（医学课件）护理诊断的书写.ppt

护理诊断的书写,1,内容简介：,书写方式（两种） 医护合作性问题 护理诊断的排序 128个护理诊断 内科常见护理诊断 常见护理诊断举例,2,护理诊断的陈述（1）,陈述包括三个要素（PSE公式）： 问题（problem，P)、 相关因素（etiology,E) 症状与体征（signs and symptoms,S) 例如：焦虑：烦躁不安、失眠： (P) (S) 与身体健康受到威胁有关 。 （E),3,问题,是对护理对象的健康问题的概括性描述。分为以下类型： （1）现存的：指护理对象目前已经存在的健康问题。如“皮肤完整性受损：与局部组织长期受压有关。 （2）潜在的：指有危险因素存在，若不采取护理措施，就会在将来发生问题，如”有皮肤完整性受损的危险：与皮肤水肿有关”。 （3）健康的：是个人、家庭或社区从特定的健康水平向更高的健康水平发展的护理诊断，如：“母乳喂养有效：。,4,相关因素,是指影响个体健康状况的直接因素、促发因素或危险因素，也就是疾病的原因 常见因素包括： 生理、治疗、情境、年龄等方面。 例：营养失调：肥胖：与进食过多有关,5,诊断依据,是做出该诊断的临床判断标准。这些判断标准是相关的症状、体征以及有关病史。诊断依据分为主要依据和次要依据，前者指证实一个特定依断所必须存在的症状和体征，后者指可能出现的症状和体征。,6,护理诊断的陈述(2),临床也常用PE或SE方式陈述。 例如： 自理缺陷：与手术创伤和伤口疼痛有关。 （P) (E) 便秘：与摄入富含纤维食物的量减少有关。 （S) (E),7,医护合作性问题,是指医生和护士共同合作才能解决的问题，多指由于脏器的病理生理改变所致的潜在并发症。例如：潜在并发症：出血性休克。 严格地讲，合作性问题不属于护理诊断的范畴。对于护理诊断护士是能够独立作出一定的处理以达到护理目标的。而对于合作性问题，护理重点在于监测并发症的发生和病情的变化，护士需与其他医务人员合作共同处理。,8,护理诊断的排序（1）,排列顺序就是将列出的护理诊断/问题按其重要性和紧迫性排出主次，一般将威胁最大的问题放在首位，其他依次排列。护士可根据轻重缓急采取行动，做到有条不紊。一般可按下列顺序排列： 首优问题、中优问题、次优问题,9,护理诊断的排序（2）,1、首优问题： 是指会威胁生命，需要立即解决的问题。如：清理呼吸道异物、有暴力行为的危险、体液严重不足等。在紧急情况下，可以同时存在几个首优问题。 2、中优问题 指虽不直接威胁病人生命，但也能够导致身体不健康或情绪变化的问题。如活动无耐力、躯体移动障碍、皮肤完整性受损、有感染的危险等。,10,护理诊断的排序（3）,3、次优 问题 指那些人们在应对发展和生活中的变化时产生的问题。这些问题并非不重要，而是指在护理安排中可以放在后面考虑。与上述问题的不同之处，还在于病人只需较少的帮助就能解决这些问题。如营养失调：高于机体需要量、缺乏娱乐活动等。 值得注意的是，有危险但尚未出现的问题不一定都是不应首先考虑的问题。如白血病病人化疗期间应首先考虑到病人有“感染的危险”。还应该注意的是主次顺序在疾病的全过程中随着病情的发展而变化。,11,护理诊断举例,名称：活动无耐力 定义：个体进行日常活动或其他活动时，生理耐受能力降低的状态。 诊断依据： 主要依据 1、活动后疲乏、无力。 2、活动后有异常生理反应：心率增快，休息35分钟不能恢复正常水平；呼吸频率增快或出现呼吸困难；血压降低或升高明高。,12,护理诊断举例,次要依据 1、面色苍白或发绀。 2、眩晕、意识模糊。 3、心电图显示有心肌缺血或心律失常。 相关因素： 1、病理生理因素 供氧障碍性疾病及慢性消耗性疾病等代谢能量消耗增多。 2、治疗因素 长期卧床或绝对卧床；手术及肢体制动；服用镇静催眠、麻醉药品；化疗药物副作用等。 3、年龄因素 老年人新陈代谢率低下。 4、情境因素 工作、生活负担过重，角色过多，缺乏休息；情绪 抑郁、焦虑或应激状态等。,13,128个护理诊断,以人类反应型态(Human ResPonse Patterns)的分类方法。 交换 2、沟通 3、关系 4、赋予价值 5、选择 6、活动 7、感知 8、认知 9、感觉,14,128个护理诊断,一、交换(Exchanging) 营养失调：高于机体需要量 营养失调：低于机体需要量 营养失调：潜在高于机体需要量 有感染的危险 有体温改变的危险 体温过低 体温过高 体温调节无效 反射失调,15,便秘 感知性便秘 结肠性便秘 腹泻 大便失禁 排尿异常 压迫性尿失禁 反射性尿失禁 急迫性尿失禁 功能性尿失禁 完全性尿失禁 尿储留,16,组织灌注量改变 体液过多 体液不足 体液不足的危险 心输出量减少 气体交换受损 清理呼吸道无效 低效性呼吸型态 不能维持自主呼吸 呼吸机依赖,17,有受伤的危险 有窒息的危险 有外伤的危险 有误吸的危险 自我防护能力改变 组织完整性受损 口腔粘膜改变 皮肤完整性受损 有皮肤完整性受损的危险 调节颅内压能力下降 精力困扰,18,二、沟通(Communicating) 语言沟通障碍(impaired VerbalCommunlcatlon),19,三、关系 社会障碍 社交孤立 有孤立的危险 角色紊乱 父母不称职 有父母不称职的危险 有父母亲子依恋改变的危险 性功能障碍 家庭作用改变 照顾者角色障碍 有照顾者角色障碍的危险 家庭作用改变：酗酒 父母角色冲突 性生活型态改变,20,四、赋予价值(Valuing) 精神困扰 增进精神健康：潜能性,21,五、选择(Choosing) 个人应对无效 调节障碍 防卫性应对 防卫性否认 家庭应对无效：失去能力 家庭应对无效：妥协性 家庭应对：潜能性 社区应对：潜能性 社区应对无效,22,遵守治疗方案无效(个人的） 不合作(特定的） 遵守治疗方案无效(家庭的） 遵守治疗方案无效(社区的） 遵守治疗方案有效(个人的） 抉择冲突(特定的） 寻求健康行为(特定的）,23,六、活动(Moving) 躯体移动障碍 有周围血管神经功能障碍的危险 有围手术期外伤的危险 活动无耐力 疲乏 有活动无耐力的危险 睡眠状态紊乱 娱乐活动缺乏 持家能力障碍 保持健康的能力改变,24,进食自理缺陷 吞咽障碍 母乳喂养无效 母乳喂养中断 母乳喂养有效 婴儿吸吮方式无效 沐浴卫生自理缺陷 穿戴修饰自理障碍 入厕自理缺陷 生长发育改变 环境改变应激综合征 有婴幼儿行为紊乱的危险 婴幼儿行为紊乱 增进婴幼儿行为(潜能性),25,七、感知(Perceiving) 自我形象紊乱 自尊紊乱 长期自我贬低 情境性自我贬低 自我认同紊乱 感知改变(特定的)(视、听、运动、味、触、嗅） 单侧感觉丧失 绝望 无能为力,26,八、认知(Knowing) 知识缺乏(特定的） 定向力障碍 突发性意识模糊 渐进性意识模糊 思维过程改变 记忆力障碍,27,九、感觉(Feeling) 疼痛 慢性疼痛 功能障碍性悲哀 预感性悲哀 有暴力行为的危险：对自己或对他人 有自伤的危险 创伤后反应 强奸创伤综合征 强奸创伤综合征：复合性反应 强奸创伤综合征：沉默性反应 焦虑 恐惧,28,内 科 常 见 护 理 诊 断,疼痛 便秘 腹泻 气体交换受损 清理呼吸道无效 4.5.6对比 低效型呼吸型态 心输出量减少 体液过多 体液不足 有体液不足的危险 营养失调：高于机体需要量 营养失调：低于机体需要量,29,内 科 常 见 护 理 诊 断,13、排尿异常 14、体温过高 15、有感染的危险 16、口腔黏膜改变 17、皮肤完整性受损 18、组织完整性受损 19、有皮肤完整性受损的危险 20、有受伤的危险 21、有废用综合征的危险 22、躯体移动障碍 23、活动无耐力 24、恐惧 25、焦虑,30,内 科 常 见 护 理 诊 断,26、睡眠型态紊乱 27、进食自理缺陷 28、沐浴或卫生自理缺陷 29、穿着或修饰自理缺陷 30、入厕自理缺陷 31、自我形象紊乱 32、感知改变 33、绝望 34、知识缺乏 35、功能障碍性悲哀 36、语言沟通障碍 37、社交孤立 38、个人应对无效 39、执行医疗方案无效（个人）,31,一、体液过多,【定义】 个体经受的液体滞留增加和水肿状态。（个体处于细胞间液或组织间液过多的状态） 。 【诊断依据】 主要依据：（一定存在，一条或多条） 1、 水肿（周围及骶尾部） 2、 皮肤绷紧且亮 次要依据： * 液体摄入量大于排出量 * 呼吸困难 * 体重增加,32,【护理措施】 1、 针对水肿： （1） 监测皮肤褥疮迹象 （2） 轻柔地洗皮肤皱褶处，小心地擦干 （3） 如果可能，避免用胶带 （4） 最少每2h更换体位一次 2、 评估静脉淤滞的迹象 3、 在可能情况下（没有心衰的禁忌症），将水肿的肢体置高于心脏的水平。 4、 评估饮食摄入量和可能引起液体潴留的饮食习惯（如盐的摄入）。 5、 教病人： （1） 读食品商标上盐的含量。 （2） 避免方便食品、罐装食品、冷冻食品。 （3） 烹调不用盐，用调料增加味道（柠檬、龙蒿叶、薄荷）。 （4） 用醋代替食盐。,33,【护理措施】,6、 指导病人不穿联裤袜或紧身衣、到膝盖的长袜，避免两膝盖交叉，尽量使两腿抬高。 7、 针对上肢淋巴回流受阻： （1） 将上肢放于枕头上抬高。 （2） 在健侧量血压。 （3） 不在患侧注射或静脉点滴。 （4） 保护患肢以免受伤。 （5） 提醒病人如出现患肢红、肿、异常硬的情况及时看病。 8、保护浮肿的皮肤避免损伤。,34,二、体液不足,【定义】 个体所经受的血管的、细胞间的或细胞内的脱水状态。 【诊断依据】 主要依据：（一定存在，一个或以上） 经口摄入液体量不足 * 摄入与排出呈负平衡 * 体重减轻 * 皮肤/粘膜干燥 次要依据：（可能存在） * 血清钠升高 * 尿量增加或减少 * 尿浓缩或尿频 * 皮肤充盈度下降 * 口渴、恶心、食欲不振,35,【护理措施】,1、迅速建立静脉通道，遵医嘱快速补充液体，立即抽血配血，做好输血准备。 2、监测心率、呼吸、血压情况。 3、加强观察头晕、心悸、口渴、四肢厥冷、出汗、晕厥等失血性周围循环衰竭症状。 4、严密观察病人神志变化，皮肤和甲床的色泽，肢体是否温暖和周围静脉，尤其是颈静脉充盈情况。 5、准确记录每天出入量和呕血、黑便情况，估计病人出血量，必要时用心电监护。 6、提供舒适的体位。 7、呕血时，指导病人漱口，做好口腔护理，防止残留物或气味再次引起呕吐。迅速处理带血的呕吐物、便血或被污染的衣物，帮助病人擦洗补污染身体部位，保持清洁，防止被病人看见，产生不安。,36,三、低效性呼吸型态,【定义】 个体的吸气和/或呼气的型态不能使肺充分地扩张或排空 【诊断依据】 主要依据：（一定存在，一个或多个） 1、 呼吸速率和型态发生改变 2、 脉搏（速率、节律、质量）发生改变 次要依据： * 端坐呼吸 * 呼吸急促、呼吸过块、过度换气 * 呼吸不均匀 * 不敢有呼吸动作,37,【护理措施】,1、做好心理疏导， 使病人相信医护人员正在采取措施以保证生命安全。 2、取坐卧位，鼓励深呼吸或训练更缓慢的、更有效的呼吸。 3、吸氧12L/min. 4、遵医嘱使用解痉平喘药物。 5、评估生命体征、神志、呼吸音的改变。 6、测动脉血气分析。,38,四、气体交换受损,【定义】 个体能经受的肺泡和微血管系统之间的氧气和CO2交换减少的状态。 【诊断依据】 肺部疾病、气管异物、痰液聚集肺部 低效性呼吸形态,39,五、活动无耐力,【定义】 由于各种因素使个体对所希望或所需求的日常活动的能力下降。 【诊断依据】 长期卧床不能活动、氧供不足、血容量下降、心输出量减少、代谢增高、能来供给不当,40,六、体温过高,【定义】 个体处于不能将体温维持在正常范围的危险状态 【诊断依据】 主要依据：体温高于38 次要依据：各种原因引起脱水 * 活动过多或过少 * 药物引起血管收缩或血管扩张 * 新陈代谢率的变化 * 脑部疾患 * 有感染存在,41,【护理措施】,1、物理降温。 2、鼓励病人多饮水。 3、保持病室适宜的温度（1822），湿度55%65%，注意空气消毒（每日2次），严格限制探视。 4、做好口腔和皮肤护理。 5、给予高热量、高蛋白、高维生素易消化饮食。 6、评估体温变化，定时监测及报告医生先兆，如畏寒、头育、疲乏等，并记录。,42,案例分析,一、病史 病人男性，69岁，高中文化，已退休。病人反复咳嗽、咳痰30年，每于受凉后及天气转凉后急性发作，每年发作持续超过3个月，抗炎、止咳、祛痰治疗有效。近5年，开始出现活动后气促、呼吸困难，休息后缓解。2天前出现发热，咳黄黏痰，咳嗽无力，痰不易咳出，呼吸费力，喘息加重，夜间不能平卧，自服阿莫仙、葆乐辉等效果不佳，来我院就诊。病人已婚，丧偶，吸烟40年，每天1包，已戒烟2年，不饮酒。3个子女均体健， 家庭关系融洽。过去在某公司任经理，公费医疗。性格外向，开朗，病人及家属基本了解所患疾病的有关知识。,43,案例分析,二、身体评估 体温38.6，脉搏102次分，呼吸26次分，血压13070mmHg，身高172cm，体重68kg。神志清醒。口唇发绀，皮肤黏膜无苍白、黄染及出血点，球结膜轻度水肿。浅表淋巴结未及肿大。颈部无异常。胸廓呈桶状胸，无皮下气肿。呼吸运动规整，触觉语颤减低，叩诊过清音，呼吸音粗，双肺满布哮鸣音，肺底散在湿啰音，胸膜摩擦音(一)。无心前区隆起，心尖搏动点位于左锁骨中线外第5肋间约0.5cm，心率101次分，律齐，心音有力，未及杂音。腹软，肝脾未及。,44,案例分析,三、实验室及其他检查 血常规：白细胞12.2109L，中性粒细胞85，血红蛋白134gL，血小板102109L。血气分析：pH7.429，PaC02 70.2mmHg，Pa0248.9mmHg；白细胞12.2109L，中性粒细胞85，,45,病例分析,问题： 1、请问该患者的医疗诊断是什么？ 2、请列出患者住院期间存在的护理问题及护理措施。 3、请为病人做健康教育。,46,1、医疗诊断： （1）慢性支气管炎，伴肺部感染； 诊断依据：病人反复咳嗽、咳痰30年，每于受凉后及天气转凉后急性发作，每年发作持续超过3个月， 2周来咳嗽、咳痰加重，痰呈黏液黄脓状，并有发热。 (2) 阻塞性肺气肿；诊断依据：呼吸费力，喘息加重，夜间不能平卧，自服阿莫仙、葆乐辉等效果不佳，胸廓呈桶状胸。 （3）呼吸衰竭。诊断依据: PaC02 70.2mmHg(50mmHg)，Pa0248.9mmHg(60mmHg).,47,2、护理诊断和护理目标,1、清理呼吸道无效：与慢支、肺部感染，无力咳嗽、痰不易排出有关。 2、低效型呼吸形态：与支气管阻塞，呼吸阻力增加有关。 3、气体交换受损：与肺气肿导致的通气/血流比例失调有关。 4、体温过高：与肺部感染有关。 5、活动无耐力：与慢支、肺气肿导致低氧血症有关。 6、睡眠形态紊乱：与呼吸困难、咳嗽有关。 7、潜在并发症：自发性气胸。,48,（一）清理呼吸道无效：与慢支、肺部感染，无力咳嗽，痰不易咳出有关。 1、诊断依据 主观资料：咳嗽有痰，痰液黄稠不易咳出。 客观资料：疲乏，呼吸困难，肺底散在湿啰音 2、预期目标 病人痰液变稀，容易咳出，肺部无干湿啰间和哮鸣音。,49,（二）低效性呼吸型态：与支气管阻塞，呼吸阻力增加有关。 1、诊断依据 主观资料：胸闷、气促、痰不易咳出。 客观资料：桶状胸、呼气延长，呼吸音减弱，肺部哮鸣音。血气分析PaCO27.35KPa。 2、预期目标 病人将能维持有效的换气量。,50,（三）气体交换受损： 与肺气肿导致的通气/血流比例失调，肺组织弹性下降、残气量增加有关。 1、诊断依据 主观资料：气喘，容易疲劳，动则气急。 客观资料：心率增快，X线有肺气肿和肺部感染表现，血气分析有缺氧和二氧化碳潴留。 2、预期目标 病人的控制，无缺氧和二氧化碳潴留，表现出有效咳嗽和呼吸。,51,（四）活动无耐力 与慢支、肺气肿导致的肺活量下降，低氧血症，酸中毒有关。 1、诊断依据 主观资料：活动减少、易疲劳。 客观资料：呼吸困难、紫绀。 2、预期目标 病人的活动耐力增加。,52,（五）体温过高：与肺部感染有关。 1、诊断依据 主观资料：发热1周。 客观资料：体温38.6 ，白细胞12.2109L，中性粒细胞85， 。 2、预期目标 病人于23天内体温下降至正常。,53,（六）睡眠形态紊乱： 与呼吸困难，咳嗽有关。 1、诊断依据 主要资料：咳嗽，气喘。 客观资料：呼吸急促，两肺干湿啰音和哮鸣音 2、预期目标 病人能维持正常睡眠。,54,（七）潜在并发症：自发性气胸。 1、诊断依据 主观资料：气喘，咳嗽，痰液粘稠不易咳出。 客观资料：桶状胸，两肺透亮度增加，肺部听到哮鸣音。 2、预期目标 病人无并发症出现，一旦出现能及时发现、及时处理。,55,护理措施（一）,清理呼吸道无效： 理论依据 1、采取舒适的姿势，取坐位或 有利于膈肌运动及咳嗽 半坐卧位。 排痰。 2、给予充足的水分及热量，每日 有利于维持呼吸道黏膜饮水1500ml以上，适当增加蛋白 湿润，湿化痰液，促进机 质和维生素的摄入。 体病变组织修复。 3、指导深呼吸和有效咳嗽，每2 使分泌物从远端移向大气道随咳嗽排 4小时进行数次随意深呼吸和有效 出，维持气道通畅。 咳嗽。如意识不清，可协助气管内 吸痰。 4、按医嘱施行超声雾化等吸入疗法。 湿润气道，促使咳嗽。 5、遵嘱给予抗生素、痰液稀释剂和 控制炎症，减少痰液，缓解支气管痉解痉平喘药 挛，增加通气量 6、保持舒适、洁净的环境，室温维持 充分发挥上呼吸道的自然防御功能，减 在1820，湿度维持在50%60%为宜。少呼吸道黏膜的刺激。,56,护理措施（二）,低效性呼吸形态 理论依据 1、遵嘱使用解痉平喘药。 缓解支气管痉挛 2、坐卧位，鼓励深呼吸。 有利于膈肌下降 3、吸氧12L/min。 提高动脉血氧分压 4、评估生命体征、神志、 了解病情变化 呼吸音的改变 5、测动脉血气分析。 了解缺氧、二氧化碳潴 留程度,57,护理措施（三）,气体交换受损 理论依据 1、观察动脉血气的改变 了解通气/血流改变程度， 避免合并症 2、持续低流量吸氧。 改善缺氧。 3、卧床休息 减少耗能。 4、协助翻身，观察体位 有利于通气/血流改善， 改变对呼吸的影响。 缺氧纠正。 5、协助清除痰液 维持气道通畅，增加换气量。 6、深呼吸、有效咳嗽。 维持气道通畅。,58,护理