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卫生服务与健康,中国医科大学 王 昕,第一节 社会医疗保障与健康,经济成长是决定社会医疗保险问世的物质基础 经济成长规模决定社会医疗保险基金规模 社会医疗保险促进经济成长,一、社会医疗保障与社会和经济发展的关系,1生产力的进一步发展、社会产品增加，是社会 医疗保险产生的基本条件和物质基础。 2劳动力扩大再生产是随着经济成长而出现的， 也迫切要求社会保险问世。 3经济成长，经济水平提高，也在社会条件方面 为社会医疗保险出台创造出可能。 4社会生产的发展也从政治上为社会医疗保险问 世提供了可能。,经济成长是决定社会医疗保险问世的物质基础,1.社会医疗保险基金，归根结底来源于国内生 产总值（GDP）。 2.始终要把科学技术进步、提高劳动生产率、 增加GDP、国民收入放在首位，而后才会有来 源可靠并充足的医疗保险资金。,经济成长规模决定社会医疗保险基金规模,1.免除了人们对生活无着落的恐惧和后顾之 忧，起到了安定民心，稳定社会的作用。 2.通过获得经济上的补助和免费医疗服务， 使其迅速恢复健康，重新进入生产者行列。,社会医疗保险促进经济成长,3.医疗保险费用通常由个人，企事业单位和 国家三方共同分担。 4.社会医疗保障机构利用保险费从收取到组 织保险金给付时的时间差，将处于暂时闲 置状态的保险金进行投资。,21世纪，人类将进入知识经济时代，社会医疗保险对经济成长的反作用，只会进一步增强。,医疗保险制度是一个国家维护人民健康、促 进社会经济发展的一种社会保障制度 医疗保险制度的形成 医疗保险制度与人群健康,二、医疗保险制度,1.随着经济的发展和经济体制改革的深入，传统的 医疗保障制度存在的缺陷日益突出。 2.医疗保障制度的改革成为卫生经济体制改革和社 会发展的重要内容。 3.建立适应社会主义市场经济体制和职工健康水平 的要求的社会医疗保险制度，并使之逐步覆盖城 镇全体劳动者。 4.在农村要积极、稳妥地发展和完善合作医疗制度,医疗保险制度是一个国家维护人民 健康、促进社会经济发展的一种社会保障制度,1.在某种行业或某个地区的基础上，由工人自愿组 织起各种基金会和互助会。这些组织就是医疗保 险的雏型。 2.随着社会经济的进一步发展，人们对于医疗保健 需求的增加，使这些互助组得以发展壮大，并逐 步形成保险的组织和管理原则，成为一种行业即 商业性医疗保险，19世纪末自愿保险逐步转向社 会保险。 日本、英国、美国,医疗保险制度的形成,日本在亚洲国家中，实施医疗保险制度比较早。 现在日本全国99.5的居民均参加了各种不同的保险。,1948年，英国通过并颁布了国家卫生服务法，医疗保险范围扩大到全体公民。在资本主义国家中较早地实施了全民医疗保健制度，也称为国家医疗保险。它将医疗保险纳入了政府的职能范围，使人们享有更加稳固的医疗保障。,美国还是当今世界商业性医疗保险最具有代表性的国家。,三、医疗保险制度与人群健康,在人类的各种风险中，疾病风险是危害严重，涉及面广，复杂多样，直接关系每个人基本生存利益的特殊风险。正因为疾病风险的特殊性，使得医疗保险成为一种最为复杂、困难和相对独立的保险事业。,医疗保险是为分担疾病风险所带来的经济损失而设立的。即它是补偿医疗费用的保险。医疗保险属集资医疗，保险基金来源于个人、单位(企业)和政府。因为各国和社会经济制度、社会发展水平、历史文化传统及社会卫生状况不同，各国的医疗保障制度也有所不同。,第二节 医疗卫生保健体制及类型,一、医疗卫生保健的性质及改革思路 二、医疗卫生保健模式 三、我国医疗卫生保健管理体制,一、医疗卫生保健的性质及改革思路,医疗卫生保健的性质 1.医疗保健产业中的医生、医院和其他提供者的“产出”。 2.医疗保健不作为最终产出，而是视为同其他所有对“良好健康”有增进作用的投入之一。,当我们把医疗保健视为产出时，使用以最低成本生产出这些服务的资源组合。 如果目标是为了增进健康，通过节约在医疗保健上的开支而增加在健康教育上的投入，改善膳食结构，加强锻炼也可以用较低的成本达到增进健康的目的。,医疗卫生保健的改革思路 目前的改革，就其实质而言，是从微观经济学的角度人手的，改革的思路是如何在保持成本不变的前提下，提高卫生服务的质量，如缩短候诊时间、增加选择机会等。,一是在筹资方法上，把保险组织与医疗服务提供者有机地结合起来，并通过经济因素来制约提供者、付款者和患者三方的行为，从而保证医生将高质量的必要的卫生保健服务提供给病人，病人不断地调整和规范自己的就医行为和需求。,二是在管理机制上，允许第三方付款者在与医疗保健服务的提供者协商卫生服务的合同时，享有更多的控制权，实际上是付款者充当了为患者购买卫生服务的代理人的角色，并通过其自身的影响力来控制卫生服务的成本。,三是对卫生服务的提供者而言，允许医院 在其经营管理权上享有更大的独立性。现 行的改革将医院推向市场，适当放开其经 营权，让医院在市场上自己确定自己的地 位和目标，这将会给病人以及第三方支付 者都带来一定的好处。,随着人口老龄化的到来，居民对医疗保健服务的需求将越来越多，社会卫生费用的负担将越来越重，因此卫生保健制度的改革趋向于强调国家、集体和个人共同努力。,二、医疗卫生保健模式,（一）自费医疗模式 自费医疗模式，即病人自己出钱看病，在自费医疗制度下，病人与医生之间纯属商品交换关系，卫生保健服务为盈利性的，一般由独立开业的个体医生提供。 1.穷人往往依靠救助所能得到的卫生保健服务又十分有限，且多是低质量的，而富有阶层则可以得到现代化的、高质量的医疗服务。 2.由于医生及医疗机构以营利为目的，开大处方，过分使用医疗技术，造成巨大的浪费 。,（二）国家税收模式 代表国家有英国、澳大利亚 通过国家税收的方式来筹集卫生费用。对全体公民，均一律提供卫生服务，其优点是卫生服务的覆盖面广。,1集成式 ：医生是政府的雇员，医院是国家所有 ，即国家政府职能部门的管理下进行，医生无论其治疗的病人数目多少，或者其提供的卫生服务的数量和质量如何，都由政府统一支付固定的工资。医院的资金则是由政府每年的总额预算(GHB)提供。一方面是对提高医生的工作积极性几乎没有或很少有激励作用，另一方面是病人等候接受医疗保健服务的时间过长 。,2.合同式：为居民提供卫生服务的是与政府签订了合同的公立或私立的卫生机构。病人在接受医疗保健服务时，只需承担卫生服务成本中极小的一部分，或根本不用承担任何费用，如加拿大提供的服务项目越多，得到的补偿也就越多，如果政府不采取有力的控制措施，这一补偿机制很容易发生诱导需求。因此，1.如果让病人承担一部分医疗保健费用，将有利于减少诱导需求 2.“预付包干”预先一次性支付一定的费用，而不管病人在将来就诊次数和病情严重程度如何，来鼓励医生只提供必需的医疗保健服务，从而减少诱导需求的发生，而且这种方法也能保证医疗保健服务的质量,第二节 医疗卫生保健体制及类型,(三)社会保险模式 该模式通过法律的手段，强制要求雇主和雇员缴纳保险基金，以办理保险。要求医院按一定的规定向参保者提供医疗保健服务。其中代表国家主要有德国、法国、意大利。,二、医疗卫生保健模式,（四）商业保险模式 雇主与雇员之间的参与保险的规定不是强制性的。代表国家主要是美国和瑞士。 谈一谈美国的医疗保险,（五）其他模式（只作了解） 以新加坡于1977年实行的“保健储蓄”医疗保险模式最具影响。该模式被认为是一个设计严谨、运作科学、节约费用的卫生保健制度。,三、我国医疗卫生保健管理体制,随着我国社会经济体制改革的逐步深入，卫生保健制度已不适应社会主义市场经济的发展要求，研讨我国卫生保健制度的现状与存在的问题，对完善社会保障体系，加快社会主义市场经济建设，无疑具有非常重要的。,（一）卫生保健制度的主要形式 1.自费医疗：对象为不享受公费和集资医疗的居民、农民，其医疗费用完全自理，医疗范围，医疗地点不受限制可自行选择。 2.公费医疗：对象主要是各级政府机关、党派、人民团体及文化、教育、科研、卫生等事业单位的工作人员，在乡二等以上革命残疾军人和高等学校的在校学生；经费由各级财政预算内安排，按每年人均定额支付 。需在指定的医院就医,3.劳保医疗：对象主要是全民所有制企业的职工，城镇集体企业参照执行，职工个人不缴纳任何费用，由企业行政方面或者资方负担，企业职工直系亲属按规定享受部分项目半费医疗的待遇。 4.集资医疗在我国的表现形式主要为合作医疗：一种农村福利性质的医疗保健制度。在自愿互助的基础上，以较低的费用，保障农民的基本医疗保健服务。其特点为：筹资水平低，农民受益面大，易受到农民支持。,（二）我国卫生保健制度存在的主要问题 1在资金的筹集上，卫生经费筹集实质上是全部来自企业。它分散了企业的财力和人力，并影响了企业的生产经营；对经济效益差的企业，职工的基本医疗是难以保障。 2在资金的使用上 医患双方都缺乏有效的费用制约机制，职工医疗费用普遍超支，医疗卫生资源浪费严重。,3在卫生服务的公平性上 医疗保健的覆盖面较窄，社会化程度低，公平性差。公费医疗、劳保医疗制度的享受对象仅限于国家行政事业单位工作人员和全民所有制、部分集体所有制企业职工，仅占我国总人口约14。 4在保健制度的管理上 体制不健全，管理水平低，卫生服务效率低下。各自为政，缺乏统一管理。,案例分析,还是教授想得妙,某单位举办讲座，邀请北京大学的一位教授给全体管理人员讲授“企业的可持续发展战略”。 在讲授之前，教授给大家出了一道有趣的思考题： “很远的地方发现了金矿，为了得到黄金，人们蜂拥而去，可一条大江挡住了必经之路，你们会怎么办？”,一石激起千层浪，会场上顿时热闹起来。 有的说：游过去。有的说：绕道走。,良久，教授才严肃认真地说：“为什么非要去淘金，为什么不可以买一条船搞营运，接送那些淘金的人，这样照样可以发财致富!”全体愕然。,教授接着说：“人们为了发财，即使票价再贵，也心甘情愿买票上船，因为前面就是诱人的黄金!”,大家茅塞顿开：是啊，为什么不能换一种思维呢!,但教授却笑而不语。,第三节 卫生资源,（一）概念： 是以提高人民健康水平，改善人体素 质和延长寿命为目标的国家卫生服务 系统多种资源中的一种最重要资源， 包含已经在卫生服务岗位上工作的人 员和正在接受训练的人员。,一、卫生人力资源,（二）人力资源开发的三项基本职能 人力资源规划。估计需要的卫生人员的 数量和种类。 人力资源培训。承担对卫生技术人员的 基础和专业培训 人力资源管理。包括人员的招聘、使用、 晋升、激励、考核和绩效评价等。,二、 卫生费用,（一）卫生总费用概念 卫生总费用是一个国家或地区的卫生领域在一定时期内（通常指一年），为了提供卫生服务所筹集或支出的卫生资源的货币表现。 卫生总费用是政府、社会和居民个人为了接受各种卫生服务而支付的费用，包括政府卫生支出、社会卫生支出、个人卫生支出。,（二）卫生总费用的内容 卫生总费用的范围是以卫生服务为主线展开的，包括围绕着卫生服务所展开的一切卫生资源的筹集与利用。是卫生服务的提供者，包括医院、卫生院、卫生防疫站、妇幼保健院等在提供各种卫生服务时消耗的费用，包括医疗服务费用、公共卫生费用、医学科研教育费用、固定资产增加值和其他卫生费用。,三、促进医疗服务价格合理化方法,调整不合理的医疗服务价格，体现医务人员的技术劳务价值。 政府指导价要引入市场竞争机制，对不同级别的医疗机构和医生提供的医疗服务适当拉开差价，以引导患者选择医疗机构和医生。,放宽非营利性医疗机构提供的供患者自愿选择的特需医疗服务的指导价格，以满足不同层次患者的需求。 医疗服务指导价格的制定，要考虑社区卫生组织和中医及民族医学的特点，有利于促进社区卫生组织、中医及民族医学的发展。,对主要医疗服务价格的制定和调整，价格主管部门应举行价格听证会，广泛征求社会各方面的意见 价格主管部门要会同卫生行政部门建立健全医疗服务成本、价格监测体系，加强对医疗服务价格及成本的市场监测，为适时调整医疗服务价格提供依据。,四、医疗卫生装备的作用及其配备原则,（一）医疗卫生装备作用 设备性能的先进程度、管理状况、更新的快慢以及其技术效能的合理利用等情况，是影响医疗卫生单位技术水平发挥的重要环节。经过慎重论证，购入适宜的技术和设备，通过加强设备的使用与管理，提高设备利用率以提高社会和经济效益。,（二）医疗卫生装备建设的原则 1.比例协调原则：必须进行社会需求程度的预测，投资的必要和装备的数量，避免盲目投资，重复购置，致使卫生服务设备利用率不高。,设备购置路上常见的两个问题,路漫漫其修远兮，,吾将上下而求索。,我不知道该不该买？ 我不知道买多少？,技术先进性原则,XX,慎重选择,设备选择如此复杂,2技术先进性原则 （1）生产性 单位时间内提供服务的效率要高 （2）可靠性 设备性能可靠，故障少 （3）安全性 有利于操作者、接受服务者的安全 （4）节能性 节约能源消耗 （5）耐用性 设备经久耐用 （6）维修性 便于检查，维护和修理 （7）环保性 能够有利于环境保护 （8）配套性 设备零部件和随机附件配套,3.经济合理性原则 （1）在质量、效率相同条件下选择价格低，使用寿命长及维持费用低的设备，以降低医疗服务的成本 （2）在投资差额不大的情况下，尽量装备有发展趋势的新产品 （3）在条件大体相同且符合投资要求时，应先购置国内产品，在保证设备的使用价值得到充分发挥的情况下，力求获得最大的经济效益。,第四节 卫生服务评价,一、卫生服务需要、需求与利用,（一）卫生服务需要 是依据人们的实际健康状况与上述 “理想健康状态”之间存在差距而 提出的对医疗、预防、保健、康复 等服务的客观需要，包括个人觉察 到的需要(perceived need)和由医 疗卫生专业人员判定的需要,1.发现潜在需要 只有当一个人觉察到有卫生服务需要时，才有可能去寻求利用卫生服务。 对未觉察的人来说，就不会有寻求卫生服务的行为发生，这种情况对健康极为不利。发现未觉察到的卫生服务需要最有效的方法是进行人群健康筛检(screening)。,（二）卫生服务需求 是从经济和价值观念出发，指在一定时期内、一定价格水平上人们愿意而且有能力消费的卫生服务量。,1.由需要转化而来的需求:需要能否转化为需求，除了与居民本身是否觉察到有卫生服务需要外，还与其收入水平、社会地位、享有的健康保障制度、交通便利程度、风俗习惯以及卫生机构提供的服务类型和质量等有关。,例如，某个人由于未觉察到自己已存在异常或患病，就不会有求医的行为发生，需要不可能转化为需求；或者一个病人由于收入低、支付不起医药费用而看不起病，或者虽有支付能力，但由于交通不便、医疗卫生人员服务态度差、质量差等原因不愿意去看病而得不到所需的服务，需要难以转化为需求。,2.没有需要的需求: 由不良的就医行为造成。 有时候居民提出的一些“卫生服务需求”，可能经医疗卫生专家按服务规范判定是不必要的或被认为是过分的要求。例如，有些公费和劳保医疗者就医时要求医生多开药，延长住院时间，甚至代家人开药等而过度利用卫生服务。,另一方面，在不规范的卫生服务市场条件下，由医疗卫生人员诱导出来的需求。由于经济利益的驱动，为了所谓的创收，往往给病人做了一些不必要的检查、治疗、开大处方等。,上述两种情况均导致没有需要的需求量大量增加，具有这类需求的人常常与真正需要卫生服务的人竞争有限的卫生资源，进而造成卫生资源的浪费和短缺。,（三）卫生服务利用 是需求者实际利用卫生服务的数量(即有效需求量)，是人群卫生服务需要量和卫生资源供给量相互制约的结果，可以直接反映卫生系统为人群健康提供卫生服务的数量和工作效率。,（四）卫生服务需要、需求、利用之间的联系 1.卫生服务需求是由需要转化而来，人们的卫生服务需要如果都能转化为需求，需求就有可能通过对卫生服务的实际利用得到满足。一方面，人们可能由于种种主观和客观原因，不能使需要转化为需求而未去寻求卫生服务利用；另一方面，事实上由于卫生资源有限、配置不合理，以及存在服务质量差、效率低、资源浪费的现象，无论是由需要转化而来的需求，还是没有需要的需求，都难以得到完全满足。,2.实际满足与否及其满足程度取决于卫生服务的供给量。当供给量大于需求量(供大于求)时，需求将会得到满足；但供过于求时往往会导致卫生资源利用不足，如人员、床位、仪器设备等的闲置，利用效率低下。当供给量小于需求量(供不应求)时，需求不可能得到全部满足，就会出现等待就诊、住院未能得到应有的服务现象。,为了在卫生资源投入不变的前提下，最大限度地满足人们必要的需求，改善广大居民卫生服务利用能力和公平性，需要国家及有关职能部门在发展整个社会经济大环境的同时，通过采取建立适宜的健康保障制度、合理配置卫生资源、开源节流、控制医疗卫生服务价格、提高服务效率和质量、杜绝不良就医和行医行为、开展公众健康教育和健康促进活动等措施和方法，使人们的卫生服务需要能更多地转化为需求。,二、卫生服务评价的主要指标,（一）卫生服务需要量指标 1疾病频率常用的指标有： （1）两周患病率=前两周内患病人（次）数/调查人数100%或1000 （2）慢性病患病率=前半年内患慢性病人（次）数/调查人数100%或1000 （3）健康者占总人口百分比：即每百调查人口中健康者所占的百分比。健康者是指在调查期间无急慢性疾病、外伤和心理障碍，无因病卧床及正常活动受限者，无眼病和牙病等。,2疾病严重程度常用的指标有： （1）两周卧床率=前两周内卧床人（次）数/调查人数100%或1000 （2）两周活动受限率=前两周内活动受限人（次）数/调查人数100%或1000 （3）两周休工（学）率=前两周内因病休工（学）人（次）数/调查人数100%或1000,（二）卫生服务利用指标 1门诊服务利用指标 （1）两周就诊率=前两周内就诊人（次）数/调查人数100%或1000 （2）两周患者就诊率=前两周内患者就诊人（次）数/调查人数100%或1000 （3）两周患者未就诊率=前两周内患者未就诊人（