍琴将“透热转气”法广泛用于卫、气、营、血各阶段的治疗，以透邪外出为原则。 勿将透热转气局限于热在营分阶段，使用银花、连翘、竹叶。若湿热入营，可用菖蒲、郁金清心豁痰，开窍通闭。功用 清营解毒，透热养阴,30,辨证要点 身热夜甚，神烦少寐，斑疹隐隐，舌绛而干，脉数为辨证要点。,清营汤,31,病案,中医杂志，1986（7） 某男，62岁，因持续发热7日就诊，体温39度以上，鼻塞，全身肢体酸痛，西医诊断为发热待诊，抗生素治疗无效，邀中医会诊。诊见：状热神昧，入暮尤甚，口渴不饮，下肢散在红疹，尿黄不畅，大便闭，舌绛无苔脉弦细数。 治疗：清营汤加大黄、杏仁宣肺通腑，2日后，大便通畅，高热渐退，下肢皮疹趋淡，舌红苔薄，脉弦略数，去大黄，加鸡内金10克调理脾胃，3剂后，热退疹退。,32,犀角地黄汤 类 备急干金要方,清营凉血,33,主治症候分析,犀角地黄汤,热入血分,损伤血络,出血 (偏于上部),热扰神明,蓄血瘀热,昏狂谵语,漱水不欲咽,34,功用 清热解毒，凉血散瘀,君：犀角：清心解毒，凉血消斑 臣：生地：清热凉血，养阴生津 佐：丹皮、赤芍：凉血、活血散瘀,35,辨证要点 各种失血，斑色紫黑，神昏谵语，身热舌绛为辨证要点。,犀角地黄汤,36,使用注意 本方寒凉清滋，对于阳虚失血，脾胃虚弱者，忌用。,犀角地黄汤,37,第三节 清热解毒,清热剂,38,黄连解毒汤 类,清热解毒,39,主治:三焦火毒证,温、热、火、毒（异名同性，程度差异） 毒的来源（外邪化热、情志化火、辛辣饮食）,40,主治:三焦火毒证,上焦,中焦,下焦,心,肺,烦热谵语、出血,口燥咽干,脾胃,肝胆,大小肠等,疮疡肿毒,黄疸,下利、小便短赤,不 必 悉 具幻灯片 46,41,功用 泻火解毒,形象记忆法,黄芩,黄连,黄柏,栀子,邪热有出路,42,功用：泻火解毒,君：黄连：清泻心火 臣：黄芩 佐：黄柏、栀子,原书主治：“烦呕不得眠”,43,配伍特点,苦寒直折,44,辨证要点 大热烦躁，口燥咽干，舌红苔黄，脉数有力。功用 泻火解毒,运 用,黄连解毒汤,45,思考,治疗神昏谵语，本方与大承气汤如何鉴别？ 外台秘要：“胃中有燥粪，令人错语，热盛亦令人错语。若便秘而错语者，宜服承气汤；通利而错语者，宜服黄连解毒汤。”,46,使用注意 1、清解热毒的基础方，不宜单用； 2、口渴伤津者，勿用。 3、久服或过量易伤脾胃。 4、用于疮疡肿痛，可改变给药途径；,黄连解毒汤,运 用,47,湿热型银屑病的基础方,运 用,三抓征： 银白色鳞屑 淡红色半透明薄膜， 露珠样出血点,48,外用（周训伦老师经验） 加冰片、滑石外敷，治疗烫伤,49,新用,更年期崩漏（陆华治验） 特征：久服温补无效 情志化火 治疗：黄连解毒汤加侧柏叶、大小蓟、仙鹤草、五灵脂、蒲黄等。,50,凉 膈 散 类 太平惠民和剂局方,清热解毒,51,主治：热郁上中二焦,过食辛辣,中焦（脾胃）：唇焦、便秘,上焦（心肺）：胸膈烦热、口舌生疮、咽痛,清上（无形之热）,泄下（有形之积）,52,功用 泻火通便，清上泄下,君:连翘 大剂量 轻、清、透 臣：1、黄芩 清上焦之热 2、栀子 清热利尿 3、大黄 芒硝 泻热通便 佐：竹叶、薄荷 清上焦之热 使：甘草、蜂蜜 ：调和药性，生津润燥,扬汤止沸,前后分消,以泻代清,透散热邪,53,配伍特点,清泻并用，以泻代清 辛散清利，导热外出,凉膈散,54,辨证要点 胸膈烦热，面赤唇焦，烦躁口渴，舌红苔黄，脉数。 使用注意 胸膈灼热明显者，即使无大便秘结，亦可使用,运 用,凉膈散,55,凉膈散治疗痤疮,特征: 过食肥甘厚味； 面红，烦躁口渴，舌红苔黄，脉数 加味 颜面潮红甚，加枇杷叶、桑白皮 结节囊肿，加白僵蚕、苡仁、皂角刺 脓疱，加银花、连翘、天花粉,56,普济消毒饮 类 东垣试效方,清热解毒,57,释名,普济：普济众生 消毒：消除风热疫毒。,58,主治：大头瘟,主症：头面红肿热痛 兼症：风热表证,清热解毒,疏散风热,59,板蓝根、马勃、玄参 桔梗 陈皮 升麻、柴胡,甘草,黄芩、黄连,牛蒡子、薄荷、连翘、僵蚕,君,臣,佐,使,治法：清热解毒 疏散风热,普济消毒饮,重用，清上焦头面风热（酒制）,散热,解毒,火郁发之火郁发之；引药上行,利咽;宣肺,行气,60,配伍特点,清疏并用 升降同施,61,运用,辨证要点 头面红肿疼痛，恶寒发热，舌红苔白兼黄，脉浮数。,62,运用,使用注意 1、初期热毒症状不突出时，黄芩、黄连的剂量不宜大，防止阻遏疫毒宣散于外； 2、配合外用地龙或仙人掌捣碎加白糖； 3、及早治疗，警惕小男孩并发急性睾丸炎； 4、并非所有腮腺炎都用此方；,63,运 用,异病同治（灵活用于风热疫毒上攻头面的病证） 急性化脓性中耳炎，加龙胆草、栀子 急性结膜炎，加菊花、决明子 急性化脓性扁桃体炎，加重玄参、桔梗、牛蒡子剂量,64,仙方活命饮 类 校注妇人良方大全,清热解毒,65,疮疡,内痈,外痈,阳证,阴证,初：消散,中：托脓,后：补气敛口,66,主治：阳证痈疡初期,局部红肿热痛 身热凛寒,红、热,血瘀,气滞,津停,热毒壅聚,痛,肿,清热解毒,活血止痛,消肿溃坚,67,功用 清热解毒，消肿溃坚，活血止痛,君：银花（疮家圣药）重用 臣：归尾、赤芍、乳香、没药、陈皮：行气活血 佐：1、白芷、防风 （透热；制约寒凉药冰伏气血） 2、贝母、天花粉：化痰软坚 3、穿山甲、皂刺：通络、透脓 使：甘草：调和、清热解毒,清热解毒,消肿溃坚,活血止痛,68,配伍特点,以消（活血止痛、消肿溃坚）为主 结合清法,69,辨证要点 局部红肿火热痛，甚则伴有身热凛寒，脉数有力。,仙方活命饮,70,服用方法,原书记载：酒煎，沸服 现代运用：水煎或水酒各半,71,比较：黄连解毒汤和仙方活命饮,72,新用,“书宜读活，切忌拘泥呆板 我在临床上常用温经汤治男子肝经虚寒之寒疝，腹痛；用仙方活命饮治湿热血郁之历节“ 名老中医之路“彭履祥：学无捷径，贵在有心”118页,73,病案,某男，61岁，1985年9月15日诊，平素嗜酒，患风湿性关节炎5年，近2月四肢关节肿痛，足不能立，手不能握，红肿热痛，心烦不眠，饮食无味，大便干结，小便短少，舌红，边有瘀点，苔黄腻，脉弦，予以仙方活命饮加苍术、黄柏、地龙各10克，牛膝15克，7剂后关节红肿疼痛明显减轻，原方去皂角刺天花粉，续服7剂，药后肿消痛止，予以大活络丹调理善后。浙江中医杂志，1987（12）,74,第四节 清脏腑热 治疗原则：清某脏之热，结合调理某脏的功能,清热剂,75,导 赤 散 类 小儿药证直诀,清脏腑热,76,释 名,导心经之热从小便而去,77,主治：心经火热证,心火的来源 1、肝郁化火（母病及子） 2、水亏生火,78,主治：心经火热证,1、心经有热： 心胸烦热，口渴面赤，意欲冷饮，口舌生疮，舌红，脉数。 2、心热移于小肠： 小溲赤涩赤痛，舌红，脉数,导赤散,79,治疗：清心、利水、养阴,君：木通：清心热、利小便 生地：滋阴制火 臣：竹叶：清心、除烦、利尿 佐：甘草梢：清热解毒止痛,难点：为何不用黄连清心？,直接清心火,间接清心火,利水不伤阴 养阴不敛邪,80,运用,辨证要点 心胸烦热，口渴，口舌生疮或小便赤涩，舌红脉数。,81,运用 口疮，配合外用冰硼散（小儿常表现为流涎、拒食） 小儿遗尿 小儿多动症（加黄连、龙牡等） 稚阴未长，表现出阴静不足，阳动有余 小儿夜啼，汗多（加黄连、龙牡、浮小麦等）,导赤散,82,本方木通苦寒，生地阴柔寒凉，故脾胃虚弱者慎用。,使用注意,导赤散,83,龙胆泻肝汤 类 医方集解,清脏腑热,84,主治：肝火上炎；肝经湿热下注,夹湿下注,烦躁、胁痛,肝郁化火,上炎,头痛目赤、耳鸣耳聋,阴肿、阴痒、带下黄臭等,为何无脾虚表现,85,治法 清泻肝胆实火 清利下焦湿热,君：龙胆草 上清肝火，下清肝经湿热 臣：黄芩、栀子：泻肝火，利湿热 佐：1、泽泻、木通、车前：清热利湿 2、生地、当归：滋阴养血 （病机；用药；肝的生理功能） 3、柴胡：行气疏肝 引药入肝经 使：甘草：调和药性,86,泻中有补 降中寓升 清利并用,配伍特点,龙胆泻肝汤,87,辩证要点 口苦溺赤，舌红苔黄，脉弦数。,龙胆泻肝汤,88,使用注意 1、脾胃虚寒和阴虚阳亢之证，皆非所宜。 2、黄芩、栀子、龙胆草用酒炒，目的是为了凉而不遏，透热于外,龙胆泻肝汤,89,临床应用,皮肤科：带状疱疹 眼科：急性结膜炎 耳鼻喉科：鼻渊 济生方：“热留胆府，邪移于脑，遂致鼻渊” 妇科 经行吐衄或带下黄臭 男科 阳痿 内科 痿证,90,陈绍宏运用龙胆泻肝汤临床治验 中国中医急症，2009（5） 加红龙夏海汤高血压头晕 红龙夏海汤（牛膝、地龙、夏枯草、海藻） 加侧柏叶、白茅根、白芨等治疗咳血,91,病 案 分 析,王某，男，15岁，2001年5月12日初诊。 患儿两月前因考试成绩不理想而闷闷不乐，后觉双侧上睑下垂，日渐加重，现见上睑覆盖瞳仁，视物时需仰头或两手提起上睑，曾经中西医多方治疗未见明显效果，伴两眼发痒，结膜充血，头晕耳鸣，口苦，舌红，苔黄，脉弦细。,92,左 金 丸 类,93,释名,佐金制木,94,主治：肝火犯胃,胁肋胀痛，口苦，吞酸，舌红苔黄，脉弦数,95,治疗：清肝泻火，降逆止呕,黄连： 重用 清心火，间接泻肝火（实则泻其子） 清胃热 吴茱萸： 疏肝解郁 制约黄连的苦寒 和胃降逆，降逆止呕 入肝经,清心火,火不克金,佐金制木,为何不用龙胆草泻肝火,96,配伍特点,寒热并用（6:1） 辛开苦降,97,运 用,1、反左金丸 2、广泛运用于胃溃疡、胃炎（与四逆散合用） 3、吴茱萸的剂量小于10g，避免头晕、恶心等的副作用,98,病案,某女，25岁，妊娠2月，呕吐较甚，饮食难进，曾服香砂六君子汤无效，呕吐反剧，现呕吐酸苦水，脘闷胁胀，心烦口苦，舌红苔黄，脉弦滑，处方：黄连4g 吴茱萸1g 苏梗6g 茯苓10g 竹茹30g，2剂后，偶有欲呕，能服少量稀粥，仍有心烦口苦，胸闷，舌红，苔薄黄，脉弦而滑，原方加黄芩、当归各6g以清热安胎，又进3剂，诸症悉除。 湖南中医杂志，1990（3）,99,苇 茎 汤 类,清脏腑热,100,主治：肺痈,热毒壅肺,血瘀,宣降失常，湿聚为痰,热盛肉腐,胸痛,舌红，苔黄腻，脉滑数,吐腥臭痰或脓血,清肺,化痰,逐瘀,排脓,101,治法：清肺化痰，逐瘀排脓,君：苇茎：擅治肺痈 本经逢源：“苇茎中空，专于利窍，善治肺痈，吐脓血臭痰” 现多用芦根（芦苇的根茎）代替苇茎（芦苇的嫩茎） 臣：冬瓜子、薏仁：利湿排脓 佐：桃仁：化瘀消痈；通便排毒；止痛,102,思考,伴喘息气促、高热无汗者，加什么方？ 麻杏石甘汤 伴神疲少气、舌红少津者，加什么方？ 生脉散,103,辩证要点 胸痛，咳嗽，吐腥臭痰或吐脓血，舌红苔黄腻，脉数。 新用 湿热咳嗽 鼻渊,苇茎汤,104,泻 白 散 类,105,主治：肺中伏火,伏火的形成与体质有关 1、稚阴之体 2、过食辛辣饮食，热从内生，熏蒸华盖,106,主治：肺中伏火,火热郁肺：气喘咳嗽（以咳为主） 伏火熏蒸皮肤：皮肤蒸热，重按则消 伏热伤阴：午后发热甚 舌红苔黄，脉细数,107,治疗：清泻肺热，止咳平喘,君：桑白皮：清中有润，泻中有补 臣：地骨皮：清降伏火 佐：粳米、甘草：培土生津,108,比较：麻杏石甘汤与泻白散,109,清 胃 散 类 脾胃论,清脏腑热,110,胃火的来源,过食生冷？ 嗜食辛辣 过服温补膳食,111,主治：胃火牙痛,胃有积热,“口臭” “舌红，苔黄，脉数”,上攻头面,牙痛牵引头痛、面颊发热,波及血分,牙龈红肿或出血（或然症）,112,功用 清胃凉血,君：黄连：清胃火 臣： 1、升麻：清阳明热毒；散郁火；引经； 2、生地：凉血养阴 3、丹皮：凉血化瘀 佐：当归：活血止痛；制约寒凉药物,清泄而无凉遏之弊，散火而无升焰之弊,113,辩证要点 口气热臭，牙痛牵引头痛，舌红苔黄，脉滑数。 新用 急慢性糜烂性胃炎（胃脘灼热，口臭，喜冷饮，烦躁等表现） 使用注意 牙痛属风寒或虚火上炎型不宜使用本方。,泻白散,114,玉 女 煎 类,115,释名,玉女 1、道家：肾 2、金童玉女 3、石膏,116,主治：胃热阴虚,胃热：牙龈嫩红，微肿 肾阴虚：牙齿松动，伴五心烦热,117,治法：清胃热，滋肾阴,君：石膏：清热泻火 臣：熟地：滋肾水 佐 1、知母：清热；滋阴 2、麦冬：养阴（胃阴、肺阴） 佐使：牛膝：补肝肾；引热下行,118,配伍特点,清热与养阴并进，以清热为主,119,辩证要点 牙齿松动，烦躁干渴，舌红苔黄而干。 新用 燥咳,120,葛根芩连汤 类,121,主治：邪热内陷，传导失常,脉促,身热、口渴，舌红苔黄，脉数,表邪未解,内陷阳明,大肠传导失司（泻、痢）,喘而汗出,122,治法：解表清里,君：葛根：重用，解表、清热、升脾胃清阳 伤寒论方解：“葛根必须在麻、桂配合下，才发挥解肌发汗的作用” 臣：黄芩、黄连：清热燥湿 佐使：甘草,123,辩证要点 身热下利，苔黄脉数。,124,芍 药 汤 类 素问病机气宜保命集,清脏腑热,125,主治：湿热痢疾,赤白相兼,阻滞气机,腹痛幻灯片 128 里急（热） 后重（湿）,湿热下注肠道,舌苔黄腻，脉弦数,血肉腐败,126,后世医家常称：有一分里急就有一分热，有一分后重就有一分湿。 火性急，暴注下迫，故里急；湿性缓，重浊粘滞，故后重。 摘自郝万山伤寒论讲稿260页主治：湿热痢疾,127,治法：清热燥湿，调和气血,君：黄芩、黄连：清热燥湿 臣：木香、槟榔： “行气则后重自除” 当归、白芍（重用芍药） “行血则便脓自愈” 佐：大黄：通因通用（清热；泻热；活血） 肉桂小剂量：反佐；防止