泌尿系结石梗阻PPT幻灯片.ppt

,-泌尿系结石,1,2,泌尿系统解剖与生理,泌尿系统包括肾、输尿管、膀胱和尿道。主要功能是排出机体中溶于水的代谢产物，同时还有重要的内分泌功能。肾盂、输尿管及膀胱上皮为移行上皮。,3,输尿管,左右各一的肌性管道，长约20-30cm，内每径约0.5-0.7cm, 起于肾盂，终于膀胱，沿腰大肌前面下行，分腹段，盆段及壁内段，有三个生理性狭窄，是结石最易滞留处。全程走行在腹膜后。,4,膀 胱,膀胱壁由粘膜，粘膜下组织，平滑肌与外膜构成。在膀胱底内面有两侧的输尿管口和尿道内口，共同构成膀胱三角。是结核和肿瘤好发部位。,5,尿 道,男性尿道全长18-20cm, 内径约5-7mm。分前列腺部，膜部和海绵体部。,女性尿道长约3-5cm，内径约8mm。,6,泌尿系结石概述,泌尿系结石是常见病。结石一般在肾中形成即为肾结石，较小的肾结石掉人输尿管则称输尿管结石，再自下排入膀胱或尿道，便称之为膀胱结石或尿道结石，原发于输尿管、或尿道的结石则少见。 其发病情况为南方多于北方，男性多于女性，约3：1。,7,8,9,病 因,病因十分复杂，至今仍不清，与全身代谢、泌尿系感染、环境和饮食因素有密切关系。近些年来，有些学者将结石分为两大类，即代谢性结石和感染性结石。尿液含有很多种成份、大体上可分为晶体和胶体物质，晶体物质包括草酸钙、磷酸钙、磷酸镁铁、尿酸、尿酸盐、黄嘌吟和肢氨酸等，胶体物质主要是指粘蛋白和粘多糖类。结石形成时，一般先有一个核心，然后尿中晶体和胶体围绕这一核心沉积增大而成。细胞碎屑、血块、坏死组织、细菌以及体外异物均可作为核心而形成结石,10,目前认为，尿路结石的成因主要与自然环境、种族遗传、代谢异常、营养与饮食习惯(小儿母乳不足、高动物蛋白、高精制糖等)、泌尿系梗阻、感染、甲状旁腺机能亢进、痛风、截瘫长期卧床、维生素D过量等因素有直接的影响。,11,尿结石成分与性质,草酸钙结石：质硬，粗糙，桑椹状 磷酸钙结石：粗糙不规则，X片上常见分 层状，常形成鹿角状结石 尿酸结石：X片上常不能显示,12,13,14,15,病理生理,直接损伤 梗阻 感染 恶性变,磷状上皮细胞癌 结石 梗阻 感染,16,尿路结石的检查,一、化验检查： 尿液常规检查可见红细胞、白细胞或结晶，尿pH在草酸盐及尿酸盐结石患者常为酸性；磷酸盐结石常为硷性。合并感染时尿中出现脓细胞，感染较重时，血常规检查可见白细胞总数及嗜中性粒细胞升高。,17,二、X线检查： 是诊断肾及输尿管结石的重要方法，约95%以上的尿路结石可在X线平片（KUB）上显影。辅以排泄性或逆行性肾盂输尿管造影 ，可确定结石的部位、有无梗阻及梗阻程度、对侧肾功能是否良好、区别来自尿路以外的钙化阴影、排除上尿路的其它病变、确定治疗方案以及治疗后结石部位、大小及数目的对比等都有重要价值。,18,肾脏的造影表现,19,输尿管 长25-30cm， 管径3-7mm 有三个狭窄,20,三、其它检查： B超在结石部位可探及密集光点或光团，合并肾积水时可探到液平段。 同位素肾图检查可见患侧尿路呈梗阻型图形。 ECT、 CT扫描费用昂 贵，一般不作常规检查。,21,22,23,24,25,26,第二节 肾及输尿管结石,一.临床表现 主要表现为疼痛和血尿，程度与结石的大小、部位、损伤、梗塞、感染等有关。 1疼痛 肾结石一般并发肾积水或感染时出现腰部或腹部疼痛。输尿管梗塞出现肾绞痛，并沿输尿管放射至腰背部、下腹部、外阴部和大腿内侧。,27,2. 血尿 较大的肾结石，一般在剧烈运动时后出现镜下血尿，输尿管结多数为肾绞痛后引起镜下血尿或肉眼血尿。 3. 感染症状 结石合并感染时，可有尿频、尿急、尿痛和尿液浑浊等。肾结石继发感染可出现发热、寒战等全身症状,尿中有白细胞或脓细胞。 4. 其他 可有胃肠道症状，疼痛难忍、辗转不安、面色苍白、大汗淋漓等。,28,二.诊断和鉴别诊断 1.病史 凡是与活动有关腰腹部疼痛和血尿,应首先考虑为上尿路结石，有典型的肾绞痛时,可能性更大。 2.实验时检查 .尿常规检查:可见镜下血尿、晶体尿、合并感染时有大量白细胞或脓细胞。 血生化检验:血钙、磷、尿酸、肝酐、尿素氮异常。,29,3.影像学检查 95%以上在腹部平片中显影.同时拍摄正侧位片,以除肠系膜淋巴结钙化,粪石,静脉石等.输尿管插管平片双暴光侧位摄片有助于鉴别.逆行输尿管肾盂 造影,B 型超声,CT检查用于肾功能不全,对造影剂过敏,慢性肾功能衰竭 4.输尿管肾镜检查 经输尿管肾镜检查能明确诊断,并可进行碎石或取石治疗。,30,31,32,33,治疗 目的是解除梗塞,去除病因,保护肾功能,防止复发，根据结石部位、大小、数目、梗塞及感染,肾功能及全身情况确定治疗方案。 1.肾绞痛的处理 解痉镇痛为主,可应用阿托品、哌替啶、吲哚美辛。 2保守治疗 适用于结石直径小于 0.8表面光滑，无尿路阻塞。 大量饮水： 增加尿量，保持每日尿量2500ml以上减少晶体物质聚合沉淀。,34,控制感染：根据细菌培养及药物敏感实验选用有效抗生素药物。 饮食调节：少食含钙及草酸成分较高的食物，增加含纤维素丰富的食物。 调节尿液Ph：对尿酸结石碱化尿液的药物口服里氯化铵。 中西医结合治疗：中药清热解毒利尿排石，西药解痉镇痛、利尿。中药可用于体外冲击波碎石后排石治疗。,35,.体外冲击波碎石：经线，超过结石定位，将冲击波聚焦后作用于结石，使其粉碎随尿液排出。 .手术治疗：目的是取净结石。腔镜泌尿外科及体外冲击波碎石的快速发展，多数上尿路结石不再行开方手术，少数仍需要开放手术治疗，同时纠正原发梗阻因素。 非开放手术治疗 输尿管肾镜取石：使用输尿管肾镜直视下取石或套出结石。较大结石，可用超声，激光或弹道气压等碎石后取出。,36,37,38,开放性手术治疗： 适用于较大的结石直径在cm或输尿管结石直径在cm以上有梗塞和感染，肾积水，癌变者。手术有输尿管切开取石，肾盂切开取石，肾实质切开取石、肾盂切开取石，无萎缩性肾切开取石，肾部分切除术等。,39,40,双侧上尿路结石的手术治疗原则： 双侧输尿管结石：先处理梗塞严重的一侧 。 一侧输尿管结石，对侧肾结石：先处理输尿管结石，后处理肾结石。 双侧肾结石：根据结石情况及肾功能决定，先处理一侧较安全的结石，待功能恢复后再处理对侧肾结石，若肾功能极差，先行经皮肾造瘘引流，全身及肾功能改善后分别处理双侧结石。,41,42,43,完 -,44,第四十四章 尿路梗阻,第一节 肾积水 肾积水是指尿液从肾盂排出受阻，导致肾内压力升高，肾盂肾盏扩张，肾实质萎缩。 临床表现 梗阻的病因、部位、程度不同，临床表现亦不同，结石、肿瘤、炎症和结核所致的肾积水，临床表现为原发病征状和体征。完全梗塞发病急骤时，可有肾绞痛，继发性肾积水合并感染出现高热、寒战、头痛,45,46,47,48,49,诊断 首先应确定有无肾积水，再查明病因、程度、是否感染以及肾功能损害情况。 肾积水位于肋缘下侧腹部，表面光滑囊性肿物，边缘齐，有囊性感，压痛不明显，较大时越过腹中线。 .实验室检查: 应了解血尿素氮、肌酐、二氧化碳结合力、电解质絮乱情况。 .线检查: 尿路造影在诊断中有重要价值，可了解肾积水梗阻部位和肾功能状况 超声波检查、核素肾扫描: 可区分增大的肾脏是肾积水还是实质性肿块,可了解是否为肾外压迫等。,50,-治疗 根据病因，发病缓急，有无感染，肾功能受损程度及全身情况综合分析确定治疗方案。梗阻轻者去除病因后肾功能可恢复，若病情危急或病因暂不能去除时，采在梗阻以上做引流，肾功能改善后，再施行病因治疗。梗阻原因不能解除，则作永久性肾造口术或输尿管皮肤造口术。肾积水严重或无功能，严重感染肾积脓，对侧肾功能良好，可切除病肾。,51,第二节 良性列腺增生,良性前列腺增生简称前列腺增生，亦称前列腺肥大，是老年男性常见病，男性岁以上前列腺可有不同程度的增生，岁以后出现临床症状。 一病因 目前认为老龄和有功能的睾丸是发病基础。上皮和基质的互相影响，各种生长因子的作用，随年龄增长，睾酮、雌激素的改变等都有与本病发生有关。,52,53,54,55,病 理 前列腺增生引起梗塞时，逼尿肌活性亢进，无抑制性收缩，平滑肌收缩力增加，但不能快速传播至整个逼尿肌，使逼尿肌收缩，形成小房，严重者小房向膀胱外突起成假性憩室。,56,临床表现 尿频 为最初症状，夜间最为显著，是因膀胱颈部充血刺激所致，以后膀胱残余尿量增多，有效容量减少，尿频逐渐加重。 排尿困难 排尿困难是前列腺增生的重要症状，排尿迟缓、尿后淋漓、尿线变细、排尿费力、射程缩短、呈点滴排尿。,57,58,尿潴留 因气候变化、饮酒、劳累等使前列腺突然充血、水肿所致。由于膀胱颈部梗塞,膀胱过度充盈而导致间断或不断的少量尿液从尿道口溢出,称充溢性尿失禁。 其他症状 合并感染时，出现膀胱炎及血尿，晚期可有肾积水和慢性尿毒症。,59,诊 断 病史 岁以上的男性排尿困难，应考虑前列腺增生。 直肠指诊 可触及前列腺表面光滑，质地坚韧，有弹性，中间沟消失。 超声检查 可精确测量前列腺大小，内部结构，进行临床分度，尤其是腔内超声扫描更为精确，亦可测定膀胱残余尿量。 尿流动力学检查 测定排尿时膀胱内压的改变，了解逼尿肌功能有无失常。 膀胱镜检 窥视前列腺突入膀胱的程度，小梁小房，有无结石。 血清前列腺特异性抗原测定 前列腺增大有结节或较硬时以排除合并前列腺癌的可能。,60,鉴别诊断 膀胱颈纤维化增长 慢性炎症所致，年龄较轻，男女均可发生，症状类似前列腺增生，但前列腺并不增大。 前列腺癌 直肠指诊前列腺坚硬如石，呈结节状，血清升高，可行活组织病检或针吸细胞学检查。 膀胱癌 膀胱颈附近的临床亦表现为尿道口内梗阻，有血尿，膀胱镜易于鉴别。 神经源性膀胱功能障碍 有排尿困难和尿潴留，亦可继发感染、结石、肾积水和肾功能损害，尿流动力学检查可明确诊断。,61,治疗 多数患者为年老体弱，在治疗时要考虑梗阻程度和全身状况，尤其是心、肺、肾功能是否能耐受手术，症状轻者则可选择药物治疗及观察，较重者选择非手术介入治疗，严重者选择手术治疗。 药物治疗 a1受体阻滞剂哌唑嗪口服，每日mg可降低平滑肌张力，减少尿道阻力，改善排尿功能，激素类药物a还原酶抑制剂非那雄胺，可降低前列腺内双氢睾酮含量，用药个月可使前列腺缩小，改善排尿功能。,62,手术治疗 下列情况应考虑手术治疗： 症状严