其他病症康复

第十三章 其他病症康复,第一节 精神活性物质依赖,一、临床表现,常见类型： 吗啡类依赖 镇静安眠类依赖 抗焦虑药物依赖 酒精依赖,（一）吗啡类依赖 药物：鸦片、吗啡、海洛因、哌替啶等 成瘾性：常规剂量使用两周即可成瘾 精神症状表现：服药前：情绪低落、消沉、易激惹， 服药后：情绪高涨、活跃 躯体症状：营养状况 神经系统检查：震颤、步态不稳、言语困难、 腱反射亢进等 戒断综合征,（二）镇静安眠类依赖 药物：镇静安眠类药物如安定等 精神症状表现：智能障碍，人格改变 躯体症状：食欲下降等 神经系统检查：震颤、腱反射亢进、病 理征阳性等 戒断综合征：,（三）抗焦虑药物依赖 精神症状表现：人格改变 躯体症状：食欲下降等 神经系统检查：肌张力降低，腱反射低 下或不能引出 戒断综合征：,（四）酒精依赖 临床表现多种多样 基本特征： 对酒精的难以自我控制的渴求感 不断增加剂量 失去对饮酒行为的控制 戒断症状 机体器官系统不同程度的损害，产生各种并发症,二、康复评定,（一）生理功能评定 （二）心理功能评定 （三）日常生活活动能力评定 （四）社会参与能力评定,三、功能障碍,（一）生理功能障碍 （二）心理功能障碍 （三）日常生活活动能力受限 （四）谁会参与能力受限,四、康复治疗,（一）物理治疗 1低频脉冲电治疗 2运动疗法 （二）作业治疗 （三）心理治疗 （四）其他治疗 1传统医学康复 2社区康复 3药物治疗 4支持治疗,五、功能结局,精神活性物质依赖可引起精神和躯体的损害。使用精神活性物质可带来个人、家庭和社会等不良问题，造成意外伤害与违法犯罪 患者一旦出现依赖，一般难以自动戒除，需要住院进行治疗 康复治疗的介入，可能改善症状，降低复吸率,六、健康教育,（一）精神活性物质依赖以预防为主 （二）教会患者树立自我保护免受伤害的意识 （三）放松训练 （四）取得患者家庭的支持,第二节 分离性障碍,定义,分离性障碍是由于明显的心理因素，如生活事件、内心冲突或强烈的情绪体验，暗示或自我暗示等引起的一组病症 临床表现为感觉障碍，运动障碍或意识状态改变等，但缺乏相应的器质性基础，有时可由暗示发生，也可由暗示而消失，有反复发生的倾向,一、临床表现,（一）分离型障碍 1意识障碍 2分离性遗忘 3分离性漫游 4出神与附体 5分离性运动和感觉障碍,（二）特殊表现形式 1多重人格障碍 2情感爆发 3集体性癔症,二、康复评定,（一）生理功能评定 主要是运动、感觉、意识等的评定 （二）心理功能评定 （三）日常生活活动能力评定 ADL评定采用改良巴氏指数评定表 （四）社会参与能力评定 主要进行生活质量评定和职业评定,三、功能障碍,（一）生理功能障碍 分离性障碍生理功能障碍复杂多样： 1分离型障碍 意识障碍、智力障碍等 2分离性感觉运动障碍 感觉障碍、视力障碍、听力障碍、肢体运动功能障碍、失语等 （二）心理功能障碍 分离性障碍患者常坚信自己患有严重疾病或会像精神病那样，因而疑虑重重，情绪不稳定。患者会因家属或医务人员的言行不当而加重病情,（三）ADL能力受限 由于心理与生理功能受限，大多数患者日常生活活动能力减退。严重患者生活不能自理 （四）社会参与能力受限 患者一般社会适应能力良好。发病期间社会参与、社会活动常常受到部分或全部限制，参与能力受限，甚至完全不能参加工作,四、康复治疗,康复治疗的目标 消除分离性障碍症状，提高生活质量 治疗的原则 在有效的心理治疗基础上进行康复治疗 治疗的方法 主要包括物理治疗、作业治疗、健康教育等,五、功能结局,多数分离性障碍初发者恢复迅速。病程超过一年者其症状可持续多年 分离性癔症持续时间短但易复发。癔症患者一般预后良好,六、康复教育,1让患者了解何谓分离性障碍，其发病因素与诱因 2了解分离性障碍与其他精神障碍的区别 3学会对创伤性事件与不满、愤懑等不良情绪的宣泄,第三节 急诊康复,急诊范围及康复目标,急诊范围 凡由于疾病急性发作、创伤或异物进入体内造成痛苦，甚至生命处于危险状态的病人，均属于急诊范围，应予紧急处理 康复目标 防止并发症和残疾的产生 对于已经产生的残疾情况要求康复治疗人员尽可能的采用效果显著和有效的康复治疗手段,急诊急救,一、临床表现,（一） 症状与体征 1. 呼吸系统的急症 高热、呼吸困难、咳嗽、咯痰、咯血和胸痛等 2. 循环系统的急症 心前区疼痛、昏厥、心力衰竭、心律失常等 3. 消化系统的急症 急性的腹痛、腹泻、呕血、便血、昏迷等 4. 泌尿系统的急症 少尿或无尿、血尿、尿频、排尿困难、腰痛等 5. 血液系统急症 贫血貌、寒战、内脏出血、齿龈出血、鼻衄等。偶有胸骨压痛，伴全身淋巴结肿大，严重者可发生昏迷、休克、心功能不全和急性肾功能衰竭,6. 内分泌、代谢系统急症 突发的高热或低温、血压增高或降低，循环呼吸功能衰竭。严重者可出现休克、昏迷、抽搐等症状 7. 发热及传染病急症 畏寒、高热、恶心、呕吐、意识障碍等 8.神经-精神系统急症 头痛、眩晕、抽搐、瘫痪、昏迷等 9. 皮肤性急症 主要表现为各种急性的皮疹和皮肤表现为各种急性的皮疹和皮肤的感染,10. 急性中毒 主要表现为恶心、呕吐、心肺功能衰竭、神智不清、皮肤紫绀、樱桃红或紫绀等 11. 物理因素所致急症 轻者意识清晰，出现心悸、胸闷、呼吸困难、头痛、恶心、呕吐等症状 12. 创伤所致的急症 出血、骨折、意识不清、多脏器功能衰竭等,二、康复评定,（一）生理功能的评定 1. 疼痛的评定 2. 感觉功能评定 3. 运动功能的评定 （1）肌力的评定 （2）ROM评定 （3）瘫痪的评定 （4）言语功能评定 4. 平衡协调功能评定 5. 心肺功能评定,（二）心理功能评定 （三）日常生活能力评定 （四）社会参与能力评定 评定内容详见具体参照康复评估学,三、功能障碍,功能是指组织、器官、肢体的特征性活动，当本应具有的功能不能正常发挥时即称为功能障碍 分类： 病损：属组织、器官水平的障碍 失能：个体水平的能力障碍 残障：社会水平的障碍,1. 骨骼肌肉运动系统功能障碍 偏瘫、截瘫、脑瘫 2. 咀嚼吞咽功能障碍 3. 言语功能障碍 4. 听觉功能障碍 5. 视力功能障碍,6. 神经系统功能障碍 7. 心功能障碍 8. 呼吸功能障碍 9. 其他内脏功能障碍,（一）生理功能障碍,（二）心理功能障碍 包括意识与觉醒病损、感知认识病损、注意力病损、动机病损、情绪情感与心境病损、意志力病损、心理能力病损、行为模式病损等。这也是急诊患者常见的而不被重视的功能障碍，往往被医生和家属忽略 主要表现为忧郁、焦虑、沮丧甚者绝望,（三）日常活动活动能力受限 主要表现为坐、站、行走和个人卫生等功能障碍。绝大多数的急诊病人需要长期卧床， 其日常功能活动受到不同程度的影响 （四）社会参与能力受限 主要表现为社会生活能力和就业能力的下降以及由于以上的原因导致生活质量的下降,四、康复治疗,重点：是残疾预防 目标：促进原发病的恢复及后续的功能恢复 急诊患者早期治疗措施包括抢救生命、缓解症状，主要应用一些药物治疗法、手术疗法和监护抢救设备 在保住生命的同时，早期地介入一些康复治疗方法，可以预防将来残损、残疾及残障碍的发生或减少残损、残疾及残障的发生率,急诊康复的误区 “患者病情比较严重，能承受康复锻炼”吗？ 制动的危害 卧床对机体的各系统均有不同程度的损害，有临床研究指出卧床5天，即可发生机体胰岛素抗药性及微血管功能障碍,（一）物理治疗 物理因子： 有较好的消炎、止痛、改善局部血循环的效果 还能减少组织粘连、增强肌力、防止肌肉萎缩、促进骨折愈合、预防深静血栓和继发性骨质疏松形成等 有促进神经功能修复以及改善肢体活动功能的作用 对昏迷的患者有促醒和瘫痪肢体的治疗,1. 高频电疗 包括：超短波、短波、微波 治疗：各种原因引起的感染性疾病，对急性肺炎、妇科盆腔脏器的感染是首选的治疗方法 2. 中频电疗 包括：调制中频、干扰电等 治疗：在神经、脊髓、肌肉、内脏系统急诊患者中，中频电疗可起到镇痛、解除痉挛、松解粘连、预防肌肉萎缩、促进神经功能恢复的作用,3. 低频电疗 神经肌肉电刺激疗法（NMES）、功能性电刺激疗法（FES）、经皮神经电刺激疗法（TENS）、电兴奋疗法、直流电及离子导入疗法等 治疗：预防肌萎缩和促进神经功能恢复的作用；TENS可起到及时的止痛作用；应用直流电及离子导入疗法，可起到促进骨折伤口愈合 4. 超声波疗法 治疗：可起到消炎、化痰、促进痰液排出、减轻感染的作用。用于呼吸系统疾病所致的咳嗽、咯痰患者,5. 光疗 包括红光、红外线、紫外线、激光疗法 治疗：在各种原因所致开发性损伤、出血、疼痛、急性炎症的治疗中起着关键的作用 大剂量紫外线可促进伤口坏死组织的脱落，小剂量可促进肉芽增长，促进伤口愈合 另外强红斑量的紫外线可有止痛作用，可治疗肋软骨炎，一次治愈率95.6；对于鼻出血、眼底出血可用激光疗法止血,6. 运动疗法 急诊患者急性期的康复内容主要包括病情的风险管理、预防废用综合症和合并症 (1)风险管理：主要是病情的把握和病情的控制 1)排痰呼吸训练 教会病人有效地咳嗽，辅助排痰，进行呼吸训练是急性期患者必需的功能训练 胸部物理治疗包括 体位排痰法 胸部叩击和震颤法 有效呼吸及咳嗽法 排痰振动设备法,体位排痰,体位排痰,胸部叩击、震颤 此项属于手法治疗，治疗时手指呈并拢弯曲状，双手轮流叩击拍打3045秒，叩击拍打后手按住胸壁部加压，治疗者整个上肢用力，此时嘱患者作深呼吸，在深呼气时作震颤抖动，连续作35次 有效咳嗽训练 第一步先进行深吸气 第二步吸气后要有短暂闭气 第三步关闭声门 第四步通过增加腹内压来增加胸内压，使呼气时产生高速气流 第五步声门开放，当肺泡内压力明显增高时，突然将声门打开，即可形成由肺内冲出的高速气流，促使分泌物移动，随咳嗽排出体外。然后再进行下列的康复训练,腹式呼吸训练 该法可以重建生理性呼吸模式 抬臀呼气法 下胸季肋部布带束胸法 两手分置胸腹法 双手置上腹部法,呼吸训练,2)口腔护理 具体操作要点： 向患者解释以取得配合 患者头侧向操作者，取治疗巾围颈下，置弯盘于口角旁 观察口腔粘膜有无出血点、溃疡、真菌感染及舌苔性质，有活动性假牙，取下妥善保管 将漱口液倒入药碗，以弯止血钳夹棉球，小镊子助绞干棉球，由内至外擦净牙齿各面及颊部、舌面、软腭。擦洗完毕，给予漱口，擦干面颊部 酌情处理口腔疾患，口唇干裂者，可涂润唇剂,3)控制体位 对于不同急诊患者应采取不同的治疗体位 骨骼系统疾病-功能位的体位 神经系统疾病-良肢位的体位 呼吸系统疾病-坐位，身体前屈，上肢和头部置于体前的高枕上或治疗桌上的放松体位，同时要注意结合排痰的治疗体位(见本节排痰训练) 心血管系统疾病-端坐位和抬高床头的治疗体位，对于合并有下肢水肿的患者应采取抬高床脚的治疗体位 对于许多伴有呕吐、昏迷的患者-头偏向一侧，口腔放压舌板，避免舌头咬伤和舌后坠的体位,（2）预防废用综合症和合并症 急诊病人卧床较久或长期被迫采取坐位，不活动和很少活动，就会出现 废用性肌肉萎缩、关节挛缩、直立性低血压等 压疮 坠积性肺炎 各种原因引起的疼痛 预防措施包括 加强营养，不能进食者用鼻饲 勤翻身，用压疮气垫 作肌肉的按摩，电体操，减少肌肉的萎缩； 早期应用起立床或体位治疗等,1) ROM训练原则 早期开始，采取舒适的体位，先健侧后患侧，近端关节固定，手法轻柔，避免疼痛。在无痛的前提下做全关节的运动，脑卒中所致偏瘫的患者在迟缓期肩关节只做12 ROM，因为肱盂关节与肩胛胸廓关节的比为2：1。要做各关节、诸方向运动、35次，一个动作35秒。若疼痛先做理疗缓解疼痛后再进行训练 关节活动度训练禁忌症：各种原因所致关节不稳、骨折未愈合又未做内固定、骨关节肿瘤、全身情况极差、病情不稳定等,关节活动度（ROM）训练 被动关节活动度训练 适合于不能主动活动的患者 主动-辅助关节活动度训练 适合于能够主动收缩肌肉，但因各种原因所致的关节粘连或肌张力增高而使关节活动受限的患者；肌力较弱（低于3级）者 特殊情况下的关节活动度训练 适合于身体的某一部分处于制动阶段，为保持其相邻关节的功能的患者，可防治相邻关节的挛缩和肌肉萎缩，并为新的活动做准备,关节活动度（ROM）训练,2）预防深静脉血栓形成的训练 直立体位是最常用和最有效的措施。对于可以独立坐站的患者，要鼓励患者每天有多次采取坐和站立的体位；如果患者因为病情的因素不能独立坐和站，也可采取摇高床头，靠坐在床上的方式。远端肢体的不抗阻力主动收缩活动，特别是等长收缩运动，有利于通过肌肉泵的作用，促进静脉回流。另外可用气压治疗,起立床,气压治疗仪,3）预防压疮、肺部感染训练 A.早期的良肢位-急性脑卒中患者的良肢位摆放亦是功能性训练的一种，在ICU阶段就应引起重视 B.不同形式的被动和主动锻炼-而在神经肌肉促进技术（neuro-muscular facilitation technique）中，本体感觉促进技术（Proprioceptive Neuro-muscular Facilitation，PNF）的核心即通过刺激本体感觉，促进或抑制肌肉运动,4）预防肌肉萎缩训练 即便有健康、丰富的个体营养补给，但每周的卧床都会使患者丢失45%的肌力 早期介入肌肉功能训练的目的 A.防止由于长期卧床造成的肌肉废用性萎缩； B.对于疾病引起的瘫痪肌肉进行早期的功能再训练,正常肌肉与萎缩肌肉,常用的肌肉功能康复治疗手段 肌力诱发训练 肌肉电刺激治疗 肌肉按摩 肌肉易化技术等 当然，运动训练的强度应根据病情的发展和变化进行及时的调整 不同肌力分级的肌肉所采用的物理治疗方法有所不同，应根据肌肉力量分级进行针对性物理治疗,（3）吞咽训练 急诊患者，常伴有吞咽困难、呛咳。患者长期处于鼻饲导管或者胃造瘘管状态下容易造成吞咽肌群萎缩，吞咽功能丧失 吞咽训练包括 预防吞咽肌群的废用性萎缩 治疗吞咽障碍 主要采用的是电刺激吞咽肌群、声门上吞咽、Mendelsohn法、屏气发声运动、声带内收训练 舌肌训练、咽收缩练习和喉上提训练、面部肌群主动性收缩训练和被动按摩、冷刺激咽腭弓前部训练等,（二）作业治疗 1. ADL作业治疗 训练原则-被动、主动助力、监护主动到完全主动独立 (1)离床 (2)床上移动 (3)起坐 (4)坐位 (5)转移 (6)更衣 (7)就餐的原则 (8)个人卫生 (9)移动,作业治疗,（三）康复辅具 1. 自助具 2. 矫形器,自助具,矫形器,（四）心理治疗 1. 急诊患者及家属的心理特点 （1）急切与紧张 （2）烦躁与不满 （3）怀疑 （4）气愤 （5）恐惧 2.ICU环境不利于患者心理康复,ICU病房,3. 急诊心理治疗 （1）掌握沟通技巧，做好说服开导工作 （2）讲究语言的艺术性，热情关心患者、 （3）保持良好神态和气质 （4）重视并满足患者家属的心理需求 （5）娴熟的技术、规范的行为,（五）康复护理 1. 体位摆放 对心肌梗塞患者可选择平卧位 脑卒中、药物中毒、惊厥等意识障碍的患者，头部需侧位，防止呕吐物逆流气管和舌后坠 身体固定一侧不能太久，应注意按时变换体位，以预防压疮及避免影响排痰等处理 2. 皮肤护理 急诊患者需保持皮肤清洁干燥，观察皮肤有无压痛，骨突出部位要定时按摩，以促进局部血液循环，注意保暖，预防病人坠床,3. 二便护理 注意会阴部清洁卫生，做好尿道外口护理。鼓励患者及时排出大便，做好清理工作。记录出入量，观察尿液变化 4. 心肺功能护理 解除窒息，清除口鼻腔的积血、分泌物，保持呼吸道通畅。严密观察神志，瞳孔及心电、血压、呼吸、体温等生命体征变化，进行的监测，及时记录及报告 5. 建立静脉通路 根据医嘱进行用药，注意滴速，以免加重心脏负担，注意静脉通路的护理,五、功能结局,病损-器官水平-不影响病人日常生活 残疾-个体水平-影响病人的日常生活 残障-社会功能水平-影响社会参与功能,六、健康教育,（一）健康教育方式 1. 口头讲解 2. 提问回答 3. 示教模仿 4. 文字图册阅读 （二）健康教育