泌尿肾病综合征及尿感.ppt

2010-11-3,教学对象：护理2008级四年制本科,资源选择：内科护理学 教材,教学课时：3.0学时,2010-11-3,课堂设计理念,医疗本科学员的特点 没有临床工作经验 医疗基础知识扎实,求知欲望强 课堂设计 紧密联系临床，着重于NS的的临床表现、诊断与临床意义 将所学知识点尽量与临床实际联系，在具体形象中牢记知识点 在授课过程中随时注意培养学员喜欢医生这个职业,2010-11-3,课堂设计与实施,从学好肾病的重要性入手 掌握常见NS的表现 如何诊断NS NS的概念 临床表现 治疗 诊断思路 诊断、病因诊断、病理诊断和并发症诊断 治疗 治疗原则 预后,2010-11-3,肾 病 综 合 征 Nephrotic syndrome ( N S ),西南医院肾科 彭侃夫,2010-11-3,肾病综合征（ Nephrotic syndrome ， N S ）是指因多种肾脏病理（肾小球）损害所致的、以大量蛋白尿为最基本特征的一组临床症候群。包括大量蛋白尿，低白蛋白血症，伴或不伴有高度水肿、高脂血症，即三高一低，其中大量蛋白尿和低蛋白血症是诊断所必须的,Nephrotic syndrome,2010-11-3,肾病综合征病因,原发性 微小病变肾病、系膜增生性肾炎、系膜毛细血管性肾炎、局灶性节段肾小球硬化、膜性肾病 继发性 狼疮性肾炎、紫癜性肾炎、糖尿病肾病、乙肝相关性肾炎、肾淀粉样变性、骨髓瘤肾病 ,2010-11-3,Massive proteinuria 肾小球滤过膜通透性增高，尤其是电荷屏障受损时，蛋白漏出超过肾小管重吸收量 Hypoproteinemia 白蛋白从尿中丢失，同时胃肠粘膜水肿蛋白质摄入减少,pathophysiology,2010-11-3,pathophysiology,oedema 低白蛋白血症、血浆胶体渗透压下降使水分从血管中漏出到组织间隙。原发于肾内的钠、水潴留 Hyperlipemia 肝合成脂蛋白增加而脂蛋白分解和外周利用减少,2010-11-3,正常肾小球模式图,2010-11-3,Glomerular,2010-11-3,Pathological type,微小病变肾病 minimal change nephropathy，MCN 系膜增生性肾小球肾炎 mesangial proliferative glomerulonephritis 系膜毛细血管性肾小球肾炎 mesangiocapillary glomerulonephritis 膜性肾病membranous nephropathy;MN 局灶性节段性肾小球硬化 focal segmental glomerulosclerosis，FSGS,2010-11-3,少年儿童好发，预后好，易复发 光镜：肾小球基本正常，近曲小管上皮严重脂肪变性 电镜：脏层上皮细胞足突广泛融合 免疫荧光：阴性,Pathological type ： minimal change nephropathy,2010-11-3,正常肾小球足突,肾小球微小病变 （足突融合）,minimal change nephropathy,2010-11-3,Pathological type,微小病变肾病 minimal change nephropathy，MCN 系膜增生性肾小球肾炎 mesangial proliferative glomerulonephritis 系膜毛细血管性肾小球肾炎 mesangiocapillary glomerulonephritis 膜性肾病membranous nephropathy;MN 局灶性节段性肾小球硬化 focal segmental glomerulosclerosis，FSGS,2010-11-3,mesangial proliferative GN,青少年好发,常表现为急性肾炎综合症,预后不一 光镜：系膜细胞及基质弥漫增生 电镜：系膜区及内皮下电子致密物沉积 免疫荧光：IgA、IgM、IgG，C3颗粒样沉积在系膜区或系膜区和毛细血管壁,2010-11-3,mesangial proliferative GN,系膜增生性肾炎,正常肾小球,2010-11-3,系膜增生性肾小球肾炎分级,2010-11-3,系膜增生性肾小球肾炎(轻度,2010-11-3,系膜增生性肾小球肾炎中度,2010-11-3,系膜增生性肾小球肾炎重度,2010-11-3,系膜增生性肾小球肾炎免疫荧光,2010-11-3,系膜增生性肾小球肾炎重度 （糖尿病肾病结节样硬化）,2010-11-3,系膜增生性肾小球肾炎重度 （糖尿病肾病结节样硬化）,2010-11-3,Pathological type,微小病变肾病 minimal change nephropathy，MCN 系膜增生性肾小球肾炎 mesangial proliferative glomerulonephritis 系膜毛细血管性肾小球肾炎 mesangiocapillary glomerulonephritis 膜性肾病membranous nephropathy;MN 局灶性节段性肾小球硬化 focal segmental glomerulosclerosis，FSGS,2010-11-3,mesangiocapillary GN,多见于青壮年,表现为急性肾炎综合症，NS，血尿，肾功不全，高血压，治疗疗效常不佳 光镜：系膜细胞及基质弥漫重度增生，插入基膜与内皮细胞之间，双轨征 电镜：系膜区及内皮下电子致密物 免疫荧光：大量C3伴或不伴IgG颗粒样沉积于系膜区及毛细血管壁,2010-11-3,系膜毛细血管性肾小球肾炎模拟图,2010-11-3,系膜毛细血管性肾小球肾炎 (双轨),2010-11-3,系膜毛细血管性肾小球肾炎 (弥漫双轨),2010-11-3,系膜毛细血管性肾炎,内皮及系膜细胞增生；内皮下、系膜区致密物沉积,2010-11-3,Pathological type,微小病变肾病 minimal change nephropathy，MCN 系膜增生性肾小球肾炎 mesangial proliferative glomerulonephritis 系膜毛细血管性肾小球肾炎 mesangiocapillary glomerulonephritis 膜性肾病membranous nephropathy;MN 局灶性节段性肾小球硬化 focal segmental glomerulosclerosis，FSGS,2010-11-3,membranous nephropathy,中老年多见，易并发血栓栓塞，早期治疗效果好 光镜：早期仅基膜上皮侧嗜复红小颗粒，后期基底膜增厚，向上皮侧伸出“钉突” 电镜：基底膜上皮侧电子致密物整齐排列，钉突、足突广泛融合 免疫荧光：IgG，C3均匀颗粒沉积Cap壁,2010-11-3,正常肾小球,膜性肾病,membranous nephropathy,2010-11-3,membranous nephropathy,2010-11-3,membranous nephropathy,2010-11-3,membranous nephropathy,2010-11-3,membranous nephropathy,膜性肾病I期：中型致密物内皮下沉积，足突融合,膜性肾病III期：被基底膜包绕的致密物开始被吸收,2010-11-3,membranous nephropathy,膜性肾病IV期：致密物被完全吸收,2010-11-3,Pathological type,微小病变肾病 minimal change nephropathy，MCN 系膜增生性肾小球肾炎 mesangial proliferative glomerulonephritis 系膜毛细血管性肾小球肾炎 mesangiocapillary glomerulonephritis 膜性肾病membranous nephropathy;MN 局灶性节段性肾小球硬化 focal segmental glomerulosclerosis，FSGS,2010-11-3,focal segmental glomerulosclerosis,青少年多见，表现为NS、肾功减退、高血压，预 后差 光镜：局灶、节段分布，系膜基质增多，毛细血管壁塌陷，玻璃样变 电镜：肾小球广泛足突融合 免疫荧光：IgM、C3呈团块样沉积,2010-11-3,顶部病变模式：血管丛在尿极形成粘连,focal segmental glomerulosclerosis,局部血管丛塌陷模式,2010-11-3,肾小球局灶硬化,focal segmental glomerulosclerosis,肾小球节段硬化,2010-11-3,局灶性节段性肾小球硬化,focal segmental glomerulosclerosis,2010-11-3,塌陷型毛细血管丛 HIV相关性肾病,focal segmental glomerulosclerosis,2010-11-3,complication,感染：呼吸道、泌尿道、皮肤 血栓、栓塞：严重的低白蛋白血症、血粘度增加、凝血、抗凝和纤溶系统失衡、血小板功能亢进等均导致高凝状态。肾静脉血栓最常见 急性肾衰竭：肾间质高度水肿压迫肾小管、大量蛋白管型阻塞肾小管 蛋白质及脂肪代谢紊乱,2010-11-3,血栓、栓塞,2010-11-3,血栓、栓塞,2010-11-3,diagnosis,是否NS：三高一低 有无继发性因素： 过敏性紫癜肾炎、系统性红斑狼疮、 糖尿病肾病、肾淀粉样变、 骨髓瘤样肾病、乙肝相关性肾炎 有无并发症 明确病理类型：肾活检,大量蛋白尿（3.5g/d） 低白蛋白血症（30g/L） 高度水肿 高脂血症 高凝状态？,系统性红斑狼疮、过敏性紫癜肾炎、 糖尿病肾病、肾淀粉样变、 骨髓瘤样肾病、乙肝相关性肾炎,2010-11-3,renal biopsy,在超声引导下自动活检枪行肾活检,2010-11-3,Painless renal biopsy,2010-11-3,2010-11-3,穿刺取出的肾脏组织,2010-11-3,肾穿刺活检指征,1、肾病综合征和大量蛋白尿 2、大量血尿伴有蛋白尿 3、孤立性轻度血尿 4、慢性轻至中度蛋白尿 5、慢性肾衰 6、急性肾衰 7、移植肾功能不全,2010-11-3,肾穿刺活检禁忌症,绝对禁忌症 1、明显的出血性疾病或出血素质 2、严重的血小板减少症（ 50 109 /L）,2010-11-3,1、孤立肾 2、不能合作者 3、活动性的肾脏感染 4、伴有动脉瘤的肾盂肾炎 5、未控制的严重高血压或低血压 6、严重贫血 7、尿毒症,相对禁忌症,2010-11-3,肾穿刺活检并发症,1、血尿：镜下血尿常见，肉眼血尿约为 5% 9% 2、肾周血肿；常见，约85%，小，易消退 3、肾区疼痛：轻度钝痛 4、动静脉瘘： 10% 5、其他：肾盂瘘、肾脏破裂、误穿其他脏 器等,2010-11-3,therapy,一般治疗 对症治疗 主要治疗：抑制免疫及炎症反应,2010-11-3,治疗：一般治疗,卧床休息 饮食治疗 ：蛋白补正常量（1g/kg体重） 低脂饮食 热量充分（ 126147 kg / d） 水肿时应低盐（ 3g / d）,休息,饮食,2010-11-3,治疗对症治疗,利尿消肿： 轻者口服，重者联合静脉用利尿剂，可用人血白蛋白（或血浆）静滴后立即速尿静推。水肿严重可超滤出多余水分，缓解症状 减少尿蛋白： 血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素II受体拮抗剂（ARB） 血小板解聚剂,2010-11-3,治疗 主要治疗,常用药物 1、糖皮质激素： 应用原则是：起始量要足 撤减药要慢 维持用药要久,2010-11-3,强地松最常用 起始1mg/kg.d,晨起顿服，8-12周。儿童用量 较成人大，23mg/kg/d 撤减每2-3周减总量的10%，至20mg/d时应谨 慎，谨防反跳 维持量10-15mg/d再服半年以上。 现也常用甲基强地松龙脉冲治疗,治疗 主要治疗,激素应用原则 起始量足 减药要缓 维持要长,2010-11-3,环磷酰胺（CTX）最常用 剂量： 200mg/d隔日静注 脉冲治疗：10mg/kg体重静脉滴注，每2周23次。 累积量达6-8g(150mg/kg)止 副作用：胃肠道症状、骨髓抑制、出血性膀胱 炎、脱发、性腺抑制等,治疗 主要治疗,细胞毒类药物： 难治性肾综 狼疮性肾炎,2010-11-3,作用机理： 抑制T辅助淋巴细胞产生白细胞介素2及其他一些细胞因子，增强肾小球基底膜电荷屏障作用，使蛋白漏出减少 通过抑制多形核粒细胞介导的抗肾小球基底膜损害而减少蛋白尿 影响血流动力学，使尿蛋白质减少,环孢素 A （Cyclosporin A，CsA）,治疗 近年进展,2010-11-3,适应症：原发的难治性肾病综合征，对微小 病变最佳 用法：45mg/kg/d，分2次服，起效在12周， 最大疗效13个月，一般在3个月后缓慢减量， 疗程6个月左右。维持血药浓度在100200ng/ml 副作用：肝、肾毒性、高血压、高尿酸血症、多毛、 齿龈增生、高血钾、震颤等 停药后易反跳,治疗 近年进展,环孢素 A （Cyclosporin A，CsA）,2010-11-3,作用机理：通过抑制嘌呤的经典合成途 径而有选择性的阻断淋巴细胞的复制 用法： 0.5 -0.75 g，2次/d 副作用：腹泻、骨髓抑制、顽固性感染,霉酚酸酯（Mycophenolaye mofetil，MMF） 商品名：骁 悉 （CellCept）,治疗 近年进展,2010-11-3,治疗 近年进展,来氟米特（Leflunomide） 商品名：爱诺华 ， 妥抒 作用机理：通过抑制嘧啶的从头合成而抑制B淋巴细胞增殖；抑制酪氨酸激酶的活性和细胞的黏附，抑制中性粒细胞的趋化；抑制抗体的产生和分泌；抗炎作用 用法： 50mg/日，连续3天，20-30mg/d维持 副作用：偶见肝损害,2010-11-3,治疗并发症治疗,感染：选用敏感、强效、无肾毒性的药物 血栓栓塞：抗凝剂、血小板解聚药、溶栓 急性肾衰：利尿，血透、补充血浆并适当脱 水、治疗原发病，常用甲强龙冲击 蛋白质及脂肪代谢紊乱：ACEI、降脂药,2010-11-3,治疗五：中医药治疗,一般与激素和细胞毒药物合用 雷公藤总甙：20mg，口服，3次/d 抑制免疫、抑制系膜细胞增生、改善滤过 膜通透性 性腺抑制、肝功能损害、外周血白细胞 减少、急性肾衰,2010-11-3,本节重点,1、名词解释：肾病综合征 （nephrotic syndrome） 2、肾病综合征的并发症 3、肾病综合征的激素治疗原则和用量,2010-11-3,尿路感染,尿路感染是医院感染最常见的病因及菌血症最常见的来源 大于40的成年女性一生中会出现尿路感染的症状，且许多为复发性尿路感染,2010-11-3,2010-11-3,女性易感因素,青春期后多见 易感因素包括性生活、性生活后未排尿、使用阴道隔膜和杀精子药。 老年女性发病率增高的原因 绝经期后性激素缺乏,2010-11-3,男性易感因素,50岁后多见 青年男性好发因素包括HIV感染、同性恋、包皮环切 50岁后好发与前列腺增生、尿路梗阻、器械检查有关,2010-11-3,决定感染的因素,宿主自然免疫机制：局部、全身 致病微生物的毒力因素 入侵致病微生物的量,2010-11-3,宿主自然免疫机制,尿液的抗菌特性(高渗透压、低pH、高尿素氮) 对细菌粘附的天然抑制因素 粘膜表面的粘多糖、sIgA 尿流冲刷作用 前列腺分泌物杀菌作用 阴道的低pH值,2010-11-3,感染细菌的毒力因素,尿路致病性大肠杆菌 菌毛介导细菌的粘附 K抗原有抗吞噬作用 溶血素有细胞毒性作用,2010-11-3,致病微生物,复发性感染 大肠杆菌最常见，还有其它G-菌和肠球菌 与结石相关的感染 变形杆菌，克雷白氏菌，肠球菌等 泌尿系操作或梗阻 肠杆菌属，沙雷氏菌属，假单孢菌 其它病原体：腺病毒，念珠菌，脲原体,2010-11-3,附着 浸润 复制 脱落,UTI发病机理,2010-11-3,尿路感染的危险因素,性活动 妊娠 尿路梗阻 神经源性膀胱 膀胱输尿管返流,尿路器械检查 肾功能异常 老龄 免疫抑制 遗传因素,2010-11-3,UTI 分类,单纯性（uncomplicated)感染：无泌尿系结构和功能异常 复杂性：有结构和功能异常，单纯抗炎治疗效果不佳。致病菌常耐药。有些为特殊病原体感染如结核、支原体、衣原体等,2010-11-3,上尿路感染 upper urinary tract infection 肾盂肾炎 pyelonephritis 下尿路感染 lower urinary tract infection 膀胱炎 cystitis,UTI 分类,2010-11-3,肾 盂 肾 炎,Pyelonephritis ( PN ),2010-11-3,肾盂肾炎是尿路感染中的一种重要临床类型，是由细菌（极少数为真菌、病毒、原虫等）直接引起的肾盂肾盏和肾实质的感染性炎症。好发于女性，尤其是已婚女性、女幼婴和老年妇女患病率更高 临床上分为急性肾盂肾炎和慢性肾盂肾炎,概 念,2010-11-3,病因和发病机理,致病菌 以肠道细菌最多，大肠杆菌约占6080%。 绿脓杆菌、葡萄球菌感染多见于以往有尿路器械检查史或长期留置尿管者 糖尿病和免疫功能低下者常发生真菌感染,2010-11-3,感染途径 上行感染:是最常见的感染途径。在机体抵抗力下降或尿路粘膜受损伤时（如尿液高度浓缩、月经期间、性生活后）；或细菌毒力较大并粘附于尿道粘膜并上行传播能力强时；尿道口及其周围细菌容易侵袭尿路导致肾盂肾炎,病因和发病机理,2010-11-3,感染途径 上行感染: 血行感染：少见。主要见于机体免疫力低下时 淋巴管感染：更少见。当盆腔器官炎症、阑尾炎 和结肠炎时细菌可经淋巴管引起肾盂肾炎 直接感染：外伤或肾周器官发生感染时,病因和发病机理,2010-11-3,尿流不畅和尿路梗阻：细菌容易在肾内停留、定居、生长、繁殖而发病 尿路畸形或功能缺陷：肾内防卫功能不良而易致细菌感染 机体免疫功能降低，如慢性全身性疾病和长期应用免疫抑制剂等 其他因素，尿道口或附近感染，导尿和尿路器械检查,易 感 因 素,2010-11-3,病理,急性肾盂肾炎(acute PN) 肾小球多无异常 肾小管腔可见脓性分泌物，上皮细胞肿胀、坏死、脱落。肾间质白细胞浸润。肾盂肾盏粘膜肿胀、充血、表面脓性分泌物，粘膜下有细小脓肿,2010-11-3,肾小管中大量中性粒细胞（图中右）,acute PN,2010-11-3,肾小管内广泛中性粒细胞浸润（黑箭头） 肾小管变性、坏死（黄箭头） 肾间质轻度病变,acute PN,2010-11-3,慢性肾盂肾炎 (chronic PN) 肾外形缩小，表面有粗糙的瘢痕形成而凹凸不平，皮质和髓质变薄，肾盂肾盏变形、狭窄，肾实质内有纤维增生，最终成为“肾盂肾炎固缩肾”,病 理,2010-11-3,肾小球硬化、肾小管萎缩、肾间质纤维化,chronic PN,2010-11-3,肾小球纤维化包曼氏囊壁增厚、分层；肾小管萎缩、肾间质纤维化。慢性肾盂肾炎可引起继发性肾脏FSGS病理改变,chronic PN,2010-11-3,clinical manifestation,急性肾盂肾炎 全身感染症状：寒战高热，全身不适等 肾脏和尿路局部表现：尿路刺激征。大 多伴有腰痛或肾区不适。肾区压痛、叩 击痛，输尿管区和膀胱区压痛 尿液变化：脓尿、血尿,2010-11-3,慢性肾盂肾炎 有易感因素的肾盂肾炎反复发作，超过半年，有以下之一者，为慢性肾盂肾炎 静脉肾盂造影见肾盂肾盏变形、缩窄 肾外形凹凸不平，且两肾大小不等 肾小管功能有持续性损害,clinical manifestation,2010-11-3,临床表现常不典型，常见的有以下五型： 复发型：反复急性发作 低热型：长期低热为主要表现 血尿型：以血尿为主要表现，呈镜下血尿或肉 眼血尿 隐匿型：仅有尿液表现，尿菌培养可阳性，又 称无症状性菌尿 高血压型：病程中出现高血压、贫血，但无明 显蛋白尿和水肿,慢性肾盂肾炎临床表现,2010-11-3,肾盂肾炎的再发：包括复发和重新感染 复发指前次发病用抗菌药物治疗停止后6周内再发，其实质是肾盂肾炎未治愈，只是病情暂时得到缓解，在某些因素的促发下，潜伏的细菌又引起炎症而发病 重新感染指前次治疗停药6周后再发，常与机体免疫功能低下有关。原病已治愈，细菌已无，由新的致病菌侵入所致,clinical manifestation,2010-11-3,并发症complication,肾周围脓肿：好发于糖尿病和尿路梗阻者。表现为持续高热、剧烈腰痛，向健侧弯腰时加剧，肾区叩痛，皮肤局部症状明显 肾乳头坏死：多见于糖尿病和有尿路梗阻者的急性肾盂肾炎。属缺血性坏死。肾盂肾炎加重，高热、剧烈腰痛和血尿，有坏死组织排出静脉肾盂造影可见“环形征”,2010-11-3,2010-11-3,2010-11-3,laboratory examination,尿常规：白细胞增多，急性期常满视野，有时有白细胞（脓细胞）管型，有定位价值。红细胞增多。尿蛋白增高，但小于2g/d 尿细菌检查 菌尿（尿沉渣涂片每个高倍视野均见到细菌或清晨清洁中段尿培养细菌105/ml）。目前临床常用清洁中段尿细菌培养、菌落计数105/ml。球菌103 104/ml已有意义,2010-11-3,应用抗菌药之前或停药5天后 清晨第一次尿作标本 留尿之前充分清洁外阴、包皮，消毒 尿道口，再留中段尿并在1小时内作细菌培养 膀胱穿刺留尿做细菌培养,尿培养注意事项,2010-11-3,尿细胞计数 多用1小时尿白细胞计数，常用于本病慢性期 标准：大于30万/L为阳性，小于20万/L为阴性，2030万/L需结合临床 血常规：急性期血白细胞可增高 血清学 尿抗体包裹细菌 鉴定尿细菌的血清型以区分复发或重新感染，现在临床应用少,laboratory examination,2010-11-3,肾功能检查：慢性期可主要表现为 肾浓缩功能减退 肾酸化功能减退 肾小球滤过功能减退 X线检查 主要用于反复发作的或男性肾盂肾炎查找易感因素，明确慢性化情况，对幼童的反复发作排除膀胱输尿管返流，同时还可鉴别慢性肾炎、肾结核、肾肿瘤,laboratory examination,2010-11-3,UTI影像学检查指征,UTI多需行影像学检查（病因诊断） 结石病史，特别是感染性结石病史 疑有输尿管梗阻、肾乳头坏死 先天性泌尿生殖道异常如输尿管囊肿，小的无功能肾 经56天敏感抗生素治疗效果不佳，可能存在肾周或肾脓肿 神经源性膀胱,2010-11-3,影像学检查手段,超声：对肾积水合并感染、肾积脓、肾周脓肿者效佳 腹部平片：不透X光的结石、腰大肌影及肾轮廓 排泄性尿路造影： 对明确梗阻部位有效。 而对肾盂积水、肾积脓或肾 脓肿不作首选,2010-11-3,排尿性膀胱尿道造影：是诊断膀胱输尿管返流的首选。还用于神经性膀胱及疑有膀胱憩室者 CT：定位准确，效果好