泌尿系统损伤PPT幻灯片.ppt

泌尿系统损伤病人的护理,学习内容,1、了解肾损伤、膀胱损伤、尿道损伤的病因 2、熟悉肾损伤、膀胱损伤、尿道损伤的临床表现 、辅助检查、处理原则。 3 掌握泌尿系损伤病人的护理,概 述,1.泌尿系统损伤部位男性尿道最常见，发达地区以肾损伤多见，其次为膀胱、输尿管。 2.病理表现：出血、尿外渗。 3.临床表现： 休克、血肿及尿外渗相应表现 血肿及尿外渗继发感染表现 晚期并发症：尿道狭窄、尿瘘,肾损伤 (Injury to the kidney),发病率有上升，与交通事故、暴力犯罪增加有关。 一、病因及分类 1. 开放性损伤 2. 闭合性损伤 3.“自发性”肾破裂：肾本身已有病变更易损伤，轻微外力可造成肾破裂，称“自发性”肾破裂。,1、肾挫伤最常见，保守治疗。,二、病理分类,2、肾部分损伤，多数保守治疗。,二、病理分类,3、肾全层裂伤，手术治疗。,二、病理分类,4、肾蒂损伤，紧急手术。,二、病理分类,三、临床表现,1、休克：创伤、出血 2、血尿：镜下或肉眼血尿。 可不成比例，下列严重损伤可无血尿： （1） 肾蒂断裂或肾动脉血栓形成； （2） 肾盂输尿管断裂； （3） 血块堵塞肾盂输尿管。 3、 疼痛：腰部或全腹疼痛 4 、腰腹部肿块 5、 发热：感染,四、诊断,1. 病史+临床表现 严重复合伤，应尽早收集尿标本 2. 化验：尿常规、血常规 3. 特殊检查：除需紧急手术抢救生命外，一般要根据病情选择应用,（1）B超：无创伤,特殊检查,（2）CT：首选,特殊检查,特殊检查,（3）IVP：大剂量造影剂,（4）动脉造影：疑血管损伤,（5）逆行插管造影：一般不用,五、治疗,绝大多数采用非手术治疗 1、紧急治疗：抗休克等紧急处理 2、保守治疗与手术治疗,保守治疗适合于大多数闭合性损伤 （1）绝对卧床休息2-4周 （2）密切观察 （3）补充血容量 （4）使用广谱抗生素 （5）对症处理：止痛、止血、镇静,手术治疗适应症： 开放性肾外伤 严重的闭合性肾外伤：严重的肾裂伤、 肾碎裂、肾蒂损伤 保守治疗闭合性肾损伤有以下情况者： a 抗休克无好转或好转后再休克 b 血尿逐渐加重、血红蛋白及红细胞比容继 续降低 c 腰腹肿块逐渐增大 d 疑腹腔脏器损伤,手术方法 经腹探查 先控制肾血管 据具体情况决定手术方式（肾修补、 肾血管取栓或修补、肾切除）,3. 并发症处理： 尿囊肿、肾周脓肿引流 输尿管狭窄、肾积水成形术或肾切除 恶性高血压血管修复或肾切除 动静脉瘘、假性动脉瘤修补,膀 胱 损 伤 (Injury to the bladder),膀胱空虚时不易损伤，但穿透外力或骨盆骨折可引起损伤。膀胱充盈时易遭受外力损伤 。,一、病 因,1、开放性损伤：子弹、弹片或锐器贯穿伤，多合并直肠、阴道、腹壁瘘 2、闭合性损伤：膀胱充盈时外力打击、骨盆骨折骨片刺破 3、医源性损伤：膀胱镜检或治疗、盆腔手术等,二、病理分类,1、膀胱挫伤：粘膜或肌层，未破裂,病理分类,2、膀胱破裂 （1）腹膜外型：无腹膜破裂。感染后形成盆腔炎症及脓肿 （2）腹膜内型：伴腹膜破裂。尿液流入腹腔，引起急性腹膜炎,病理分类,（3）自发性膀胱破裂：有病变的膀胱（如结核）过度膨胀而发生破裂。,三、临床表现,1、休克：骨盆骨折剧痛、大出血、血尿外渗腹膜炎 2、腹痛：腹膜外型下腹痛； 腹膜内型全腹痛。 3、血尿、排尿困难 4、尿瘘,四、诊断,1、病史+体征 2、导尿试验：插导尿管少量血尿或无尿注入生理盐水200毫升回抽量差别大破裂 假阳性尿管近端开口吸住膀胱粘膜或血块 假阴性小破口被血块或大网膜堵塞。,3、 X线检查 （1）骨盆平片：骨盆骨折 （2）膀胱造影（最有意义）： 自导尿管注入15%泛影葡胺300毫升前后位片造影剂外漏破裂 抽出造影剂再拍片造影剂位于膀胱外破裂,五、治疗原则,充分引流膀胱尿液；尿外渗部位引流；闭合 膀胱壁缺损。 1、紧急处理：抗休克、对症处理 2、保守治疗：适应膀胱挫伤、膀胱小破裂尿 外渗少，症状轻 （1）停留导尿管7-10天，保持导尿管通畅 （2）使用抗菌素预防感染,3、手术治疗：适应膀胱破裂出血尿外渗严重，病情严重的患者。 （1）修补膀胱破口（如腹膜内破裂应修补腹膜） （2）腹膜外耻骨上膀胱造瘘 （3）引流膀胱周围外渗尿液,尿 道 损 伤 (Injury to the urethra),一、分类 1、开放性损伤或闭合性损伤 开放性损伤：贯穿伤 闭合性损伤：外来暴力（尿道内或尿道外）最常见。,分类,2、 前尿道或后尿道损伤 前尿道：球部、阴茎部 后尿道：前列腺部、膜部,二、并发症：尿道狭窄或尿瘘（后尿道更易发生）,前尿道损伤,一、病因及发病机制： 多发生在尿道球部。 会阴骑跨伤将球部挤向耻骨联合下方,二、病 理 1、挫伤：水肿出血，无尿外渗，自愈，无尿道狭窄。 2、裂伤：尿道完整性存在，有尿外渗、 尿道周围血肿，可有尿道狭窄。 3、尿道完全断裂：尿道断端退缩。尿外 渗、尿道周围血肿，尿道狭窄。,尿外渗范围： 尿道球部损伤：血、尿液外渗到会阴浅 袋 尿道阴茎部损伤：阴茎筋膜完整局限 在阴茎；阴茎筋膜破裂同球部损伤,三、临床表现 1、尿道出血：滴血、严重大出血、血尿 2、疼痛。 3、排尿困难：疼痛括约肌痉挛；完全断裂尿潴留。 4、局部血肿。 5、尿外渗及感染。,四、诊断 1、病史+体征：会阴骑跨伤、尿道器械检查 2、导尿：严格无菌下顺利入膀胱尿 道连续性在停留一周 不能入膀胱不要反复插 3、尿道造影：裂伤、完全断裂显示造影 剂外渗。,五、治 疗 1、紧急处理：抗休克、会阴局部压迫。 2、挫伤、轻度裂伤抗生素预防感染；必要时停留尿管一周。 3、较严重尿道裂伤：停留尿管一周；插尿管失败经会阴尿道修补停留尿管2-3周。,4、尿道断裂：即时行经会阴尿道修补或断端吻 合停留尿管2-3周。 5、并发症：尿外渗外渗区多处引流；耻骨 上膀胱造瘘。 尿道狭窄：早期拔尿管后据情定期扩张； 晚期经尿道疤痕切开或经会阴尿道吻合,后尿道损伤,一、病因及发病机制：骨盆骨折尿生殖膈移位剪刀样剪力穿过尿生殖膈的尿道膜部撕裂、前列腺尖部撕断。,二、病理： 耻骨前列腺韧带撕裂前列腺后上移位 盆腔大出血：膀胱、前列腺周围血肿 尿外渗到耻骨后间隙及膀胱周围，如尿生殖膈亦撕裂会阴阴囊血肿、尿外渗。,三、 临床表现 1、休克：损伤、大出血。 2、疼痛：下腹部。 3、排尿困难：不能排尿或尿潴留。 4、尿道出血：无或少量流血（前列腺尿道括约肌功能完好） 5、尿外渗：患者勉励排尿尿至膀胱、前列腺周围；亦可出现会阴阴囊血肿、尿外渗,四、诊断 1、病史：骨盆骨折史 2、体征：尿潴留；直肠指检：直肠前柔软血肿、浮动的前列腺尖 3、X线检查： 骨盆平片骨盆骨折； 尿道造影造影剂外渗；尿道完整插尿管膀胱造影有无膀胱破裂,五、治疗 1、紧急处理：平卧；抗休克；尿潴 留耻骨上膀胱穿刺。 2、手术早期并发症处理,（1）早期处理 a：病情较重，技术条件有限：局麻下耻 骨上高位膀胱造瘘。 三周后膀胱尿道造影无狭窄拔造 瘘管；有狭窄三个月后尿道端端吻合。 b：病情较轻，具备技术条件：尿道会师 复位术或后尿道端端吻合术,停留尿管3-4周 拔尿管排尿不通畅三个月后尿道端端吻合。,（2）并发症处理 a：尿道狭窄（较常见）： 轻定期尿道扩张 重经尿道疤痕切开或切除 闭锁伤后3个月经会阴尿道端端吻合 b：后尿道并直肠损伤： 早期立即修补+暂时性结肠造瘘。 尿道直肠瘘3-6月后行修补术。,尿道球部损伤与后尿道损伤 鉴别要点,* 如确诊，不主张导尿,护理,做好心理护理,缓解病人的恐惧与焦虑情绪。 严密观察病情 定时测量 血压、脉搏、呼吸、体温，定期监测Hb、HCT,观察尿液颜色、量。腰腹部肿胀程度。除患者主观评估外.必须观察患者的面部表情、活动、睡眠及饮食等疼痛的观察指标。估计渗血、渗液情况.以判断是否有进行性出血。在进行护理操作和生话护理时应避免按压、牵拉等粗暴动作.以防加重损伤和疼痛。 （分别留取患者血尿进行动态观察.具体方法:将每次的尿液标本留置于透明试管内.按时间顺序排列.观察尿内血液浓度的变化。如颜色逐渐加重.说明出血加重.反之病情好转）,根据医嘱输液、输血，维持水电解质酸碱及血容量平衡 留置尿管的护理 膀胱造瘘管：定时观察，造瘘口周围定期换药，拔管时间一般10天左右 卧床患者的护理 ：肾损伤后需绝对卧床休息2 3周.以利于血液凝固和肾组织再生.1个月内禁止剧烈活动.3个月内避免重体力劳动.防止继发性出血。 做好生活护理,排尿异常护理：尿道狭窄后可致排尿困难，需遵医嘱行尿道扩张。 并发症的预防和护理: 1、保持引流管通畅，观察体温和伤处有无肿胀、疼痛，出血、尿外渗后引起感染，如发现异常表现即通知医生处理 2、 按医嘱使用抗菌药物,案例1：男，28岁。被车撞伤在左腰部，伤后腰部痛，全程血尿伴血块8小时。查: B P70/50mmHg，P:120次/分，左腰部包块季肋下5指并触痛，经输血800ml，血压仅上升到80/60mmHg，尿色无改变，左腰部肿块增大， B 超为肾裂伤，对侧肾正常。 问：该患者出现了什么问题？最佳治疗方式？ A 快速输血补液 B 经十一肋间切口肾切除术 C 经腹行肾切除术 D 继续输血下经腹行肾切除术 E 继续输血下经腹先阻断肾蒂探查肾脏根据情况采取肾修补，肾部分切除或肾切除术 (E) 问： 根据肾损伤的病理特点，肾损伤可以有哪些临床表现？如何护理？,案例2：男，27岁。因墙倒被压骨盆骨折10小时来院，查: B P80/50mmHg，P110次/分，全身擦皮伤，骨盆处淤斑重，当地插入导尿管留出新鲜血性液体400ml，膀胱仍胀满，肛门指检:可触及浮动的前列腺， 问：该患者出现了什么问题？最佳治疗方式？ A 继续留置导尿管 B 立即行膀胱造瘘 C 抗休克下观察，如休克很快纠正可做尿道探查，根据情况采取尿道会师或缝合治疗，如休克不易纠正在抗休克下做膀胱造瘘 D 抗休克下行膀胱造瘘或尿道缝合 E 立即行尿道会师或尿道缝合术 患者于 9 Pm在腰硬麻下行尿道探查，尿道会师术，手术顺利，