沐舒坦围术期肺保护策略模版.ppt

围手术期肺保护策略,2,肺脏是体内唯一一个接受全部心输出血量的器官，肺受到内、外源刺激最多，易产生损伤，故对围手术期肺损伤的预防、治疗尤为重要。关于围手术期肺损伤可以发生在围手术期的任何阶段：麻醉诱导、维持、体外循环、手术及术后。在临床实际中，尤以手术后肺部并发症最为常见。,前沿,3,围手术期常见的肺部并发症及相关危险因素 围手术期肺保护的策略 沐舒坦在围手术期肺保护中的应用,目录,4,围手术期常见的肺部并发症,肺不张和肺炎 低氧血症 急性呼吸窘迫综合症 支气管炎 支气管痉挛 呼吸衰竭 基础慢性肺病加重,5,上腹部术后肺部并发症其发病率高达35%。,术后肺部并发症非常常见,Kocabas A Respirtry Med,1996,90(1):25-33,6,多项研究显示，术后肺部并发症与心脏并发症一样或更常见。 术后肺部并发症导致住院时间平均延长12周。 手术后肺炎通常为医院获得性肺炎，病死率高达10-30%。,围手术期肺保护管理刻不容缓,Smetana GW. N Engl J Med. 1999;340(12):937-44. 黎沾良等,中国实用外科杂志,2004,24(3):144-145,7,术后肺部并发症的危险因素,Smetana GW. N Engl J Med. 1999;340(12):937-44.,危险因素,患者相关的危险因素： 吸烟、健康状况、COPD 、 年龄、肥胖.,手术相关的危险因素： 手术部位、麻醉类型、手术持续时间、术后止痛不完善.,8,患者相关的危险因素,吸 烟,COPD,年 龄,肥 胖,其它因素,纤毛摆动功能紊乱 分泌物增加 吸烟者术后并发症的发生率是非吸烟者的2-6,气流阻塞性 气道高反应,肺顺应性下降、 气道阻力增加 肺通气和换气功能减退,腹内脂肪多，膈肌抬高 低氧血症和高碳酸血,哮喘 长期卧床 病人健康状况,9,吸烟者与未吸烟者相比，肺部并发症相对危险为1.4-4.3,肺部并发症发生率(%),RR=3.4,Warner MA, Divertie MB, Tinker JH. Anesthesiology. 1984;60(4):380-3.,冠脉旁路手术患者,即使在无慢性肺疾病的患者中，吸烟也增加肺部并发症的危险。,10,术前戒烟8周以上显著降低术后并发症的发生,肺部并发症发生率(%),n=200,行冠脉旁路手术患者,Warner MA, et al. Mayo Clin Proc. 1989;64:609-16.,11,总体健康状况,Goldman心脏危险指数不仅可以预测心脏并发症，还可以预测肺部并发症危险 ASA分级为肺部并发症的强预测因子 运动能力也可以预测肺部并发症危险,Smetana GW. N Engl J Med. 1999;340(12):937-44.,12,ASA分级为术后肺部并发症的重要预测因素,肺部并发症发生率(%),RR=1.7 6301例外科手术患者,Wolters U, et al. Br J Anaesth. 1996;77(2):217-22,13,COPD患者术后肺部并发症发生危险明显升高,肺部并发症发生率(%),RR=4.7,Kroenke K, et al. Chest. 1993;104:1445-51.,胸部或腹部大手术患者,14,COPD并非为任何胸外科手术的绝对禁忌，但患者术后肺部并发症发生危险增加2.74.7倍。手术离横膈越远，肺部并发症发生率越低。 对于症状和气流受限以及运动耐量等未得到有效改善的COPD患者应在术前给予积极的治疗 择期手术的患者如果COPD发生急性加重，应该延期手术 COPD的治疗方案与未进行手术的患者相同,COPD,Smetana GW. N Engl J Med. 1999;340(12):937-44.,15,手术相关的危险因素,1，手术部位： 手术切口愈靠近横膈，术后肺部并发症的危险性愈大。 2，手术时间： 超过3小时术后肺部并发症的危险性增大。 3，麻醉方式： 全麻及其麻醉用药可使膈肌和胸廓松弛，增加术后肺部并发症的危险性。 4，手术方式 与常规开腹手术相比，小切口微创手术和腹腔镜手术发生相应降低。 5，神经肌肉阻滞剂的使用等 6，术后治疗,16,肺部并发症的发生率(%),Pedersen T, et al. Acta Anaesthesiol Scand. 1990;34:144-55.,胸部和上腹部手术为最主要的手术相关危险因素,17,开腹胆囊切除术的肺部并发症发生率高于腹腔镜下胆囊切除术,肺部并发症的发生率(%),1333%,0.30.4%,Smetana GW. N Engl J Med. 1999;340(12):937-44.,18,全麻术后院内感染构成比,气管插管全麻术后医院感染危险因素研究中华医院感染学杂志2002年第12卷第1期,19,全麻对肺功能的影响更大,上腹部手术对肺功能的影响中华麻醉学杂志1994年2月第14卷第1期,20,其它手术相关危险因素,Smetana GW. N Engl J Med. 1999;340(12):937-44.,21,内容提要,围手术期肺保护的策略 术前肺功能的评估 围手术期肺保护的措施,22,术前的临床评估,认真的病史询问 （运动耐受不良、慢性咳嗽或无法解释的呼吸困难） 体格检查 （呼吸音降低、喘息、干性罗音、呼气相延长） 肺功能测试,23,术前肺功能的测试,术前常规进行肺功能测试的价值 临床研究对肺活量的预测价值结果不一 对于行胸部或上腹部手术的患者和有咳嗽、呼吸困难或运动耐受不佳，并在病史和体格检查后仍无法解释的患者可考虑进行肺活量检查,Smetana GW. N Engl J Med. 1999;340(12):937-44.,24,高危病人的肺功能状态,术前肺功能评估,25,围手术期肺保护措施,保护措施要从术前开始，贯穿于术中和术后,目标 : 维护肺功能，让病人安度围手术期,26,术前措施,改善原有肺部疾病不良状况 术前至少戒烟2周以上 净化呼吸道 - 祛痰药：沐舒坦（口服、静推、雾化吸入） - 支气管扩张剂,27,术前措施,功能锻炼：深慢呼吸、吹气球 予营养支持，纠正贫血和低蛋白血症，防止术中、术后肺水过多 已有ALI者应行机械通气，为手术创造条件,28,术中措施,缩短麻醉和手术时间 选用对腹肌强度影响小、术后疼痛轻的切口（如横切口）和简洁实用的术式 采用对肺功能损害小的麻醉方法和药物 正确掌握输液量，防止补液过多,29,术中措施,细心处理负静脉压，谨防空气栓塞 需长期留置胃管减压者，宜改作胃造口，以免影响咳嗽、咳痰。 处理骨折应轻柔，以免脂肪栓塞 术后肺部感染可能性较大者，腹部切口应减张缝合，以防裂开,30,术后措施,取半卧位，尽早翻身，避免长期仰卧不动 吸氧雾化 DBEX 激励性肺活量计 机械通气,31,沐舒坦在围手术期肺保护中的作用 临床五大作用机制 沐舒坦减少术后肺部并发症的临床研究,内容提要,32,沐舒坦 独特的五大作用机制,1,调节浆液与粘液的分泌,2,增强纤毛摆动,促进纤毛上皮再生、恢复纤毛正常功能，加速粘膜纤毛的运动,选择性抑制气道内皮细胞对Na+的吸收增加气道表面水含量 增加支气管粘膜分泌中性粘多糖加强水分的结合,33,粘液-纤毛运输系统,粘液-纤毛系统将呼吸道内吸入的 微粒或其它物质,由下呼吸道靠纤毛 的波浪运动推向上呼吸道, 由咳嗽动 作排出。,34,粘液-纤毛系统受损,使粘液-纤毛系统的净化作用受到影响的手术因素,失水 气道干燥 粘液分泌过多,麻醉剂 阿托品 吸烟,沐舒坦对危重患者肺功能的保护中华急救医学2001年1月第21卷第1期,35,沐舒坦活化粘液-纤毛运输系统,沐舒坦促进 受损纤毛恢复正常功能 加速粘膜纤毛的运动,沐舒坦活化粘液-纤毛运输系统，从而维护呼吸道的自净机制。,36,沐舒坦 独特的作用机制,3 刺激肺泡II型细胞合成及分泌表面活性物质,能产生显著表面活性物质合成增加作用沐舒坦剂量要高于产生支气管粘膜效应的剂量 刺激肺泡型细胞合成和分泌肺泡表面活性物质，其效果与皮质激素相当，可减少围术期肺不张的发生,37,吸入麻醉药物 缺氧、酸中毒 肺充血、肺不张、肺水肿,肺表面活性物质缺乏,肺泡稳定性减弱 肺顺应性下降,术中肺机械性损伤 体外循环 ARDS 、IRDS 等,影响因素,当代麻醉学,38,4 提高抗生素在肺组织的浓度,增加抗生素疗效,增加支气管肺组织局部的抗生素 浓度,减少感染的发生,39,沐舒坦通过双重作用 - 抑制磷脂酶A2 - 活化乙酰转移酶 来减少游离的花生四烯酸 的释放 .,抗炎及抗氧化特性,沐舒坦 抑制支气管上皮细胞的炎症反应,5,40,剂量依赖性,通常剂量的沐舒坦仅具有化痰排痰作用 加大剂量使其血药浓度达到一定数值后，即发挥出特殊效能从分子水平全面产生抗炎、抗氧化及促进表面活性物质生成，并具有明显的剂量依赖性,大剂量沐舒坦防治呼吸窘迫综合症的研究进展国外医学呼吸系统分册 2003年 第23卷 第2期,41,沐舒坦在围手术期的应用,1，沐舒坦围手术期减少术后肺部并发症临床验证 沐舒坦在胸外科手术中的应用 沐舒坦在腹部手术中的应用 2，沐舒坦与抗菌素协同作用，帮助控制肺部感染,42,沐舒坦防治胸外科手术后肺部并发症,患者 40例患有胸部疾病（肺癌、错构瘤、胸膜间皮瘤、肺大疱、肺气肿）的住院患者 给药方案 沐舒坦：1g/d缓慢静脉滴注，连续滴注9天（手术前3天，手术当天，手术后5天） 安慰剂：接受相同剂量的生理盐水和胸外科的常规治疗方案,Romanini BM, et al. Int J Clin Pharmacol Res, 1986, 6: 123-127,43,主要结果（1）,沐舒坦迅速、有效恢复术后肺泡表面张力,表面张力,44,主要结果（2）,沐舒坦提高血氧，降低低氧血症的发生,45,结 论,沐舒坦能刺激肺泡表面活性物质的生成，可预防胸部手术后肺不张。 沐舒坦能提高血氧，减少低氧血症的发生率。 沐舒坦能明显降低病理性再扩张的发生及严重程度。 沐舒坦能改善胸部手术后患者的临床症状，比如减少咳嗽、促进排痰,有效减少肺部并发症,46,沐舒坦在普胸手术围术期的应用,普胸择期手术患者共808例 沐舒坦组 (387例) 按病情不同给药方法分为两种 对照组（421例）：未使用沐舒坦。,47,沐舒坦给药方法,年龄较轻（60岁） 肺功能基本正常 或仅轻度损害,年龄较大（60岁） 肺功能中重度损害 COPD，体质差 长期吸烟者,术后给沐舒坦30mg 静脉滴注 每天3次，连续5天,术后继续雾化吸入 加沐舒坦30-60mg静脉滴注， 每天3次,入院后，即给予沐舒坦30mg 口服或静脉滴注 术前3天，开始沐舒坦雾化吸入，,中国胸心血管外科临床杂志 2003年8月 第10卷 第3期,48,结 果 1,肺部感染,P=0.020,肺不张,P=0.034,中国胸心血管外科临床杂志 2003年8月 第10卷 第3期,49,结 果 2,天,平均住院天数,P0.05,住院死亡,P0.05,中国胸心血管外科临床杂志 2003年8月 第10卷 第3期,50,小结 -胸外科手术的应用,沐舒坦可有效降低普通胸外科手术后呼吸 系统并发症（肺部感染、肺不张）的发生 减少患者术后住院时间。,51,沐舒坦预防上腹部手术后的肺部并发症 （意大利双盲对照多中心临床研究）,患者 意大利13个普外中心接受上腹部手术的252例稳定期 COPD患者 方法 随机接受沐舒坦1g/d，缓慢静脉滴注，连续滴注6天 （手术前3天，手术当天，手术后2天），或安慰剂溶液 比较两组的肺部并发症包括：临床症状、X线、血气分 析等,Fegiz.G, et al. Lung, 1991, 169: 69-76,52,结果（1）,沐舒坦组肺不张发生率明显低于安慰剂(P0.05) 沐舒坦组感染并发症发生率有降低趋势（8.8% vs 12.4%）,P0.05,肺不张发生率(%),53,结果（2）,术后沐舒坦组PaO2下降幅度明显低于安慰剂组（P0.05）,与安慰剂相比，P0.05,PaO2,54,结 论 (1),沐舒坦能刺激肺泡II型细胞合成和分泌肺泡表面活性物质，减少围术期肺不张和动脉低氧血症的发生率 沐舒坦对伴有COPD的上腹部手术患者的肺功能保护起到了积极的作用,55,两组患者的耐受性相似； 可能与药物相关的不良反应仅恶心症状多于对照组，并多见于输注速度快于规定速度的患者； 当更准确的限定输注速度后，该不良反应明显降低,结 论 (2),56,沐舒坦对慢性呼吸道疾病患者 抗生素生物利用度的影响 双盲对照试验 Fraschini et al （意大利）,Current Therapeutic Research 1988,57,病人与方法,60例 COPD 患者，随即分为三组，每组20例。 第I组： 阿莫西林 500mg Tid + 沐舒坦 30mg Tid 或 阿莫西林+ 安慰剂； 第II组： 红霉素 500mg Tid + 沐舒坦 30mg Tid 或 红霉素+安慰剂； 第III组：头孢呋辛 500mg Tid + 沐舒坦 30mg Tid 或 头孢呋辛+安慰剂。 于治疗后第1天和第7天测定血清中（服药后1小时及8小时） 及支气管内分泌物（服药后4小时及8小时）生素浓度。,Current Therapeutic Research 1988,58,沐舒坦组对比安慰剂组，抗生素浓度在支气管分泌物中增加的百分率,第一天 第七天 4小时 8小时 4小时 8小时 阿莫西林 45.1% 64.8% 34.2% 23.1% 红霉素 23.6% 30.0% 28.4% 25.9% 头孢呋辛 54.8% 47.2% 65.5% 53.8%,Current Therapeutic Research 1988,沐舒坦增加多种抗生素在肺部的浓度,59,Fabrice Paganin(法国),沐舒坦对COPD病人肺组织 氧氟沙星浓度的影响,BIOPHARMACEUTICS & DRUG DISPOSITION. Vol.16.393-401(1995),60,试验组：氧氟沙星0.2 Bid + 沐舒坦 30mg tid 10天。 对照组：氧氟沙星0.2 Bid 10天,P 0.05,P 0.05,P 0.0