（推荐课件）2月鼻出血查房.ppt

鼻骨骨折的护理查房,1,.,查房目的,1.通过本次护理教学查房,加强对护士专科 知识的培训,引导护生用理论知识指导临 床护理实践。 2.会应用护理程序的方法解决临床护理问 题。 3.能提高与患者沟通的技巧，向患者传达本 疾病的健康教育内容。,2,.,鼻出血鼻出血又称鼻衄，是鼻腔疾病常见症状之一，也是某些全身性疾病或鼻腔邻近结构病变的症状之一。其出血量多少不一，轻者反复涕中带血，因反复出血，可导致贫血；重者可大量出血而休克，危及病人的生命。 特点： 多由鼻腔、鼻窦疾病引起，少数由全身疾病引起； 多数为单侧鼻腔出血，少数为双侧鼻腔的出血； 多数为间歇性少量出血，少数为持续性大量出血； 多数为Little area出血，少数为后鼻孔出血。,鼻出血,3,.,原因复杂，大致可分为两类：局部原因和全身原因 （一）局部病因 鼻和鼻窦外伤或医源性损伤 鼻腔和鼻窦炎症 鼻中隔病变 鼻部及咽部肿瘤 鼻、鼻窦、咽部恶性肿瘤 物理因素,病 因,4,., 急性发热性传染病 出血热、麻疹、伤寒、传染性肝炎等。 心血管疾病 高血压、动脉硬化和充血性心力衰竭等 血液病 凝血机制异常的疾病如血友病，血小板量异常的疾病如血小板减少性紫癜、白血病、再生障碍性贫血等。 营养障碍或维生素缺乏 维生素C、维生素K等缺乏 其他 如肝、肾等慢性疾病和风湿热；磷、汞、苯等中毒，长期使用水杨酸药物，女性内分泌失调等。,（二）全身原因,5,.,常见的出血部位及特点,利特尔区: 位于鼻中隔前下部 由鼻腭动脉 筛前动脉 筛后动脉 上唇动脉 腭大动脉组成. 多见于儿童、青壮年 鼻一鼻咽静脉丛 位于下鼻道外侧壁近鼻咽处 多见于老年人（高血压),6,.,出血部位,特发性出血引起多见,鼻咽癌、纤维血管瘤引起多见,7,.,8,.,估计出血量：,少量出血可无任何症状 出血量达500ml可出现头昏、口渴、乏力、面色苍白。 500ml-1000ml表现为出冷汗、血压下降、脉速乏力等。 收缩压BP80mmHg 血容量损失约1/4,9,.,鼻出血的处理,处理原则：先止血，再查病因， 然后针对病因进行治疗，以防止再出血。 （一）一般处理 安慰病人，使之镇静，过度紧张者可给予镇静剂。 取坐位或半坐位，疑休克时可取平卧位 嘱病人勿将血液咽下，以免刺激胃肠道引起呕吐。,10,.,护理措施,（二）止血方法 简易止血法 烧灼止血法 填塞止血法(包括前鼻孔填塞法和后鼻孔填塞法 ) 血管结扎法,11,.,轻度出血： （1）简易止血法：用于鼻中隔前下方，出血量少。 A、指压发：手指捏紧两侧鼻翼 1015分钟，同时 冷敷前额及后颈部 B 、收敛法：1%麻黄碱或0.1%肾上腺素棉片塞入鼻 腔，可止血并寻找出血点 （2）烧灼法 ：用于反复小量出血且能找到固定出血点者 A 化学烧灼：30%50%硝酸银、 B 射频、微波、激光治疗等。,烧灼法必须明确出血部位,12,.,指压患侧鼻翼或紧捏两侧鼻翼止血,13,.,（3）填塞法： 用于出血较剧、渗血面较大或出血部位不明确者 A 鼻腔纱条填塞： 为最常用的止血方法，多使用无菌凡士林纱条填塞鼻 腔。鼻腔填塞物一般在24h48h分次取出,并常规应用抗生素，填塞时间不宜超过72小时。 B 后鼻孔填塞：对于出血部位在鼻腔后部、前鼻孔填塞无效者，可使用后鼻孔填塞法，填塞期间给予抗生素 （4）血管结扎法：用于严重出血者。,严重出血：,14,.,前鼻孔填塞：常用凡士林纱条经前鼻孔对鼻腔进行带状折叠式逐层填塞，保持一定压力（如右图），2448小时后取出。,凡士林纱条 前鼻孔填塞法,15,.,后鼻孔填塞：先用凡士林纱条做成近似病人后鼻孔大小的锥形纱团，然后从出血侧前鼻孔伸入导尿管，经口腔将纱球引入后鼻孔并栓紧，再用凡士林纱条填塞鼻腔，纱球之引线用小纱布枕固定于前鼻孔（见下页图）。,16,.,后鼻孔填塞法,17,.,血管结扎法：,18,.,患者资料,19,.,病情介绍 病员因“左侧鼻腔反复出血3天，再发两小时”于2018年2月25日10:00入院，神清，步入病房，呼吸规则，查体：左侧鼻腔内见血迹，清理后见鼻中隔轻度偏曲，左侧鼻中隔前下局部见0.3cm大小红色突起，少量出血，T36.4，P91次/分，R20次/分，BP132/79mmHg,20,.,坠床跌倒： 15分,自理能力： 95分,MEWS: 1分,Braden: 23分,入院评分,疼痛评分：分,21,.,主要阳性体征,凝血酶原时间13.2 平均血红蛋白浓度298,22,.,坠床跌倒： 35分,自理能力： 95分,疼痛: 2分,Braden: 23分,术后评分,23,.,患者医嘱,24,.,治疗,（一）采取综合治疗措施。首先是止血，达到止血目的后，再进行病因检查和治疗。 （二）一般处理：镇静；半卧位；休克先处理。常用止血方法： （1）简易止血法和寻找出血部位：前鼻镜检查和鼻窦内窥镜检查 临床上最常见是鼻中隔前下方出血，此处一般出血量少，嘱患者用手指捏紧两侧鼻翼（旨在压迫鼻中隔前下部）1015min，同时用冷水袋或湿毛巾敷前额和后颈，以促使血管收缩减少出血；或用浸以1麻黄素生理盐水或0.1肾上腺素的棉片置入鼻腔暂时止血，以便寻找出血部位。,25,.,烧灼法:适用于反复小量出血且能找到固定出血点者。如3050硝酸银、30三氯醋酸烧灼, 射频、微波、激光治疗等。 填塞法:用于出血较剧、弥漫性出血或出血部位不明者。可吸收材料如淀粉海绵、明胶止血海绵或纤维蛋白绵等。不可吸收材料如膨胀海绵、凡士林油纱条、红霉素纱条、碘仿纱条和气囊或水囊等。可分为前鼻孔填塞法和后鼻孔填塞法。醋酸烧灼, 射频、微波、激光治疗等。,26,.,血管结扎法：对以上方法未能凑效的严重出血者采用此法。中鼻甲下缘平面以下出血者可选择结扎上颌动脉或颈外动脉；中鼻甲下缘平面以上出血者，选择结扎筛前动脉；鼻中隔前部出血者可选择结扎上唇动脉。 血管栓塞法：又称数字减影血管造影,经前后鼻孔填塞仍不能止血的严重鼻出血可采用此法。临床上较少用,27,.,（二）一般处理：镇静；半卧位；休克先处理。 （三）药物治疗 注射或口服止血药如维生素、，安络血、止血敏等。失血严重者，可输血、输液。 （四）病因治疗 鼻出血只是一个症状，止血并非治疗的终结，要防止复发，还应积极查找出血原因，针对病因进行治疗。,治疗,28,.,护理问题及护理措施,一、潜在并发症：再次鼻出血、失血性休克 护理目标：预防鼻出血、失血性休克 护理措施： 1、取坐位或半卧位，疑有休克者取平卧低位，保持安静环境利于病人休息。 2、严密观察患者生命体征、神志、大便颜色及尿量，如发现面色苍白、四肢厥冷、心率加快、血压下降等现象，及时通知医生 3、鼻腔填塞者需观察后壁有无血液流下，填塞物是否松动脱落。少量出血时瞩病人将口中血液吐到痰杯中，勿吞下，以免血液刺激胃部黏膜引起呕吐，并影响正确估计出血量。如发现鼻腔大出血、休克等症状，应立即报告医生并积极配合抢救，迅速准备止血所需的器械、药品及敷料。,29,.,4、遵医嘱，应用止血剂、维生素C、维生素K、输液或输血等 5、了解出血原因，积极治疗原发病。长期慢性鼻出血者，应纠正贫血。 6、指导病人简易止血方法，如指压止血法：用手指用力将鼻翼压向鼻中隔，或冰敷鼻部、前额及后颈。 7、指导病人自我护理，冷流质饮食，鼓励多食蔬菜水果，保持大便通畅，以防血管内压力突然变化而致再次鼻出血。培养个人良好习惯，勿用手或硬物掏鼻腔，切忌用力捏鼻。尽量避免打喷嚏，以免填塞物松动或血管破裂。活动时动作宜轻巧、缓慢,30,.,二、疼痛：与鼻腔填塞纱条导致局部胀痛、头痛有关,护理目标 病人感觉头痛减轻或消失 护理措施 1、评估患者疼痛的部位、性质、程度、持续时间、发作规律、伴随症状等。 2、首先与患者及家属建立信任关系，认同患者对疼痛的陈述，以倾听、陪伴、触摸等方式提供情感上的支持，并告诉患者疼痛是必然的，会逐步缓解。 3、教会患者及家属有关减轻疼痛的方法，如：按摩、冰袋冷敷。通过自我控制或由暗示性的情境处理，包括松驰疗法、自我暗示法、呼吸控制法、音乐疗法、注意力分散法、引导想象法等。,31,.,4、鼓励患者进温凉的流质饮食。 5、遵医嘱给予止痛药口服，观察并记录用药后的效果,32,.,三、有感染的危险 与鼻腔黏膜破损以及鼻腔清洗不干净有关,护理目标：降低感染发生的几率 护理措施： 1、评估患者生命体征，监测感染的迹像 2、保持病室内空气新鲜，每日通风两次，每次1530分钟。 3、遵医嘱给予抗生素，注意观察药物疗效和不良反应。 4、给患者进高热量、高蛋白、高纤维素、易消化的饮食。 5、更换敷料、输液时，严格执行无菌操作技术。,33,.,6、医护人员接触患者前后应洗手。 7、对患者进行口腔护理，用生理盐水漱口，每天2次。 8、对患者进行保护性隔离，限制探视人数，限制任何有感染的人探视。 9、入院后连续监测体温3天，每日监测患者体温3次，如有特殊及时处理。,34,.,四、感知改变：嗅觉减退，与鼻腔填塞有关,护理目标：患者在住院期间，生活受感知改变的影响降至最低。 护理措施： 1、双侧鼻腔填塞者，口唇涂石蜡油或敷湿纱布，多饮水或含服喉片，做好口腔护理。 2、注意观察有无中耳炎、鼻窦炎等，遵医嘱给予抗生素治疗。 3、鼻腔填塞物，一般在2448小时分次取出。碘仿纱条可适当延长留置时间。,35,.,五、焦虑 与鼻出血有关,护理目标： 患者的焦虑感减轻，可以积极配合医护人员的治疗工作。 护理措施： 1、评估患者恐惧的来源、程度、其应对恐惧的方法。 2、医护人员操作时要动作娴熟，轻柔。 3、患者出血或做治疗时，护士能守候在其身旁，给予语言性或非语言性的支持，如握住患者的手，告诉其“有医护人员精湛的技术，您的出血很快就能止住的”。 4、耐心向患者讲述恐惧可使精神紧张，血压升高，从而加重出血。 5、患者出血停止后，立即更换其污染的被褥、衣服等，为患者擦洗身上的血迹,36,.,六、知识缺乏：缺乏相关知识,护理目标： 3日内患者对本病相关知识有一定了解。 护理措施： 1、向患者讲解所患疾病原因及相关注意事 项，提高患者及家属对本病的认识。 2、积极治疗全身及邻近局部慢性疾病，戒除烟酒。告知病人本病有一定的危害性，应予重视。,37,.,怎样进行正确急救,正确的应急方法是：病人稍微低头，用手指轻轻按住出血那侧鼻孔，再采取其他方法：(1)鼻腔填塞法，用洁净纱布或卫生纸，卷成粗细适宜的小卷，塞入鼻孔出血的地方；(2)用毛巾沾冷水作前额、鼻部冷敷，使血管遇冷刺激而收缩，从而达到止血目的。如果出血量较多，则应及时去医院诊治。,知识链接,38,.,TJ ESH,1、要镇静，忌惊慌，因为精神过分紧张对止血不利。 2、忌把头仰着。仰头的时候，前鼻孔流出的血液就会畅通无阻地流向后鼻孔，再经后鼻孔流向口腔，这样，血液不容易凝固成块，难以止血。 3、忌用手指紧紧捏住两个鼻孔，因这样使血液流到别处。因为鼻孔与口、眼、耳都是相通的，血液可以从这些地方流出，严重者造成“七孔流血”。 4、忌用纸团、树叶塞鼻腔。此法不但达不到止血目的，反而会刺伤鼻粘膜血管，造成更严重的出血。,鼻出血急救七忌,39,.,TJ ESH,5、忌用布或棉花塞鼻腔，因可能在鼻内留下纤维质，引起再度出血。 6、忌用痰盂接血。采取身体前俯低头姿势向痰盂内吐血，一方面因病人头部过低，可使出血更多；另方面痰盂中水与血混合，显示出血量多，使病人精神紧张，也可增加出血。 7、忌仍用鼻子呼吸，应暂时改用口进行呼吸。一般鼻出血，最常见的、出血部位是鼻中隔前区，此处血管丰富，粘膜较薄，位置又偏前下，最容易受外界刺激，一般多为单侧鼻孔出血。,鼻出血急救七忌,40,.,TJ ESH,1、鼻出血后两周内要避免打喷嚏和大便干结。 2、尽量避免碰伤鼻部 3、切忌用力擤鼻、提重物，并暂忌参加剧烈 的体育运动。 4、忌挖鼻孔。 5、忌过量服用阿司匹林之类的解热镇痛药。 6、少吃或忌吃辛辣刺激和油炸食物，以防诱发再度出血。,经常流鼻血的人要注意以下预防禁忌,41,.,讨论,1鼻腔填塞物