安全事故事件报告与管理中公正文化的建设.pdf

第l 6 卷( 2 0 1 4 年 第7 期) 电 力安全技术 A 安全事故事件报告与管理中 公正文化的建设 崔超产 ( 广 西防城港核 电有限公 司，广西 防城港5 3 8 0 0 0 ) 摘要首先介绍 了公正文化的定义，然后从建立鼓励报告的政策、可接 受与不可接受行为 的界定、处罚判定过程和结果的公正 3个方面阐述安全事故事件报告与管理 中建设公正文化的方法， 最后总结 了公正文化建设带来的积极效果。 关键词安 全事故；人 因失误 ；替代测试法；公正文化 0 前言 安 全事故事件报告与管理是企业 实现持 续改 进 ，保障生产安全的重要手段。通过收集、分析生 产活动 中的安全事故、未遂事件或异常信息 ，能够 探测、诊断企业在人员、技术、组织和环境等管理 要素 中的安全薄弱环节 ，进而实施改进。但是，安 全事故事件的报告与管理有效性取决于是否能够建 立一种充满信任的透明报告安全文化氛围，使得每 个人愿意报告 自己的事故、事件或失误。安全管理 中对事故责任者的处罚会导致员工谎报瞒报事故 ， 不配合事故调查等；但如果对所有的行为 ，无论其 后果和 目的均不处罚，对于那些严格遵守企业安全 制度和规定的员工来讲 ，也有失公正。因此，为了 促进公正文化建设， 企业应当坚持公正处罚，包括 ： 制定鼓励事故事件信息报告的政策 ；清楚界定可接 受与不可接受行为的分界线；运用“ 替代测试法” 和 “ 纪律委员会”促进处罚判决过程和结果公正。 公正文化是企业安全持续改进的引擎 ，建设过程不 可能一蹴而就 。 1 公正文化的定义 安 全 领域 国 际著名学 者詹 姆 斯 里森 ( J a me s R e a s o n ) 认为企业安全文化建设中最重要的是建立 一 种信任的透 明报告氛围，使每个人愿意报告 自己 的事故 、事件或失误 ，通过搜集 、分析和反馈这些 事故事件信息 ，能够帮助识别人因失误陷阱和生产 部门在安全生产中的不安全条件。这种透明报告氛 围需要公正文化、报告文化和学 习文化 3种文化相 互作用产生的支撑作用 ( 见图 1 ) ，其中公正文化是 前提 ，是驱动企业安全持续改进的引擎。按照詹姆 斯 里森的理解 ，公正 文化是企业中建立的一种鼓 励或奖励员工报告安全信息，员工同时清楚可接受 与不可接受行为界线的氛围。 企 奖励 安 全 工 同 接受 受行 圜 企业具备埘 安全信息系统 归纳总结，行 实施相 应改 革 的意愿和能力 圆圈 企业一线员 工随时准备报 告 自己的 。 敞 、 事件或 失 图 1 透明报告 ：3种文化之间的关系 2 建设公正文化的方法 2 1 建立鼓励报告的政策 要让员工主动报告 自己的安全事故事件并不容 易。客观来讲，让任何人主动承认 自己所犯的错误 或失误都很困难 ，每个人都担心受到处罚或不公正 一 一 A 电 力 安 全技 术 第1 6 卷( 2 0 1 4 年 第 7 期 ) 对待等负面因素。针对该 问题 ，欧美发达国家的通 常做法是制定鼓励报告的政策，借助具体的管理办 法，清除阻碍事故事件报告的干扰因素。在鼓励报 告的政策中，核心内容主要包括 以下方面。 ( 1 )不处罚报告者。即坚决不依据事件信息或 事件访谈信息处罚事件报告者或调查参与者； 但对 严重的失职行为或破坏安全行为坚决实施处罚。 ( 2 )对报告者信息保密。对外尽可能隐藏报告 者的身份，例如，在记录中删除报告者身份信息或 者允许匿名报告 ，并在信息使用过程 中防止报告者 身份泄密 。 ( 3 )保持信息收集部门的独立。使事故事件等 报告信息 的收集部 门独立于纪律监督 或考核部门， 防止报告者受到不公正对待 。 ( 4 )惩罚迟报、瞒报、谎报者 。对于不能按照 规定要求报告事故事件 ，或在调查过程 中瞒报、提 供误导信息等行为，要实施处罚。 ( 5 )建立激励报告者的制度，以维持员工报告 事件信息 的积极性 。 ( 6 )促进报告方便性。事件报告系统应当尽量 方便操作，不让事件填报成为负担，占用太多时间 或填报内容繁琐 。 ( 7 )及时 陕速地 向报告者反馈事件处理 的进展 和结果 ，使其了解事件信息对安全的贡献 ；定期向 高级管理层汇报鼓励报告政策施行效果。 上述 7个方面中，前 3个方面 旨在保护报告者 利益 ，第 4方面、第 5方面从处罚和奖励角度激励 报告，第 6 方面则促进提高事件报告的方便性，第 7方面 旨在监测与持续改进鼓励报告政策或办法的 有效性。 2 2 可接受与不可接受行为的界定 在处罚管理方面 ，要客观公正地界定可接受与 不可接受行为的分界是很困难 的，因此必须遵循一 定的原则，这些原则应当是客观公正的，并且为大 多数人所认 可。按照系统安全管理方式 ，对人 因失 误、组织或环境 因素造成的人员违章 、冒险行为或 决策失误 ，不应处罚 ； 但按照传统安全管理方式 ， 对于个人原 因导致重大失职、违章应当实施处罚。 欧美 国家行业安全管理部 门为了追求更加透明 的安全信息报告，结合行为学、心理学对人因失误 的认识，把违章行为 、冒险行为、人因失误等不安 全行为进行细化分类 ； 通过在组织内讨论达成共识， 然后在程序 中明确应当给予处罚的具体行为，以指 导实际的决策过程。具体不安全行为的划分及处罚 建议概括如表 l 所示。实际应用表明，按照该处罚 原则只有很少一部分的不安全行为 ( 走捷径、习惯 性 违章 ) 应 当通过处罚进行纠正 ，其他 9 0 以上 的行为都不需要处罚。 需要补充说明的是，对表 1 中具体行为是否处 罚的判断，主要基于对系统安全管理和传统安全管 理观的平衡认识。 ( 1 )人因失误无法彻底消除。 无论员工的培训、 经验和工作积极性如何 ，行为失误总会出现。只能 从管理上尽可能发现和减少这些人 因失误的陷阱或 控制其影响，仅通过处罚是无法彻底消除的，例如 技能型失误。 表 1 不安全行为的划分及处罚建议 一 一 第 l 6 卷 ( 2 0 1 4 年第7 期 ) 电力安 全技术 ( 2 )人员违章或冒险行为大多是现场环境或工 作组织缺陷导致的结果或症状 。应当从组织系统上 改进 ，处罚员工也是没有太大效果的，例如知识性 失误、非故意的违章、必要的违章等。 ( 3 )对故意违反程序或政策的行为 ，个人必须 要承担责任 。对于故意走捷径 、寻求 冒险或重大工 作失职，必须对其采取纠正性惩罚措施 ，例如习惯 性违章 、走捷径等。 2 3 处罚判定过程和结果公正 可接受与不可接受不安全行为虽然可以通过程 序 明确界定，但针对具体行为，究竟 是否可接受 、 如何判定、由谁决定，才能使得过程和结果能够被 绝大多数员工和管理者认可，同时又不阻碍员工报 告 问题的积极性 ，这是保证公正的更大 困难 。使用 有较好实践效果的 “ 替代测试法”和 “ 纪律委员会” 有助于实现程序和结果公正。 2 3 1 替代测试法 目前广泛使用的处罚判定方法是尼尔 金斯顿 ( N e L L J o h n s t o n ) 提出的 “ 替代测试法” 。该方法依 据行为心理学和犯罪学上采用的行为心理模 式 ( 动 机行为一后果 ) ，建立结构化的处罚判定流程 ( 见 图2 ) ，协助事故调查者分析事故背后关键行为的 背景 ，并判定是个人主观造成 的，还是作业环境或 是主观故意行为 ? 是 _ l 查 否 是 程序是否易获取： 可执行 、成熟和 合适 ? A 工作组织等系统原因导致的， 进而判定是系统原因、 还是责任事故，以及应采取的处罚力度。具体操作 可以简单分成 以下 4个步骤。 第 l 步：判定该不安全行为是否是主观故意行 为。如果是故意行为，并且行为后果也是主观故意 产生的，结合具体事故后果，就有理由判定为破坏 生产安全 ，严重的可能受到刑事处罚 。这种情况通 常 比较少见。 第 2步 ：判定是否在熟悉程序 的情况下故意违 反程序。如果是，则应当判定程序是否有问题； 如 果程序没有问题 ，则有理由认定为故意 冒险违章行 为。如果程序有问题或不存在违反程序的情况 ，则 可判定与企业管理系统有效性相关，需要继续深入 分析 。 第 3步 ：替代测试 。即假设在 同样 工作环 境 中，让具有类似工作经验和培训经历的员工替代当 事人 ，是否会同样采取这种不安全行为。如果该员 工很可能会选择同样行为，则有理由认定这是技能 型失误或知识型失误。 如果该员工的行为肯定不同， 则需要判定对当事人的培训、选拔或经验管理方面 没有缺陷； 如果没有缺陷，有理由认定其为 “ 可能 的失职行为” ，例如习惯性违章或走捷径 。 第 4 步： 判定是否是当事人重复发生的行为。 是否会采取同样 ， ， 一 I 否 员工培训、选拔 或经验方面是否 存在缺陷 7 否 是 这种不安全行 为 ，曾经是否 发生过 ? 是 否 l 应 处 罚 l 但 应 当 l l误 ， 小 压 处 罚 改 进 (再 培 训 或 l 图2 不安全行为的处罚判定流程替代测试法 一 一 A 电 力安全技术 第l6 卷( 2 0 1 4 年 第7 期) 即当事 人过去是否 发生过类似情况下 的不安全行 为。如果是，则有可能当事人岗位能力不足或个人 心理特征不适合该岗位 ，应当考虑通过岗位培训或 岗位调整 ，防止该类行为第 3次发生 ，影响企业安 全生产 。 上述过程中，从第 14步 ，对不安 全行为处 罚的严重程度或必要性是逐渐递减的。第 1 步认定 的情 况处罚最严重 ；第 4步认定的不安全行为没有 必要处罚 ；第 2 ，3步认定 的情况则要小心谨慎地 考虑处罚措施，以免有失公正 。实践表 明，按照该 处罚原则， 只有很少一部分的不安全行为应当处罚 ， 9 0以上 的行为都属于第 4步认 定的行为 ，不需 要处罚。 2 3 2 纪律委员会 此外，管理层的处罚决定并不一定得到员工的 认可。为了促进公平公正，有较好实践效果的方法 是成立专门纪律委员会 ，邀请企业管理者和员工参 与处罚决策过程。纪律委员会可 由同等数量的管理 者和员工代表组成 ； 委员可以由相 关人员临时担任 ， 也可以是固定的。其职责是独立审议事故处罚决定 的合理性以及改进建议的有效性。针对具体的不安 全行为， 基层管理者和员工的认识通常更贴近事实 ， 提供的处罚或改进建议更能反映客观需要。因此， 纪律委员会评议 的处罚决定 ，比较容易赢得大多数 员工的支持。 3 总结 在安全事故事件报告与管理方面，公正文化既 是组织制度 问题，也是态度 问题 ，它是组织安全持 续改进的引擎 ，不可能一蹴而就 ，可能需要数年时 间来形成 ；其涉 及的不仅是人力资源、财务 问题 ， 最大的挑战是改变管理层和 员工对安全的价值观、 思考方式、 态度和行为的认识。实施公正处罚管理 ， 促进公正文化建设 ，能使组织内部形成信任、开放 的文化氛围；有助于培养员工质疑的工作态度 ，防 止产生 自满、责任感缺失、 自我束缚等负面因素。 实践经验表 明，公正文化带来的积极变化主要表现 为以下方面。 ( 1 )事故事件透 明度增加 ，事故事件报告增多， 并能以此判断生产组织的业绩趋势 。 ( 2 ) 内部信任增加，管理者与员工对不安全行 为和安全行为有更清楚的理解 ；双方都能够坦诚地 讨论安全问题，安全价值观逐渐一致；都能意识到 系统性改进 比处罚更重要，要防止人因失误陷阱， 主动报告安全信息等。 ( 3 )责任心增强。员工安全意识增加，更加主 动遵守程序、参与风险识别和控制活动。 ( 4 )安全改进行动增多。组织管理、 程序、 培训、 环境等方面的安全隐患被及时暴露 ， 纠正行动增多， 隐患得到及时跟踪处理。 参考资料 ： 1 J a me s Re a s o n M a n a g i n g t h e r i s k s o f 0 r g a n i z a t i 0 n a l a c c i d e n t s M】 E n g l a n d： As h g a t e P u b l i s h i n g L i mi t e d， 2 0 0 8 2 Cha r l i e Go v a a r t s Es t a b l i s hme n t o f J u s t Cul t ur e pr i nc i pl e s i n ATM s a f e t y da t a r e po r t i ng a nd a s s e s s me n t E B OL 】 【 2 0 0 6 0 3 3 l 】 h t t p： www e ur o c o n t r o 1 i n t s r c 3 J a m e s Re a s o n The h uma n c O nt r i b ut i O n： u n s a f e a c t s ，a c c i d e n