小儿呼吸道感染病原学ppt课件

小儿呼吸道感染病原学与 抗生素的合理应用,1,呼吸道感染与抗生素,呼吸道感染是最常见的疾病 目前对呼吸道感染的抗生素治疗仍停留于经验性使用 合理应用抗生素有赖于对呼吸道感染病因学知识、耐药性资料及抗生素基础知识的掌握,2,主要内容,儿童RI病原谱 儿童RI病原学诊断 抗生素的合理应用,3,ARI的常见病原,细菌：溶血性链球菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、葡萄球菌等 病毒： RSV、流感、副流感、腺病毒、鼻病毒等 非典型菌：支原体、衣原体、军团菌 其它：真菌,4,ARI病原学,感染部位 感染来源 宿主因素(年龄、免疫状态） 季节 地区差异,5,RI病原与感染部位,急性鼻咽炎 90%以上由病毒引起，少数病例可由细菌、支原体引起。病毒感染者如病程超过35天大多合并细菌感染。 急性咽炎 细菌或病毒、支原体。咽结膜热-腺病毒；链球菌咽炎；咽后壁脓肿 以金黄色葡萄球菌和链球菌为主。,6,RI病原与感染部位,急性鼻窦炎 主要由流感杆菌和肺炎球菌引起，其它病原包括葡萄球菌、厌氧菌等。 急性中耳炎 主要病原为肺炎球菌、流感杆菌和卡他莫拉氏菌。 急性会厌炎 以流感杆菌引起者最多见，其次为肺炎球菌、链球菌和葡萄球菌。 急性喉炎 可由细菌和病毒感染引起，但后者常伴有细菌继发感染。,7,RI病原与感染部位 -支气管炎,初始病原以病毒为主(RSV,流感、副流感、腺病毒、鼻病毒等） 有基础疾病（免疫缺陷、营养缺乏、BPD、不动纤毛综合征、胃食道反流伴反复吸入），小婴儿，病程7d，细菌病原可能性大增加； 百日咳杆菌(尤其是7岁者) 非典型微生物,8,RI病原与感染部位 -毛细支气管炎,90%病原为病毒，RSV首位； 非典型微生物(肺炎支原体、衣原体)引起； 细菌不是主要病原; 混合感染可能性存在。,9,RI病原与感染部位 -肺炎,细菌与病毒是主要病原 四大主要细菌：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、卡它莫拉氏菌 病毒病原(RSV,流感、副流感、腺病毒、鼻病毒等）依然重要，尤其在婴幼儿和肺炎初始阶段 非典型病原体：肺炎支原体、沙眼衣原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌。,10,RI病原与患儿年龄,出生-20天 4月-4岁 B群链球菌 RSV、IFV、PIV等 革兰阴性肠杆菌 肺炎链球菌 巨细胞病毒 流感嗜血杆菌 单核李斯特 肺炎支原体 3周-3月 结核分支杆菌 沙眼衣原体 5岁-15岁 呼吸道合胞病毒 肺炎支原体 肺炎链球菌 肺炎衣原体 Bordetella pertussis 肺炎链球菌 金黄色葡萄球菌 结核分支杆菌,N Engl J Med, 2002,346:429,11,RI病原与患儿年龄,肺炎链球菌是各年龄期CAP主要病原，而伴随其始终的是各种呼吸道病毒。 流感嗜血杆菌（主要是b型）肺炎有年龄分布特征，好发于3个月至5岁组； 肠杆菌、CT主要发生在3个月以内的小婴儿； MP、CP作为肺炎病原的重要性随年龄而增加，多见于5岁以上。,12,RI病原与免疫功能,免疫缺损患儿易感染卡氏肺囊虫、CMV、RSV、军团菌、金葡菌、非典型分枝杆菌等。,13,RI病原与感染来源 -医院获得性肺炎（HAP）,除肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、MSSA、MP外，尤其应注意革兰氏阴性杆菌、MRSA、MRSE、厌氧菌、真菌、疱疹类病毒（单纯疱疹、水痘带状疱疹、CMV）、卡氏肺囊虫、嗜肺军团菌等,14,汪天林，陈志敏，等。中华流行病学杂志，2005；26：588,RI病原与季节 -RSV感染的季节性差异,15,RI病原与地区差异 -小儿CAP病原的地区差异,发达国家与地区以病毒为主 发展中国家与地区以细菌感染为主,？,16,RI病原与地区差异 -小儿CAP病原的地区差异,1999-2000年，154名住院下呼吸道感染儿童，年龄2月17岁，病原检出率79% 细菌 60% 病毒 45% 肺炎支原体 14% 肺炎衣原体 9%,Michelow IC, et al. Pediatrics, 2004;113(4):701-707.,17,主要内容,儿童RI病原谱 儿童细菌性RI病原学诊断 流行病学资料 临床特点 实验室检查 抗生素的合理应用,18,RI病原学判断 流行病学资料-年龄因素,肺炎链球菌是各年龄期CAP主要病原，而伴随其始终的是各种呼吸道病毒。 流感嗜血杆菌（主要是b型）肺炎有年龄分布特征，好发于3个月至5岁组； 肠杆菌、CT主要发生在3个月以内的小婴儿； MP、CP作为肺炎病原的重要性随年龄而增加，多见于5岁以上。,19,RI病原学判断 临床特点,没有一项临床指标可肯定细菌或病毒感染 病程越长、年龄越小，细菌感染或继发细菌感染的可能性越大 不同病原引起的呼吸道感染具有各自的一些特点,20,RI病原学诊断 -非特异性实验室检查,非特异性诊断指标对判断细菌或支原体可能有一定的参考价值 如血白细胞总数和分类计数 CRP、PCT、AKP、NBT CGA,21,RI病原学诊断 -病原特异性检测,病毒、支原体感染的诊断相对较容易 细菌性肺炎的确诊较为困难,22,病毒病原学：确诊,标本 方法 NPA或痰 病毒分离 血 双份血清抗体测定 (IgG 滴度升高4倍以上) NPA: 鼻咽吸出物（脱落细胞）,23,病毒病原学：快速诊断,标本 方法 NPA 或痰 病毒抗原检测 (ELISA,CIE, COA,LA,RIA) 病毒核酸测定 (PCR,RT-PCR, Gene probe) 血 血特异IgM (IgM capture, IFA),24,肺炎支原体：确诊,标本 方法 NPS或痰 支原体分离 血 双份血清抗体测定 (IgG 滴度升高4倍以上) NPS: 鼻咽分泌物,25,肺炎支原体：快速诊断,标本 方法 NPS 或痰 支原体抗原检测 (ELISA,CIE, COA,LA,RIA) 支原体核酸测定 (PCR, Gene probe) 血 血特异IgM (IgM capture, IFA),26,细菌性肺炎的诊断,细菌性肺炎的诊断困难，主要是取材问题； 肺穿刺培养是诊断细菌性肺炎的金标准，但患儿和医生均不易接受。 咽拭子意义不大； 痰取材困难，且易受咽部细菌污染,27,鼻咽分泌物细菌培养,北京地区156名学龄前儿童鼻咽分泌物细菌培养 培养阳性率100 肺炎球菌35.9 副流感嗜血杆菌24.4 金黄色葡萄球菌17.3 流感嗜血杆菌12.8 中华儿科杂志1999；37(8):502,28,细菌性肺炎的诊断痰培养,接种前细胞学筛选：直接涂片光镜检查每低倍视野鳞状上皮细胞25个，或鳞状上皮细胞：白细胞 1：2.5 ，为污染较少的合格标本； 洗涤：用无菌生理盐水顺次漂洗，可减少咽部污染菌100-1000倍； 定量培养，或半定量培养。 纯培养阳性,29,培养结果诊断意义: 确定,痰定量培养培养到病原菌=107cfu/ml，如=105cfu/ml（半定量培养+） BALF标本=104cfu/ml（半定量培养+） 防污染毛刷样本（PSB）或防污染BAL标本=103cfu/ml（半定量培养+）,30,培养结果诊断意义: 有意义,合格痰标本培养优势菌中度以上生长（=+）； 合格痰标本培养少量生长，但与涂片镜检结果一致（肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌）； 入院3 天内多次培养到相同细菌。,31,培养结果诊断意义: 无意义,痰培养有上呼吸道正常菌群的细菌（草绿色链球菌、表皮葡萄球菌、非致病奈瑟菌、类白喉杆菌等）； 痰培养为多种病原菌少量生长（+）。,32,细菌性肺炎的病原学,Berman总结1096例肺穿刺细菌培养结果，阳性率，其中 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 金黄色葡萄 球菌 ,33,痰培养细菌谱,2000年9月2001年3月痰培养结果： 总样本数1861份，阳性率19.99% 其中 肺炎克雷伯氏菌 105株 大肠埃希氏菌 75株 流感嗜血杆菌 64株 肺炎链球菌 21株 金黄色葡萄球菌 8株,34,小儿CAP的细菌谱已发生明显变化， 以肺炎克雷伯氏菌 、大肠埃希氏菌为主,?,35,CAP病原学不明的影响因素,3060难以确定病原学 抗菌素的经验使用是CAP病原学不明最常见的原因 One single dose: 肺炎链球菌培养阴性(Thorax 1989,44:1031) 未使用抗菌素将使肺炎链球菌检出率提高1倍（Q J Med 1987, 239:195） 抗原法和PCR可以提高肺炎链球菌的检出率,Eur Respir J 2002,20:1254,36,CAP病原学不明的影响因素 细菌性肺炎诊断的困难,微生物 问题 肺炎链球菌 45-50%假阴性 流感嗜血杆菌 假阴性率高 金葡，GNB 痰敏感，不特异 厌氧菌 常规不测 军团菌 尿抗原法/培养特异，不敏感 肺炎衣原体、支原体 抗体检测结果滞后,37,CAP流行病学 中国多中心研究 (刘又宁等。中华结核和呼吸杂志，2006；29（1）:3-8),2003年12月至2004年11月 中国7个城市12个中心665例CAP患者 细菌与非典型菌多病原检测,38,CAP流行病学 中国成人多中心研究 (刘又宁等。中华结核和呼吸杂志，2006；29（1）:3-8),肺炎支原体 126例（20.7） 肺炎链球菌 63例（10.3） 流感嗜血杆菌 56例（9.2） 肺炎衣原体 40例（6.6） 肺炎克雷伯杆菌 37例（6.1） 嗜肺军团菌 31例（5.1） 金黄色葡萄球菌 23例（3.8） 大肠杆菌 10例（1.6） 卡他莫拉氏菌 8例（1.3） 铜绿假单胞菌 6例（1.0）,39,血/胸水培养,国外肺炎血培养阳性率7-17，合并败血症者较高； 化脓性胸膜炎者胸水培养阳性率较高，可高达33。,40,儿童RI：病毒 or 细菌?,困难： 没有特异检查可以准确区分 病毒、细菌混合感染常见 临床和流行病学可能有些帮助（但不绝对） 外周血中性粒细胞绝对值 and/or ESR升高，C反应蛋白（40mg/L） 、PCT升高 提示细菌 临床特征：胸痛、咯黄痰、肺湿罗音多、X线实变或胸腔积液高度怀疑细菌，喘憋以病毒居多。,Current Opinion in Pediatrics, 2003,15:121,41,混合感染并不少见,混合感染 婴幼儿混合感染多为病毒细菌 年长儿混合感染多为细菌非典型微生物,42,小儿CAP与混合感染,肺炎链球菌 15/85 ( 17.7%) 流感嗜血杆菌 18/85 ( 21.1%) 肺炎支原体 6/85 ( 7.1%) 肺炎衣原体 3/85 ( 3.5%) 混合感染 2