内科学-肺癌

原发性支气管癌(肺癌) primary bronchogenic carcinoma,河南大学淮河医院 呼吸科 李磊,主要内容,病因和流行病学 病理 临床表现 诊断和鉴别诊断 治疗,病因 etiological factor,吸烟 tobacco smoke 职业性的致肺癌因子 Occupational carcinogenic agent to lung 电离幅射 Ionization radiation damage 大气污染 Atmospheric pollution 肺内疾患 Lung disease 遗传 Heredity,吸烟 tobacco smoking,流行病学调查结果证实吸烟和肺癌发生有 因果关系 剂量相关关系 开始吸烟的年龄也是重要的影响因素 吸烟,戒烟和不吸烟肺癌危险有显著性差异 被动吸烟与肺癌的相关关系,职业性的致肺癌因子 occupational carcinogenic agent to lung,无机砷（7倍） 石棉（15倍） 铬（5-25倍）,镍（6倍） 煤碳,石油及其产物 锡 橡胶工业及橡胶配合剂,空气污染 air contamination,煤烟 3,4苯丙芘等 PM2.5 烹调,其他,电离辐射 饮食与营养 其他诱发因素 遗传和基因改变等,病因 etiological factor,病因 etiological factor,流行病学 epidemiology,半世纪来肺癌发病率和死亡率在上升 WHO1997-1999: 肺癌死亡率居癌症之首 中国肺癌发病率死亡率也在增加 70 7.17/10万 90 15.19/10万 20年增加 111.85%,美国癌症死亡率 (1992-1996),0,10,20,30,40,50,60,70,80,直肠癌,胰腺癌,肺癌,前列腺癌,乳腺癌,卵巢癌,男,女,死亡率 100,000 人/每年,Ries et al 1999,流行病学 epidemiology,肺癌的性别和年龄特点 发病率与死亡率均以男性高,男女之比: 欧洲 10-14.1 :1 亚非洲 2-3 :1 中国 2.13 :1 40-50岁开始升高,50-59岁急 剧上升,70岁达高峰后稍降,流行病学 epidemiology,肺癌的地理分布特点 发达国家发展国家 城市农村 个旧（锡矿） 宣威（烧烟煤） 种族因素 黑人 白人 华人印度人,病理与分类 pathology & classification,按部位分: 中央型 周围型 按生物学分: 小细胞肺癌: (15-20%) 非小细胞肺癌: (80-85%) 腺癌 鳞癌 大细胞癌 腺鳞癌 其它,按解剖学部位分类,中央型肺癌: 叶、段以上支气管，鳞癌和小细胞癌多见。,按解剖学部位分类,周围型肺癌: peripheral bronchogenic carcinoma 段以下支气管,以腺癌多见,按组织学分类,小细胞肺癌 SCLC 小细胞未分化癌 mini cell undifferentiated carcinoma 燕麦细胞型，中间细胞型、复合燕麦细胞型 非小细胞癌 NSCLC 鳞状细胞癌 epidermoid carcinoma 梭形细胞癌 大细胞未分化癌 large cell undifferentiated carcinoma 巨细胞癌、透明细胞癌 腺癌 adenocarcinoma 腺泡状腺癌、乳头状腺癌、细支气管-肺泡细胞癌,肺癌病理类型,腺癌 0.35-0.40 鳞癌 0.30-0.35 小细胞癌 0.20-0.25 大细胞癌 0.10,1、鳞状细胞癌 Squamous carcinoma,多见于老年人（50）。 男性居大多数,与吸烟有关系密切。 常见于中央型。生长速度较缓慢，病程较长。 对放疗化疗较敏感。 手术切除率高。 一般先淋巴结转移、血行转移晚，5年生存率高。,1、鳞状细胞癌 Squamous carcinoma,2、腺癌Adeno carcinoma,年龄较小，女性多见。 多为周边型。 早期一般没有症状，多为X线发现（球型病变）。 生长较缓慢。可早期发生血行转移，淋巴转移晚。 对放疗、化疗敏感性低,2、腺癌Adeno carcinoma,附：肺泡细胞癌Alveolar cell carcinoma,是腺癌的一种类型。 肿瘤起源于肺泡粘膜上皮或支气管粘膜上皮。较少见。 常位于肺周边。分化程度较高，生长缓慢，淋巴、血行转移晚。 但可直接播散。 分型： 结节型：呈单个或多个结节灶 弥漫型：形态类似支气管肺炎,2、腺癌Adeno carcinoma,2、腺癌Adeno carcinoma,附：肺泡细胞癌Alveolar cell carcinoma,细支气管肺泡癌是肺腺癌的另一类型。这是肺实变多病灶变的外观,2、腺癌Adeno carcinoma,附：肺泡细胞癌Alveolar cell carcinoma,细支气管肺泡癌是肺腺癌的另一类型。这是肺实变多病灶变的外观,3、小细胞癌Small cell carcinoma,大多为中央型。 恶性程度高，生长快。较早出现淋巴（为主）、血行广泛转移。 对放疗、化疗较敏感。,3、小细胞癌Small cell carcinoma,燕麦,4、大细胞型Large cell carcinoma,少见 半数起源于大支气管，细胞大、胞浆丰富、胞核形态多样，细胞排列不规则，分化程度低。 预后差。,分期和预后 staging and prognostication,肺癌的TMN分期标准 隐性肺癌 TxM0N0 0期 Tis原位癌 期 T1N0M0 T2N0M0 期 T1N1M0 T2N1M0 a期 T4N0-1M0 T3N1-2M0 T1-3N2M0 b期 任何TN3M0 T4N2-3M0 期 任何T任何NM1,Mountain 1997,非小细胞肺癌分期,Disease Early Localized Advanced,Stage 0 IA IB IIA IIB IIIA IIIB IV,TNM TIS N0 M0 (carcinoma in situ) T1 N0 M0 T2 N0 M0 T1 N1 M0 T2 N1 M0 T3 N0 M0 T3 N1 M0 T1-3 N2 M0 T4, Any N, M0 Any T, N3, M0 Any T, Any N, M1,非小细胞肺癌分期,Stage 0,Stage IA,Stage IIB,Stage IIIB,Stage IV,Lymph nodes,Main bronchus,Contralateral lymph node,Metastasis to distant organs,Invasion of chest wall,非小细胞肺癌：临床分期与预后,1 year,3 years,5 years,0,10,20,30,40,50,60,70,80,90,100,IA,IB,IIA,T2N1M0,IV,IIB,IIIA,IIIB,Clinical stage at presentation,Survival (%),Mountain 1997,T3N0M0,T3N1M0,T1-3N2M0,T4,N3,临床表现 clinical situation,1、由原发癌肿引起的表现 2、肿瘤局部扩展的表现 3、胸外转移的表现 4、胸外表现（副癌综合症）,1、由原发癌肿引起的表现,咳嗽 咯血 胸闷、气急 局限性喘鸣 发热 消瘦,肺癌的症状学,发生发展 表现 累及支气管 咳嗽、喘鸣 累及粘膜微血管 血痰 阻塞支气管 胸闷、喘鸣、发热 非特异性症状: 食欲不振 体重下降,2、肿瘤局部扩展的表现,胸痛 吞咽困难 声音嘶哑 上腔静脉阻塞综合征 Horners syndrome， Pancoasts syndrome,3、胸外（远处）转移的表现,脑 骨骼 肝 淋巴结 肾上腺,4、胸外表现（副癌综合症）,抗利尿激素分泌增多综合征 异位促性腺激素-男性乳房发育 肥大性肺性骨关节病和杵状指 神经肌肉综合征 柯兴综合征 高钙血征 类癌综合症 carcinoid syndrome,实验室和其他检查,一、影像学检查,中心型肺癌 肺门不规则肿块（肿块由癌肿及肺门淋巴结融合成）,右肺上叶中央型肺癌伴右肺上叶不张：呈倒S状改变,周围型肺癌：,肿瘤中心部分液化坏死，呈厚壁偏心空洞，内壁凹凸不平。,右肺下叶周围型肺癌：下叶背段见一较大肿块， 内可见一偏心小空洞伴有液平。,周围型肺癌：右肺下叶背段见一球形肿块影；呈分叶状,细支气管肺泡癌：双肺可见弥漫性大小不等的片状影,左肺上叶周围型肺癌： 左肺上叶前段见一较大不规则软组织 块影，密度均匀病灶边缘毛糙。,右肺下叶中心型肺癌：右肺门下方见一不规则软组织块影，病灶边缘毛糙，右胸腔见少量积液。,上腔静脉阻塞综合症,二、痰细胞学检查 三、纤维支气管镜检查 四、活组织检查 1.淋巴结活检 2.经皮肺,胸膜活检 3.纵隔镜活检,五、放射核素肺扫描ECT 、PET 六、MR 七、肺癌肿瘤标志物的测定 1.CEA 2.NSE等 八、剖胸探查,痰细胞学检查,鳞癌 小细胞癌,痰细胞学检查,腺癌 小细胞癌,支气管镜检查BRONCHOSCOPY,特点： 1.可直视到支气管内新生物， 2.明确肿瘤部位。 3.可病理活检和刷检。 4.中央型阳性率高，,支气管镜检查BRONCHOSCOPY,Transthoracic needle aspiration (TTNA) of a non-small cell Pancoast tumor,Transtransbronchial needle aspiration (TBNA),EBUS-TBNA （超声内镜引导下的经支气管针吸活检）,Transtransbronchial needle aspiration (TBNA),纵隔镜检查,诊断diagnosis 1. 40岁以上抽烟男性,出现不易解释 的咳嗽咯血 2.慢性呼吸道疾患咳嗽性质发生改变 3.反复同一部位的肺炎 4.无明显中毒症状和大量脓痰,抗炎效果 差的肺脓疡 5.抗痨治疗中病灶已稳定的肺结核出现 新病灶,6.原因不明的四肢关节酸痛及杵 状指 7.X线局限性肺气肿,肺不张,单侧肺门块 影或球形病灶 8.无中毒症状抗痨效果差的血性胸水 9.副癌综合征 paraneoplastic syndrome 10.远处转移的表现,鉴别诊断 differential diagnosis,肺结核 结核球 肺门淋巴结结核 粟粒性肺结核 结核性胸膜炎 肺炎 肺脓肿 肺良性肿瘤,结节病,肺结核 pulmonary tuberculosis,结核球-周围型肺癌 肺门淋巴结核-中央型肺癌 粟粒性结核-肺泡细胞癌,结核球 tuberculoma,多见于青年，病程长,常位于上叶后段或下叶背段 X线密度不均匀,有时有钙化点,肺内常有散在结核灶。,肺门淋巴结核,常见儿童、青年 多有结核中毒症状 结核实验阳性 抗痨有效,粟粒性结核 miliary tuberculosis,常见青年 全身毒性症状明显 抗痨有效 X线以上中叶明显,肺炎 Pneumonia,约1/4的肺癌早期以肺炎形式出现，肺癌、肺炎起病缓，无毒性症状，抗炎治疗吸收缓慢。,肺脓肿 Lung abscess,有明显感染症状，痰多，脓性. 抗痨无效 X线空洞壁较薄，内壁光滑 常有出血。,肺脓肿 Lung abscess,治疗 therapeutics,手术治疗 operation 放射治疗 radiation therapy 化学治疗 Chemiotherapy 分子靶向治疗 targeted therapy 免疫治疗Immunity therapy 中医中药治疗 Chinese medical therapy,Harpole 1995,非小细胞肺癌: 可手术 (0-IIIA期) 非小细胞肺癌：不可手术 ( IIIB-IV期),放疗 Radiotherapy,单纯放疗年生存率 特点：小细胞型放疗敏感度高，鳞癌次之，腺癌最低。 晚期患者骨转移剧痛者，姑息放疗，减轻症状。,放疗禁忌症,1.恶病质者 2.高度肺气肿 3.全身或胸膜、肺广泛转移 4.病变范围广泛 5.癌性空洞或巨大肿瘤,药物治疗 Chemotherapy,化疗 chemotherapy 靶向治疗 Targeted cancer therapy,抗凋亡,PI3-K,表皮生长因子 受体酪氨酸激酶(EGFR-TK)的激活,EGFR-TK,EGFR,配体,RAS,RAF,SOS,GRB2,PTEN,AKT,STAT3,MEK,基因转录,DNA,Myc,Myc,Cyclin D1,JunFos,P