（推荐课件）纯音测听.ppt

听力检测技术开展的目的,对测试者进行听功能评估 听损伤程度 听损伤类型 听损伤部位 寻找听损伤原因(疾病）,耳科检查法中重要的检查方法之一 目的：了解受试者听觉系统功能是否正常，听力障碍程度，耳聋的类型，以及病变的位置 分类： 主观测试 客观测试,1,听功能测试方法,心理声学测试 生理声学测试 主观测试 客观测试,2,Impendance,OAE,Evoked potential,REM,Audiometer,3,音叉试验,韦伯试验（Weber test，WT） 林納试验（Rinne test,RT） 施瓦巴赫试验（Schwabach test, ST） 盖莱试验（Gelle test，GT）,4,纯音听阈测试,耳鼻咽喉头颈外科,5,它是一种最基本的、最常用的检测听力的方法,6,学习目标,了解纯音听阈测试相关的概念 掌握气、骨导听力测试，能够进行听力掩蔽测试 能够对纯音听阈测试的结果进行初步分析,7,纯音听阈测试,Bunch,1943年首次发表纯音听阈测试 听阈（hearing threshold）恰好能听到的最小声为听阈。用纯音听力计测得的能听到50%测试音的最小声压级为“测听听阈” 纯音（pure tone）从物理意义上讲是指仅有一种振动频率的声音，是持续时间长，上升和下降时间缓慢的单一的正弦波 听力计：应符合IEC 645听力计所规定的要求，并按照规定的标准零级校准,8,测听（audiometry）是在规定条件下，通过观察、记录和分析受试者对可控的规定的声信号刺激获得反应，了解听觉系统功能状态的检查技术 “规定条件”指符合标准的听力计、隔声室、合格的测试人员等 “规定的信号”指按基准零级和频率校准了的,9,纯音（pure tone） 听阈（hearing threshold） 声压级（SPL） 听力级(HL) 正常听力级 感觉级 听力图,10,基本概念,纯音（pure tone） 听阈（hearing threshold） 听力级(HL) 声压级（SPL） 正常听力级 感觉级 听力图,11,纯音（pure tone）,一种声学信号 “单纯” 其时域函数可表达为单一频率的正弦函数 运用于评价测试者各频率听敏度的听力图就是以不同频率的纯音作为测试音,12,常用的其他声学信号： 调制声 短时程信号（短声，短纯音与短音） 言语信号 噪声信号,13,为什么选择纯音,纯音信号稳定且容易测量和校准 对纯音的感知只需觉察，无需认知过程参与 给声方式可靠，对受试者的反应方式也进行了规范 绘制听力图 需要测试对象对测试的主观理解与配合,14,阈 值,某个刺激的物理量（如强度）由小到大，到某一特定值，该值以上，机体对刺激总有反应，值以下，机体对刺激全无反应，该量值即为阈值 获取阈值的方法恒定刺激法（method of constand stimuli),15,听阈（hearing threshold）,刚能引起听觉的最小有效声压级 存在的问题是，当声音很弱时，受试者可能不是每次给声时均能听到。当声音够大时，反复出现时，受试者将对此几乎不作出反应。当声强在阈值附近时，听者可能不作持续的反应。相同的声强有时能产生反应，有时则不能,16,可变因素,测听环境的温度、湿度，噪声 听力计校准的允许误差 频率的最大输出。内在的可变因素如受试者的智力、注意力、配合程度等,17,因此，阈值的寻找是一种概率分析，以多次试验中的一定百分数能作出正确反应的最小声压级定为听阈，一般为听者在50%的时间能作出反应的声强。这就是感觉阈（sensory threshold）的经典概念。在听者的反应从100%降至0%的声强的范围内，阈值以反应精确度为50%的声强级表示,18,声压级（SPL）,大气压是由于空气分子固有的不规则运动及相互排斥而形成的静压力。因声波而出现的大气压力增值及为声压，声压级是指声压与参考声压的比值取常用对数以后乘以20倍的积的值,19,听力级(hearing level,HL),纯音听力计各频率点上标定零dB声强相对应的声压级。通常统计某国家或地区健康青年正常耳听阈声压级平均值，临床上为了方便起见，将听力计上各个频率的听力零级定为0dB,20,正常听力级,采用一定数量的健康青年正常耳的听阈作为听力零级，将其表示为正常听力级（nHL）,21,感觉级(SL),输出声信号的强度相对于患者听力阈值的阈上分贝数 输出40dBHL 听阈20dBHL 感觉级为40-20=20dBSL,22,倍频程：是音程的单位，是两个声音的频率倍数比，当频率高一倍或低一倍时分别为高一个或低一个倍频程，即声乐上的高8度或低8度。 本底噪声：在某环境下，多个声源产生噪声的总合,23,听力图,纯音测听是测量受试者“恰好能听到的”最低强度的声音。听力图是用来表示受试者在不同测试频率的阈值的图表，图中横坐标为测试频率，纵坐标表示声强，其中频率以Hz表示，声强以dB HL表示 完整的纯音听力图应包括四条曲线，分别为左右耳的气导、骨导曲线,24,测试频率范围,临床上听力测试频率范围通常为250 Hz8 kHz 1 kHz以下测试每倍频程，1 kHz以上测试每半倍频程的阈值，即所测频率为250、500、1000、1500、2000、3000、4000、6000、8000 Hz,25,给声方法有经压耳式耳机（supraaural earphone），插入式耳机（insert earphone）、骨振器（vibrator）、扬声器（speaker）。,26,测试基本要求,测听环境（Test Environment） 测听室 测听设备（Equipment） 听力计（audiometers） 传感器（transducers） 耳机 骨振器 技术要求,27,测听环境和条件,测听检查室中环境声压级应不超过GB 7583-87规定的环境噪声最大允许级。隔声屏蔽室的构造、气温、通风换气 在测听检查中测试者和受试者都应坐得舒适，不受无关事物的干扰。测试人员应能清晰地看到受试者，而受试者应看不到听力计键钮的操作（或自描听力计记录）。当检查是在测听室外进行时，应从一观察窗或通过闭路电视系统对受试者监视或监听,28,检查由合格的测试人员进行或在其监督指导下进行。其资格由国家主管机关成适当的机构认定,29,听力计及其校准,听力计应按GB 7341的要求制造并按GB 4854和GB 11669的要求校准。以听力保护为目的所用的听力计有手控听力计和自动记录听力计两类。为临床诊断目的而设计的听力计有手控、自动记录和计算机控制的听力计三类,30,临床测听听力计应有125、250、500、1000、2000、3000、4000、6000和8000Hz等频率的气导输出和250、500、1000、2000、4000 Hz等频率的骨导输出。听力计的最大输出和最小输出都受到设计的限制，最大骨导输出在60 dB HL左右,。,31,校准气导听力计的基准等效阈声压级载于GB 4854，基准等效阈力级载于GB 11669。骨振器在乳突或前额的不同位置有不同的基准等效阈力级，载于GB 11669中,32,每日工作开始应进行常规检查及主观检查。尽可能了解仪器是否正常工作，校准有无明显改变，附件、电线等有无故障，由听力正常的操作者进行主观检查，清洁听力计及全部附件,33,每3个月（最长不超过一年）进行一次定期客观检查，包括频率、声压级、骨振器的振动力级，掩蔽噪声级、衰减器的档及谐振畸变等的测量并与标准相比较 每5年或仪器曾因故障检修后，进行一次基础校准。基本校准一般由特定的计量中心来完成，应符合GB 7371的要求,34,测听前的准备,受试者在测试前应尽量避免接触噪声，新近暴露于噪声可引起听阈暂时性上升，应在测听报告中加以注明 与患者交流，消除紧张情绪 开始测听前应行耳镜检查，观察鼓膜和外耳道。取去堵塞耳道的耵聍和脱屑等，并视情况延迟一段时间后再作测听,35,耳 机,气导耳机：宽频耳机，使听力计产生的电信号转变为声信号 骨导耳机：振动器，把听力计产生的电信号转化成振动加到骨导耳机上,36,测试技术要求,标准听力测试频率为：1000Hz，2000Hz，4000Hz，8000Hz，500Hz，250Hz，125Hz 如果相邻的倍频程之间听阈差值大于20dB,需要加测半倍频程 每次给声音时间持续1-2秒，避免韵律给声,37,纯音听阈测试的步骤,38,气导听阈可反映整个听觉系统的听敏度，可评估外耳、中耳、内耳的功能完整性，气导这个名词是因为声音经空气传入耳机,气导,39,骨导是骨振器使颅骨产生振动，直接刺激耳蜗产生听觉 理论上讲，无论外耳和中耳的状态如何，骨导听阈反映了耳蜗的功能,骨导,40,测试内容,纯音气导听阈测试 纯音骨导听阈测试,41,测试方法,上升法 -Hughson-Westlake(H-W法) 升降法- (改良H-W法),42,纯音气导听阈测试,43,测试前准备,检察仪器 询问病史 电耳镜检查 讲解测试要求 决定优先测试耳 受试者位置,44,对受试者的提示,听到声音请举手 左耳听到举左手，右耳听到举右手 很小的声音也要举手 没有声音放下手 听到声音再举手,45,测试程序,纯音气导听阈测试 佩戴气导耳机 确定首先测试耳 测试频率顺序（1000Hz，2000Hz，4000Hz，6000Hz，8000Hz，1000Hz，500Hz，250Hz） 确定听阈 记录并向受试者解释测试结果,46,先测试听力较好耳，根据患者的主诉，选择先测试好耳，好耳的听阈在接下来的掩蔽测试中有重要意义。若双耳听力相同，则一般先测试右耳 首先测试1 kHz的听阈，这是一个相对易感知的信号，也常常是听力较好的频率 所给声信号要持续约1-1.5秒,47,开始测试时，给受试者一较响的声音，使之能清楚地听到。这给了患者对给声信号的一个熟悉过程。若从病史已知患者听力正常或接近正常，则从40 dB HL开始测试；若已知患者听力较差，则从较高的强度，如60 dB HL等开始 如果患者对测试信号无反应，则20 dB一档地增加声音强度，直到其有反应，一旦患者有反应，则开始时对听阈搜索 听阈的搜寻遵循“减十加五”的原则，即患者能听到声音，则将声强减少10dB，若不能听到，则增加5 dB,48,49,听阈是患者在大约50%的时间能感知的最小声强 测得1000 Hz听阈后，按2 000、3 000、4 000、6 000、8 000、500和250 Hz， 1000 Hz（重复），先高频后低频的顺序检测。1000 Hz重复测试用于检测患者在熟悉过程后测得的听阈的可重复性 同法测试另一耳,50,听力图绘制,通常听力图的横坐标代表频率，纵坐标代表听力级。频率轴上一个倍频程的宽度相当于听力级轴上20 dB的距离 听力图应标明听力计的种类、型号及标准零级,51,52,53,问题？,当使用上述测试方法对损失较重一耳进行测试，输出的音量很大时，声音就会穿过头部，这样在还没找到测试耳的听阈时，另一听力较好耳就听到了声音 耳间衰减：声音从测试耳跨过头部到非测试耳过程中所产生的声能损失,54,右耳听阈1 kHz 10 dB，左耳1 kHz听阈为100 dB，当行左耳听阈测试时，病人反应为70 dB，因为声音经颅被右耳听到。此情况耳间衰减值为60 dB（左耳未掩蔽时的听阈70 dB减去右耳听阈）。所以能被左耳听到的声信号经颅交叉后减少（或衰减）60 dB,55,纯音气导测试耳间衰减级为40dBHL 如何测得听力损失较重耳的准确阈值？ -在测试时，让好耳忙于应付噪声 掩蔽法,56,掩 蔽,57,关于掩蔽的几个概念,耳间衰减（interaural attenuation IA） 临界频带 有效掩蔽级 中枢掩蔽 堵耳效应,58,镜像听力图，影子曲线,当对听力损失较重的一耳进行测试，输出的音量很大时，声音就会穿过头部，这样在还没找到测试耳的听阈时，另一听力较好的耳朵就听到了声音。患者只知道听到了声音，而不知道这是非测试耳听到的。测得的结果就是镜像听力图或叫“影子曲线”,59,耳间衰减值,指声音从测试耳跨越过头部传到非测试耳过程中所产生的声能损失,60,临床上将40dB定为最小耳间衰减值，当测试耳气导阈值与非测试耳骨导阈值之差大于等于40dB时需要掩蔽 骨导耳间衰减为015dB,最小AI为0，因此骨导常规加掩蔽,61,不同形式换能器的最小耳间衰减,62,临界频带,当用宽带噪声掩蔽一个纯音时，只有宽带噪声中以该纯音为中心的有限的一段频带有掩蔽效应，称为临界频带,63,有效掩蔽级,以测试频率为中心频率，能够使纯音阈值发生改变的噪声强度级,64,中枢掩蔽,在非测试耳引入的噪声强度不足以引起过度掩蔽，但测试耳出现阈移的现象 大脑听觉中枢受到噪声的抑制而产生的现象,65,如何加掩蔽,Hood平台法：首先判断哪个频率需要加掩蔽，将初始掩蔽噪声级加在非测试耳上，同时检测测试耳纯音听阈值，如此时患者仍能够听到纯音信号，以10dB为步据逐渐增加非测试耳噪声，直到增加至在非测试耳气导阈值上30dB时，患者仍然能听到纯音信号，说明此时测试耳的纯音阈值是患者的真实阈值,66,67,平台法相当直接，若先确定测试耳的听阈，然后增加对侧耳的掩蔽噪声，如果测得的为非测试耳听阈即交叉听力，则此时测试耳听阈可能改变。当达到功能平台时，非测试耳将有效地被掩蔽此时测试的就是测试耳的实际听阈,68,简单地讲，测试耳给以纯音信号，非测试耳给以窄带噪声（NBN），测试耳的听阈被重新确立。如果是非测试耳反应，该耳的掩蔽噪声存在将使测试耳听阈提高，患者停止反应，随着纯音强度增大，直到患者又开始有反应，又增加掩蔽级，如此等等，最终当掩蔽噪声的增大将不再引起测试耳的阈移，这就被称作掩蔽功能平台（plateau），表明非测试耳被有效地掩蔽，测试耳的反应正确,69,在典型的纯音测听中，一般先测听力较好耳的气导听阈，然后测听力较差耳的气导听阈。在许多情况下，这样操作是很好的，但是当好耳有一传导性聋时，就出现问题了，因为此时气导听阈并不能反映该耳的骨导听阈。当骨导听阈最终确定后，如果一耳的AC超过对侧耳BC至少最小耳间衰减值时，则气导听阈须重新确定,70,气导加掩蔽测听步骤,不加掩蔽分别测得两耳气导“听阈”（AC） 测试耳气导（TEAC）比非测试耳骨导听阈（NTEBC）40 dB，则需加掩蔽于NTE气导耳机加等于NTEAC的有效掩蔽级（EM）的窄带噪声（NB） 5 dB一档地增加NB，直至NB加至与TEAC相等还能听到纯音。 听不到纯音,71,如果是，则增加纯音，5 dB一档加大纯音听到纯音5 dB一档加大NB听不到纯音加大纯音听到纯音总之，“听到纯音加噪声，听不到纯音加纯音”。这样在不再加大纯音的情况下，连续加了10 dB以上的噪声仍能听到纯音，则此纯音级即为TE的真实听阈级,72,右 （dBHL） 气导阈值10 掩蔽噪声 10 15 20 25 45 。 50,左（dBHL）纯音 气导听阈 50+ 50+ 50+ 50+ 50+ 50+,73,右 （dBHL） 气导听阈10 掩蔽噪声 10 15 20 25,左（dBHL）纯音 气导听阈测试加到 50+ 50- 55+ 55+ 55+,74,骨导掩蔽测听,骨导测试常规加掩蔽： 骨导测试时，在非测试耳总是使用掩蔽，它能确保没有交叉听力的发生,75,纯音骨导听阈测听,76,概 述,骨导听阈测试与气导听阈测试方法类似，但所采用的换能器不同，骨振器使颅骨产生振动，直接刺激耳蜗。理论上讲，无论外耳和中耳的状态如何，骨导听阈反映了耳蜗的功能。因此，若某人开始中耳功能正常，而后中耳发生了病变，则其骨导听阈无改变，而气导听阈受影响,77,多年来对骨振器的改进较少，而对骨振器位置的放置和掩蔽作了较多的调整。临床上常用骨振器置于耳廓后乳突部位，称之为乳突部放置，其它一些人则选用前额位，两者各有优点,78,骨振器位置的放置,骨振器位置的放置听力学家们一直颇有争议。但是，无论骨振器置于颅骨的任何部位，两侧耳蜗感知到相同的声强。实际上，当骨振器置于乳突处时，高频信号有很少的耳间衰减，而低频声则可以忽略,79,选择骨振器置于乳突部有以下优点：由于高频声此处有小的耳间衰减，测试时相对较易区分骨振器在耳蜗的哪侧，这有助于在某些情况下避免使用掩蔽或使掩蔽较容易。当听力损失接近于耳机的最大输出时，置于乳突部可得到相对较好的阈值。可能在乳突部能测得阈值，而在前额部测不出,80,骨振器置于前额时有以下优点：重复性好；额部组织较均匀，个体间差异较少；减少中耳因素影响。其缺点是阈值高于乳突处测得的，测试的动态范围小,81,骨导测试步骤,受试耳戴好骨振器，对侧耳戴上掩蔽耳机。不加掩蔽条件下先测得受试耳骨导听阈 对非测试耳给相当于该耳的气导听阈（NTEAC）的有效掩蔽级的掩蔽噪声，在测试耳重复给测试音，若受试者仍能反应，此时有两种情况,82,直到噪声级超过测试声级40 dB即NB-TEBC40 dB，(Emmax)仍能听到纯音，则此纯音级就是听阈级 若此纯音被掩蔽，则增加纯音的声级，至再次能听到纯音，听到纯音后再增加噪声，重复这一步骤，至掩蔽噪声增加了10 dB 以上不需增加纯音级仍能听到纯音。这一步骤可得出该测试频率正确的听阈级。同时记下合适的掩蔽级。此即平台搜索法,83,注 意,骨振器置于乳突部时，应注意不要把振动触觉误判断为听觉，振动触觉阈250 Hz：40 dB HL；500 Hz：60 dB HL； 1000 Hz：70 dB HL，而且上述值可能因个体差异而不同,84,以下情况可考虑不测骨导：气导听力正常，15 dB HL；除3 k或4 kHz切迹外，其余频率气导听力正常。,85,掩蔽失败(dilemma),由于双耳均有大的气骨导间距，导致掩蔽不能完成，因掩蔽声强到一定水平即已造成过掩蔽。这称为掩蔽失败（Dilemma），当测试耳的骨导听阈和非测试耳的气导听阈两者之间的差值达到耳间衰减值（与前述气导掩蔽测听条件相反）时产生掩蔽失败,86,87,右耳未作掩蔽时测得的骨导听阈大约为0 dB，左耳无掩蔽时气导听阈大约为70 dB，如果希望掩蔽左耳来确定右耳的AC或BC，从一开始就遇到了困难，因为必须左耳掩蔽以70 dB EM，该掩蔽声强能经颅交叉掩蔽测试耳,88,关于掩蔽的几个问题,掩蔽不当 掩蔽不足：掩蔽声强不足以产生测试耳阈值的改变，导致测得的阈值要低于测试耳真正的阈值 掩蔽过度：掩蔽噪声过大，经过耳间衰减同样会传到测试耳一侧而掩盖了信号 堵耳效应 掩蔽的难点,89,纯音听阈测试的局限性,重复测试的可靠性（test-retest reliability) 耳机挪动 不同测试者 振动触觉阈值 Bone cinduction thresholes:Not a pure estimate of sensory-neural reserve,90,堵耳效应,由于外耳道被封闭而造成低频骨导听阈变好的现象，称为堵耳效应 助听器配戴者对该问题的抱怨为：自己说话“有回音”，“像在桶里说话”等 应用真耳分析仪的探管系统可以客观地测量堵耳效应,91,原 因,堵耳效应的产生与声音的骨传导机制和颅骨自身的声学特性密切相关 正常情况下，人体内的声音（如言语声、咀嚼时下颚振动声）可以通过颅骨的震动直接传递至耳蜗外，也可以通过听骨链等中耳结构及颞骨鼓部传入外耳，引起外耳道软骨部的震动。外耳道开放时，这一震动能量被释放出去而不被察觉，当外耳道被堵塞后（如戴上压耳式耳机或者耳模），这一振动能量就会被存留在外耳道内，导致低频骨导阈值上升,92,考虑堵耳效应的意义在于骨导测试进行掩蔽时，需要通过增加掩蔽噪声的强度来抵消这部分额外的能量 常发生在250-1000HZ,93,掩蔽难点,由于双耳均有大的气骨导间距，导致掩蔽不能完成，因掩蔽声强到一定水平即已造成过掩蔽。这称为掩蔽失败（Dilemma），当测试耳的骨导听阈和非测试耳的气导听阈两者之间的差值达到耳间衰减值（与前述气导掩蔽测听条件相反）时产生掩蔽失败,94,纯音听阈图的意义,95,听力学诊断的内容： 听损伤程度 听损伤类型 听损伤部位 听损伤原因(疾病),96,定量、定性和定位,定性 传导性（聋） 感音性（聋） 神经性（聋） 听处理和听处理病 定量 定位 外耳、中耳、蜗内、蜗后,97,如何阅读听力表,频率 阈值 图形,98,白区听不见的声音区 黄区可听见的声音区 气导阈值 骨导阈值,99,国际通用的耳聋分级为世界卫生组织（WHO）1997年所推荐的标准，即以0.5、1、2和4 kHz的平均听阈为准，听力损失2640 dB HL为轻度聋，4160 dB HL为中度聋，6180 dB HL为重度聋，81 dB HL为极度聋,首先它提供了听力损失的程度的量度,100,0级 25 dB 听耳语时没有或 无 仅有轻度的听力问题 1 级 26 - 40 dB 1m内正常说话声 轻度 能够或者重复后能够听见 2级 儿童 31 - 60 dB 1m范围内提高声音 中度 成人 41 - 60 dB 能够或者重复后能够听见 3级 61 - 80 dB 听力较好耳能够 重度 听见大声喊话 4级 81 dB 大声喊话也听不见 极度,较好耳 0.5, 1, 2, 4 kHz平均阈值,听力损失的分级,101,可提供听力损失或听觉曲线的形状,平坦型 下降型 上升型,102,可提供听力损失或听觉曲线的形状,103,气骨导听力曲线的结合可将外周性听力损失（peripheral hearing loss）分为三型： 传导性 感音神经性 混合性,104,105,传导性耳聋,106,单纯传导性听力损失，