心理诊断技能

心理诊断技能（三）（二）,诊断技能（三级） 第一节 初诊接待与资料的搜集、整理 第一单元 如何进行初诊接待 第二单元 摄入性会谈 第三单元 正确使用心理测验 第四单元 一般临床资料的整理与评估 第五单元 了解求助者既往史，寻找有价值的资料 第二节 初步诊断 第一单元 确定造成求助者心理与行为问题的关键点 第二单元 对求助者形成初步印象，对一般心理健康水平进行分析 第三单元 确定求助者的问题是否属于健康心理咨询的工作范围 第四单元 一般心理问题的诊断 第五单元 严重心理问题的诊断 第六单元 提出心理评估报告,诊断技能（二级） 第一节 鉴别诊断 第一单元 与神经症相关的鉴别诊断 第二单元 识别其他常见精神障碍 第三单元 常见人格障碍的特点 第二节 识别病因 第一单元 引发心理与行为问题的生物学因素 第二单元 引发心理与行为问题的社会性因素 第一单元 引发心理与行为问题的心理因素,心理诊断技能部分 1、新教材这一部分，从工作对象上看，三级咨询师的重点在对于心理问题的诊断；二级则在强调了对于重性精神病及人格障碍的识别。 2、三级把原来属于二级掌握的知识点确定诊断或转诊部分里前两节增加了进来，三级更偏重诊断的知识点掌握，二级则偏重问题形成原因（即病因）的分析。与旧教材相比较，诊断技能更加细致，案例更多。,自知力/求助行为,泛化,健康心理咨询的工作范围,三级心理诊断技能图示,2019/10/17,6,会谈内容,提问,倾听,会谈方向,既往史,诊 断 思 路,保密,性质,权利义务 否 转诊 准备 初诊接待 表明态度 是 确定咨询方式 摄入性会谈,一般资料,个人成长史资料,目前状态,可靠性,分类整理,与多数表现联系 性质不变,三原则 典型症状 求医行为 自知力,精神病(异常),转诊,十项指标评估,诊断标准: 三原则 症状 测验 结合标准,使用心理测验,整理临床资料,确定关键点,是否为咨询范围,正常,初步诊断与鉴别诊断,诊断,识别 病因,第一单元 如何进行初诊接待,工作程序 做好咨询前的准备工作 使用礼貌的接待方式和礼貌的语言 间接询问，不可直接逼问 询问结束后，明确表明态度 向求助者说明保密原则 向求助者说明心理咨询的性质 向求助者说明其权利与义务 与求助者进行协商，确定使用哪种咨询方式,间接询问 不可直接逼问,8,间接询问,直接逼问,您有什么事，说吧！ 出什么事了，说吧！ 怎么啦？有什么问题？,您希望在哪方面得到 我们的帮助？,保密原则,求助者同意透露的信息 司法机关要求提供的信息 针对咨询师的伦理和法律诉讼 法律规定的保密问题限制 求助者对自身或他人造成即刻伤害或死亡威胁 求助者患有危急生命的传染病,保密例外,注意事项,避免紧张情绪，事先多练习和见习。 注意语言表达，避免使用影响言语交流的方言。专业术语要说明。 强调保密原则。 强调咨询与测量的有限性。 确保仪态端正。,2019/10/17,11,可能出现考试题型,（一）基础知识题目 举例：咨询师在初诊时为了获得良好的第一印象，应注意避免（）。 （A）良好的仪态 （B）礼貌的接待方式 （C）礼貌语言 （D）直接逼问,答案：D,会谈法的种类,摄入性会谈,治疗性会谈,鉴别性会谈,咨询性会谈,应急性/危机性会谈,2019/10/17,13,摄入性谈话,确定谈话的目标、内容、范围 确定提问方式 倾听 控制谈话方向常用的四种方法 对谈话内容进行归类 结束谈话,2019/10/17,14,使用摄入性谈话的注意事项,态度保持中性 提问中避免失误 不讲题外话 不能用指责、批判阻止或扭转求助者 不应给出绝对性结论 结束语要诚恳，不能生硬,不恰当的提问方式凯利,控制会谈的方向,释义：重复求助者话语中的主要内容，并顺便提出另一个问题。 中断：在谈话中暂时休息一下，当求助者因情绪激动或思维混乱而喋喋不休时，不能强行让他停止说话。 情感反射：心理咨询师有意识的刺激一下求助者，使他把会谈转向某类问题。初次会谈尽量不使用。 引导：由目前的话题引向另一话题。,2019/10/17,17,可能考察的题目类型,（二）基础知识 举例：当求助者因情绪激动喋喋不休时，咨询者替她倒一杯水，咨询者运用的方法是（）。 （A）释义 （B）中断 （C）引导 （D）沉默,答案：B,2019/10/17,18,第三单元 正确使用心理测验,说明选用量表对确诊的意义并征得求助者同意 依据心理问题的性质选择恰当的心理测验项目 征得求助者同意，方能使用心理测验 测验结果如果与临床观察或会谈的结论相左，不可轻信任何一方 不准乱用、滥用（“地毯式轰炸”）心理测验。,正确使用心理测验,第四单元 一般临床资料整理与评估,整理临床资料的提纲 评估资料来源的可靠性 影响资料可靠性的可能因素 职业倾向对理解资料的影响,还需要收集哪些资料,背景资料采集法桑德伯格的提纲 与求助者问题相关的要选： 例如，一个有疑病倾向的求助者，要了解他对健康的看法，对生命的看法，也要了解他以往的病史及就诊情况。 一个因失恋来咨询的来访者，没必要了解他小学时的学习成绩以及对于自己的身体健康状况有什么看法。 “还需要收集哪些资料”，对于案例中已经有描述的资料，不再进行收集。,2019/10/17,22,可能出现的考题形式,（一）基础知识 （二）案例选择 如涉及测验滥用： 问：咨询师给求助者施测：韦氏成人智力测验、EPQ、MMPI、SCL-90、SAS、SDS是否正确？,2019/10/17,23,可能出现的考试题型,（一）基础知识 （二）案例选择题 （三）案例分析题如：对求助者目前身心和社会功能状态进行整理等。,2019/10/17,24,初步诊断,确定关键点：是多数临床表现的原因或有内在联系；持久存在，形式改变但其性质不变 确定是否属于心理咨询工作范围（定性依据：“三原则”、典型特异的行为表现、求医行为、自知力） 形成初步印象，分析一般心理健康水平（十标准、测验评估、鉴别区分） 一般心理问题的诊断 严重心理问题的诊断 提出心理评估报告,2019/10/17,25,关键点的内涵,是多数临床表现的原因或者与多数临床表现有内在联系。 形式持续变化而本身性质不变。,整理求助者目前状态,精神状态： 感知觉、注意品质、记忆、思维状态。 情绪、情感表现。 意志行为 （自控能力、言行一致性等）。 人格完整性、相对稳定性。 身体状态： 有无躯体异常感觉。 求助者近期体检报告。 社会工作与社会交往： 工作动机和考勤状态 （在校学生学习动机和考勤状况）。 社会交往状况 （接触是否良好）。,2019/10/17,27,确定是否属于心理咨询工作范围,根据三原则判断正常与异常的心理活动 根据典型意义的特异行为表现进行定性 从“求医行为”来判定 根据自知力来分析 不属于心理咨询范围的要及时转介,判断求助者的问题能否咨询,检查是否有器质性病变 区分正常异常、精神病性 辨别常型/变形冲突类型 分析是否泛化严重程度 确定病程/理智/社会功能 形成初步诊断,一般/严重心理问题的诊断程序,一般/严重心理问题的诊断依据,1、求助者的问题不是由躯体疾病引起的。 2、根据区分正常与异常的心理学三原则，求助者有自知力、无精神病性症状，可以排除精神病性问题。 3、求助者的问题是由于*产生内心冲突，冲突是常形，可排除神经症性问题。 4、自始至终，求助者不良的情绪 【仅仅局限于最初事件，未泛化】 【已经出现泛化】 5、求助者的不良情绪主要有*，已持续满*个月不能自行化解， 【但不良情绪反应仍在正常范围内、基本维持正常生活、学习、社会交往】 【内心痛苦、影响了社会功能】 6、根据以上分析，该求助者的问题属于 【一般心理问题】 【严重心理问题】,2019/10/17,31,三原则可能考察的题型,（一）基础知识 （二）案例选择 （三）案例分析 重中之重！,2019/10/17,32,心理不健康分类,一般心理问题 严重心理问题 神经症性心理问题,2019/10/17,33,提出心理评估报告,临床资料的核实。 评估求助者心理、生理及社会功能状态。 导致心理问题的原因分析。 综合确定求助者心理问题的性质及产生原因，写出报告。,2019/10/17,34,鉴别诊断,神经症与精神病的鉴别诊断 识别重性精神病 常见人格障碍的特点,2019/10/17,35,神经症与精神病的鉴别诊断,神经症 精神病 轻 重 轻重衡量标准: 症状自知力 对客观现实的歪曲程度 社会功能受损情况 精神病性,幻觉 妄想 显著的兴奋和活动过多 严重而持久的社会性退缩(非抑郁焦虑引起 显著的精神运动性迟滞 紧张症性行为,2019/10/17,36,【知识延伸】常用诊断标准,CCMD-3： 中国精神障碍分类与诊断标准第3版（2001） ICD-10： 国际疾病分类 (International Classification of Diseases，ICD) 。目前世界通用的是第十次修订本疾病和有关健康问题的国际统计分类，简称ICD-10。分类原理：依据疾病的四个主要特征，即病因、部位、病理、临床表现（包括症状、体征、分期、分型、性别、年龄、急慢性、发病时间等）。 DSM-IV： 美国精神病学会（APA）诊断与统计手册：精神障碍第四版（1987）。是一个多轴向的评估系统第一轴向： 临床疾患；第二轴向：人格：第三轴向 ：生理；第四轴向： 心理、社会及环境问题（支持系统、经济、教育、法律、职业或犯罪等问题）；第五轴向： 功能整体评估（在自我、生活等方面的整体功能）,2019/10/17,37,2019/10/17,38,ICD-10 类别,F00F09器质性，包括症状性，精神障碍 F10F19使用精神活性物质所致的精神和行为障碍 F20F29精神分裂症、分裂型障碍和妄想性障碍 F30F39心境情感障碍 F40F48神经症性、应激相关的及躯体形式障碍 F50F59伴有生理紊乱及躯体因素的行为综合征 F60F69成人人格与行为障碍 F70F79精神发育迟滞 F80F89心理发育障碍 F90F98通常起病于童年与少年期的行为与情绪,2019/10/17,39,ICD-10 有关内容,双相情感障碍 抑郁症 恐怖障碍 惊恐障碍 广泛性焦虑 混合性焦虑抑郁障碍 适应障碍 分离/转换障碍 难以解释的躯体主诉 神经衰弱,进食障碍 睡眠问题 性功能障碍（男） 性功能障碍（女） 精神发育迟滞 多动障碍（注意缺陷） 品行障碍 遗尿症 居丧障碍,2019/10/17,40,【参考】许又新关于神经症的描述性定义,“神经症是一种精神障碍，主要表现为持久的【常以年计，最少3个月】 心理冲突 【有常形与变形之分，神经症性的心理冲突为变形】 ， 当事人能体验到这种冲突并感到痛苦 ，影响其心理功能和社会功能 ，但没有器质性的病变做基础 。”,2019/10/17,41,许又新神经症评定标准,总分=3分 不够诊断为神经症； 总分=4、5分 可疑病例，需进一步观察确诊； 总分6 可以诊断为神经症,2019/10/17,42,判断是否为神经症（或可疑神经症）的主要标准： 1、症状学标准：典型症状（如焦虑、强迫、疑病等） 2、病程标准 3、痛苦程度 4、社会功能 5、冲突变形,2019/10/17,43,神经症的各亚型,2019/10/17,44,神经衰弱,以脑和躯体功能衰弱为主要特征的神经症。 症状可分三组： （1）与精神易兴奋相联系的精神易疲劳； （2）情绪症状：烦恼；易激惹；心情紧张。 （3）常见心理生理障碍：睡眠障碍；头部不适感；个别内脏功能轻度或中度障碍。 【典型案例】二级P4例2 【参看二级教材P6专栏1-1许又新关于神经衰弱】,2019/10/17,45,焦虑症 两条标准：焦虑的情绪体验；焦虑的身体表现（运动性不安和植物神经功能障碍） 分类： 1.惊恐障碍（急性焦虑发作）1月不少于3次 【典型案例】二级P14例6、7 2.广泛性焦虑障碍（慢性焦虑症）时间不少于6个月 【典型案例】二级P14例5,2019/10/17,46,恐怖症 三条标准（许又新)：害怕与处境不相称；痛苦，伴有显著的植物神经功能障碍；回避，直接造成社会功能受损。 分类：场所恐怖、社交恐怖、特定恐怖。 【典型案例】二级P12例3,2019/10/17,47,强迫症（强迫性障碍） 因自我强迫与自我反强迫而造成痛苦。 分类：强迫思维（强迫性穷思竭虑、强迫性疑虑、强迫性对立观念等）；强迫行为（强迫性仪式动作、强迫性洗涤、强迫性询问和强迫性计数等）。 【典型案例】二级P15例8,2019/10/17,48,不典型的神经症,（1）抑郁神经症（不能简称为抑郁症） 六方面症状：兴趣减退甚至丧失；对前途悲观；无助感；感到精神疲惫；自我评价低；感到生活或生命本身没有意义。 以上症状至少持续两年，且至少有2/3时间处于抑郁状态。 【注意与抑郁症相鉴别】抑郁症三特征：心情不好；天天如此（晨重暮轻）；超过两周。（毕希名） （2）人格解体神经症（见二级教材P6）,2019/10/17,49,【诊断实用原则】 神经症的等级制诊断,按“就高不就低”原则： 由高到低等级：强迫症疑病症恐怖症焦虑症神经衰弱 在等级制诊断系统中，抑郁是较高等级，焦虑是较低等级。诊断焦虑症必须排除抑郁症，而诊断抑郁症无需排除焦虑症。,特点：害怕与处境不相称、痛苦及显著的植物性神经系统功能障碍、回避、社会功能受损 种类：场所恐惧症、社交恐惧症、特殊恐惧症,临床特征：强迫和自我反强迫同时存在 种类：原发性强迫、继发性强迫动作,特征：对健康过虑、对身体过分注意、感觉过敏，疑病观念 临床相：各种主观症状、未发现器质性疾病，医生解释不能消除其疑虑、多合并焦虑抑郁,特点：焦虑的情绪体验、身体表现 主要类型：急性焦虑发作、广泛性焦虑,常见神经症的诊断要点,常见的 神经症,2019/10/17,51,【疑难解析】 神经症Vs精神病Vs人格障碍,神经症和精神病曾被看做轻重不同的两组病（主要从症状自知力、对客观现实歪曲和社会功能受损的程度三方面衡量），并把神经症称作“轻性精神病”或“局部精神病”。实际上轻重两极之间是犬牙交错的，如某些强迫性神经症病人完全不能工作，而某些偏执性精神障碍病人却保持着相当良好的工作能力。“ICD-10”的草案已经宣布放弃这种二分法，甚至连精神病一词也抛弃不用，只保留精神病性一词作描述之用。 同一病人在不同时期可能处于大不相同的状态：在同一时期处于神经症状态，而在另一时期是完全可能处于精神病状态的。 典型的神经症持续多年后出现精神病态多是不典型的；反过来说也是真的。 临床资料显示，神经症病人中的很多人都有人格障碍。神经症后来出现非器质性精神病态，几乎都有人格障碍。 （参看二级教材P1、P3）,2019/10/17,52,【疑难解析】 精神病性精神障碍Vs非精神病性精神障碍,精神病性精神障碍指各种严重的精神障碍（重性精神病），这种患者的思维、情感及言语、行为动作与外界环境不相协调，不能被人理解，患者认识不到自己有精神病，不愿接受治疗，有的还不能自理个人或家庭生活，妨碍了工作和学习，常给家庭、集体、社会造成不良影响和负担，并且接受现实检验能力受损，甚至完全脱离或歪曲现实。这类疾患包括精神分裂症、情感性精神障碍、偏执性精神病、反应性精神病（应激相关障碍）、脑器质性精神障碍等。 非精神病性精神障碍是指严重性达不到精神病程度的精神疾病，是较轻的精神障碍（轻性精神病）。这类患者多能主动就医，详细地诉说自己躯体上及精神上的各种不适感或痛苦，积极要求治疗。但医生进行检查不能发现阳性体征，病人自诉的症状无器质性基础。患者大都能控制自己的言行，除有时影响工作效率外，对家庭和社会一般不会造成危害，也能料理自己的日常生活，基本能继续原来的工作。包括各类神经症、人格异常、心身疾病及病情较轻的精神发育迟滞与不够精神病程度的反应状态或情绪反应等。 目前在国际精神疾病分类（如ICD-10）上，常采用精神病性(多指重性)及非精神病性(多指轻性) 这个概念，少用“轻、重精神病”这个概念。,2019/10/17,53,常见人格障碍,【症状标准】个人的内心体验与行为特征（不限于精神障碍发作期）在整体上与其文化所期望和所接受的范围明显偏离，这种偏离是广泛、稳定和长期的，并至少有下列1项： (1)认知（感知，及解释人和事物，由此形成对自我及他人的态度和形象的方式）的异常偏离； (2)情感（范围、强度，及适切的情感唤起和反应）的异常偏离； (3)控制冲动及对满足个人需要的异常偏离； (4)人际关系的异常偏离。 【严重标准】特殊行为模式的异常偏离，使病人或其他人(如家属)感到痛苦或社会适应不良。 【病程标准】开始于童年、青少年期，现年18岁以上，至少已持续2年。 【排除标准】人格特征的异常偏离并非躯体疾病或精神障碍的表现或后果。,2019/10/17,54,常见人格障碍,60.1偏执性人格障碍 60.2分裂样人格障碍 60.3反社会性人格障碍 60.4冲动性人格障碍（攻击性人格障碍） 60.5表演性（癔症性）人格障碍 60.6强迫性人格障碍,60.7焦虑性人格障碍 60.8依赖性人格障碍 60.9其他或待分类的人格障碍 被动攻击性人格障碍 抑郁性人格障碍 自恋性人格障碍,2019/10/17,55,识别病因,引发心理与行为问题的生物学因素 引发心理与行为问题的社会学因素 引发心理与行为问题的心理因素,2019/10/17,56,识别病因,生物性因素 社会性因素 心理因素,生理功能改变（作为应激） 躯体疾病 年龄因素 性别因素,生活事件 心理应激 生活方式 社会支持系统 跨文化,从心理发育史入手,查看认知能力和错误观念 对现实问题有无误解或错误评价 内心中新旧观念冲突或持久偏见 记忆中持久的负性情绪记忆 思维倾向和习惯中反逻辑性思维和不良的归因倾向 经验中存在的不利因素-老眼光 深层主管因素-价值观问题 心理发育停滞,2019/10/17,57,生物学因素,伴随躯体疾病产生的心理问题器质性的 躯体疾病或缺陷，诱发心理问题 生理年龄 性别因素,2019/10/17,58,常见躯体疾病所致的心理行为异常,感染所致 肺性脑病 肝性脑病 心源性脑病 肾性脑病,内分泌系统疾病所致 代谢疾病所致 手术后精神障碍：麻醉，缺氧，等。 艾滋病所致,疾病导致中枢神经系统受到器质性损失，如缺氧，血流异常等。,2019/10/17,59,社会性因素,常见的社会性因素 相关生活事件 人际关系 所处的生存环境 社会文化因素影响,2019/10/17,60,认知因素,（）从个人心理发育史资料人手，查看其认知能力和成长中有无错误观念产生。 （二）查看求助者对现实问题有无误解或错误评价。 （三）分析求助者内在世界中有无新、旧观念冲突或对人、对事的持久偏见事例。 （四）寻找求助者的记忆中有无持久的负性情绪记忆。 （五）分析求助者的思维倾向和习惯，有无反逻辑性思维和不良的归因倾向。 （六）分析经验系统中存在的不利因素（老眼光）。 （七）分析有无深层主观因素价值观（人生价值观）方面的问题。 （八）分析是否有心理发育停滞（钟友彬的认知领悟）。,2019/10/17,61,两大类致病认知因素,知识性的认知偏差 个性认知偏差,2019/10/17,62,影响认知评价的因素,来自童年的固定信念(认知曲解) 来自以往生活中的挫折和痛苦经验 负性自动想法 在生活事件刺激下快速进入一个人头脑中的似乎有效或真实的想法.其实是曲解的. 识别负性自动想法从以下几方面进行:,2019/10/17,63,识别负性自动想法: 看到别人的情绪或行为发生改变时的想法 最近使其心烦意乱的情境 角色扮演中情绪反应及想法 询问当时内心的感受，喜欢什么，不喜欢什么 目前的处境是否引发过去体验并感到心烦意乱 家庭作业（自动想法记录表）,2019/10/17,64,心理诊断的“3”原则,摄入性谈话收集的三类资料： 身体状况、情绪行为、社会功能 诊断病与非病的三原则： 统一性原则、一致性原则、稳定性原则 许又新神经症诊断的三条标准： 病程、痛苦程度、社会功能 造成心理与行为