神经系统检查简化版

神经系统检查,西南医科大学附属中医医院 心脑内科 张德绸,教学目的要求 一、了解神经系统检查的内容及方法(感觉、运动及植物神经功能的检查)。 二、掌握神经反射的检查方法及临床意义。 教学内容 一、简要讲授感觉神经、运动神经及植物神经功能检查的临床意义。 二、重点讲授神经反射的检查方法及病理反射的临床意义。,需要的器具,叩诊锤 检眼镜 棉签,128 Hz 音叉 笔式电筒 大头针 等等,神经系统检查,感觉功能检查 神经反射检查 自主神经检查,颅神经检查,运动功能检查,神经系统检查是体格检查中的一部分，包括:,脑神经检查,脑神经共12对，检查脑神经对颅脑病变的定位诊断极为重要。检查时应按序进行，以免遗漏。,脑神经,一、 脑 神 经,嗅 视 动眼 滑 叉 外展 面 庭 舌咽 迷一副舌下全,1、颅神经分类： 感觉神经：、 运动神经：、 混合神经：、 含副交感纤维神经：、 2、除了面神经和舌下神经只受对侧核上纤维支配外几乎所有颅神经的运动核，都受双侧核上纤维支配。,(一)嗅神经检查,嗅神经(olfactory nerve) 功能障碍提示同侧嗅神经损害。 嗅神经损害可见于创伤、前颅凹占位性病变和脑膜结核等。 鼻腔本身疾病也可引起嗅觉障碍。,(二)视神经检查,视神经检查包括 视力 视野 眼底,视 神 经,视觉损害的定位： 出现视觉障碍+瞳孔对光反射障碍常提示周围性（外侧膝状体前） 出现视觉障碍+瞳孔对光反射正往往提示中枢性,(三、四、六) 动眼、滑车、展神经检查,动眼(oculomotor nerve) ,滑车(trochlear nerve)、展神经(abduct nerve)三对神经同司眼球运动，合称眼球运动神经。 1、外观 : 2、瞳孔：直接对光反射 间接对光反射 调节反射,动眼、滑车、展神经,典型的症状:复视 . 体征:眼球运动障碍. 动眼神经麻痹： 上睑下垂；外斜视和复视；瞳孔散大；对光反射消失；眼球向上、下、向内运动受限。 瞳孔改变： 瞳孔散大：动眼神经麻痹；脑钩回疝 瞳孔缩小：Horner 氏征（瞳孔缩小、睑裂变小、眼球内陷、面部汗少）,(五) 三叉神经检查,三叉神经（trigeminus nerve） 1、面部感觉 2、咀嚼运动,(七) 面神经检查,面神经(facial nerve)支配面部表情肌和具有味觉功能。 1、视诊 2、运动 3、味觉,面神经,周围性 中枢性 皱额 皱眉 闭眼 露齿 鼓腮 吹哨 ,(八) 位听神经检查,位听神经(auditory nerve)包括前庭及耳蜗神经。 1、听力检查 2、前庭功能检查,耳蜗神经受损：耳聋、耳鸣 前庭神经受损：眩晕、眼震、平衡失调,(九、十) 舌咽、迷走神经 检查,舌咽(glossopharygeal nerve)、迷走神经(vagus nerve)两者在解剖与功能上关系密切，常同时受损。 1、运动 咽反射：用压舌板轻压左侧或右侧咽后壁，正常者可有恶心反应，有神经损害者则反射迟钝或消失。 2、感觉 舌后1/3的味觉减退为舌咽神经损害,(十一、十二) 副、舌下神经检查,副神经（accessory nerve）检查时需要注意胸锁乳突肌与斜方肌有无萎缩。 舌下神经 (hypoglossal nerve)检查时观察有无舌肌萎缩及肌束颤动，伸舌有无偏斜。一侧麻痹时伸舌偏向病侧，双侧麻痹者则不能伸舌。,中枢性瘫痪 周围性瘫痪 神经元： 上运动神经元 下运动神经元 病灶： 对侧 同侧 肌萎缩： + 肌纤颤： + 伴发症状： 偏瘫 不一定,神经系统检查,感觉功能检查 神经反射检查 自主神经检查,颅神经检查,运动功能检查,神经系统检查是体格检查中的一部分，包括:,二、运动功能检查,1运动系统的组成包括： 锥体束： 下运动神经元 上运动神经元 锥体外系 小脑系统 2主要症状：运动功能障碍时出现瘫痪,（一）肌力 肌力(muscle power)指肌肉运动时的最大收缩力。 0级完全瘫痪。 1级肌肉可收缩，但不能产生动作。 2级肢体在床面上能移动，但不能抬离床面。 3级肢体能抬离床面，但不能抗阻力。 4级能作抗阻力动作，但较正常差。 5级正常肌力。,临床意义：瘫痪 单瘫:单一肢体瘫痪，多见于脊髓灰质炎; 偏瘫:为一侧肢体(上、下肢)瘫痪，常伴有同侧脑神经损害，多见于颅内病变或脑卒中; 交叉性偏瘫:为一侧偏瘫及对侧脑神经损害; 截瘫;为双侧下肢瘫痪，是脊髓横贯性损伤的结果，见于脊髓外伤、炎症等。,肌 张 力,肌张力 (muscle tone)：指静息状态下的肌肉紧张度。以触摸肌肉的硬度及伸屈其肢体时感知的阻力作判断。 1、肌张力增高： 痉挛性：在被动伸屈其肢体时，起始阻力大，终末突然阻力减弱，称折刀现象锥体束损害。 强直性：伸屈肢体时始终阻力增加，称铅管样强直锥体外系损害。 2、肌张力降低 ：周围神经炎、前角灰质炎和小脑病变等。,不随意运动,不随意运动：多数为锥体外系损害的表现。 1、震颤(tremor)两组拮抗肌交替收缩引起的不自主动作，可有以下几种类型: 静止性震颤：常伴肌张力增高，见于震颤麻痹。 动作性震颤：见于小脑疾患。 老年性震颤：为静止性震颐，发生于老年人，常表现为点头或手抖，通常肌张力不高。 2、舞蹈样运动(chorea)：多见于儿童期脑风湿病变。 3、手足徐动脑性瘫痪、肝豆状核变性和脑基底节变性。 手足搐搦低钙血症等。,舞蹈样动作,手足搐搦,共济运动,共济运动(coordination)：主要靠小脑的功能，前庭神经、视神经、深感觉及锥体外系均参与作用。 1、指鼻试验 同侧指鼻不准小脑半球病变 睁眼时指鼻准确，闭眼时出现障碍感觉性共济失调,2、跟一膝一胫试验：小脑损害时，动作不准；感觉性共济失调者则闭眼时出现该动作障碍。 3、快复轮替动作： 闭目难立征：闭目阳性为小脑病变。睁眼正常闭眼不稳为感觉性共济失调。,神经系统检查,感觉功能检查 神经反射检查 自主神经检查,颅神经检查,运动功能检查,神经系统检查是体格检查中的一部分，包括:,三、感觉功能检查,特殊感觉：视、听、嗅、味 一般感觉： 浅感觉：痛、温、触觉 深感觉：运动觉、位置觉、和振动觉 复合感觉：形体觉、两点辨别觉、定位觉、图形觉、重量觉等。,浅感觉检查,1.痛觉： 2.触觉：触觉障碍见于 后索病损。 3.温度觉：温度觉障碍见于脊髓丘脑侧束损害。,深感觉检查,1、运动觉：后索病损。 2、位置觉： 3、震动觉：,复合感觉检查,两点辨别觉 ：当触觉正常而两点辨别觉障碍时则为额叶病变。 形体觉：功能障碍为皮质病变。 体表图形觉：如有障碍，常为丘脑水平以上病变。,痛觉 触觉,运动觉 位置觉,两点辨别觉,神经系统检查,感觉功能检查 神经反射检查 自主神经检查,颅神经检查,运动功能检查,神经系统检查是体格检查中的一部分，包括:,神经反射检查,神经反射是由反射弧的形成而体现的。 反射弧包括感受器、传入神经元、中枢、传出神经元和效应器等。 包括：浅反射、深反射、病理反射、脑膜刺激征等。,（一）、浅反射检查,浅反射刺激皮肤或粘膜引起的反应，包括以下几种: 1、角膜反射（oorneal reflex） 嘱患者向一侧注视，检查者以捻成细束的棉絮由侧方轻触其注视方向对侧的角膜，正常反应为双眼的瞬目动作，触及角膜侧为直接角膜反射。未触及侧为间接角膜反射。 反射弧:角膜三叉神经眼支桥脑面神经核眼轮匝肌。 凡直接与间接反射均消失者为三叉神经病变(传入障碍) 如直接反射消失，间接反射存在，为病侧面神经瘫痪(传出障碍) 深昏迷患者角膜反射消失,2、腹壁反射(abdominal reflex)： 肋缘下(胸7-8)、脐平(胸9-10)、腹股沟上(胸11-12) 被检者仰卧，下肢稍屈曲，使腹壁松弛，然后用钝头竹签分别沿肋弓下缘 (T7 8)、脐孔水平(T9 10)及腹股沟上(T11 12)的平行方向，由外向内轻划腹壁皮肤。正常反应是该侧腹肌收缩，脐孔向刺激部分偏移。 双侧上、中、下部反射均消失见于昏迷和急性腹膜炎患者。 一侧上、中、下部腹壁反射消失见于同侧锥体束病损。 肥胖、老年及经产妇由于腹壁过于松弛也会出现腹壁反射减弱或消失。,3、提睾反射(cremasteric reflex) 一侧反射减弱或消失：锥体束损害。 局部病变如腹股沟疝，阴囊水肿等也可影响提睾反射。 双侧反射消失为腰髓1-2节病损。,4、跖反射(plantar reflex) 被检者仰卧、下肢伸直，医生手持被检者踝部。用钝头竹签划足底外侧，由足根向前至小趾根部足掌时转向内侧，正常反应为足趾跖屈（即Babinski征阴性)。,5、肛门反射：反射障碍为骶4-5节，肛尾神经病损。,（二）、 深反射检查,深反射刺激骨膜、肌腱，经深部感受器完成的反射称深反射，又称腱反射。检查时需注意两侧对比。 腱反射不对称是神经损害的重要定位体征。,1、肱二头肌反射(biceps reflex) 反射中枢为颈髓5-6节。 患者肘部半屈，检查者以左拇指或中指置于患者肘部肱二头肌腱上，右手持叩诊锤叩左手指甲，反射为肱二头肌收缩，引出屈肘动作。,2、肱三头肌反射(triceps reflex) 反射中枢为颈髓7-8节。 患者上臂外展，肘部半屈。检查者托持其上臂，用叩诊锤直接叩击鹰嘴上方的肱三头肌腱，反射为肱三头肌收缩，引起前臂伸展。,3、桡骨骨膜反射(radioperiosteal reflex) 反射中枢在颈髓5-6节。 患者前臂半屈半旋前位，以叩诊锤叩击桡骨茎突，可引起肱桡肌收缩，引起屈肘和前臂旋前动作。,4、膝反射(knee reflex) 反射中枢在腰髓2-4节。 坐位检查时，患者小腿完全松弛下垂，与大腿成直角，卧位检查则患者仰卧，检查者以左手托起其膝关节使之屈曲约120，用右手持叩诊锤叩击膝盖髌骨下方股四头肌腱，可引起小腿伸展。,5、踝反射(ankle reflex) 反射中枢为骶髓1-2节。 又称跟腱反射。患者仰卧，屈膝约90，检查者左手将其足部背屈成直角，以叩诊锤叩击跟腱，反应为腓肠肌收缩，足跖屈；或俯卧位，屈膝90，检查者用左手按足跖，再扣击跟腱；或患者跪于床边，足悬于床外，扣击跟腱 。,（三）、 病理反射检查,病理反射：锥体束病损时，大脑失去了对脑干和脊髓的抑制作用而出现的异常反射。 1岁半以内的婴幼儿由于神经系统发育未完善，也可出现这种反射，不属于病理性。,病理反射检查,1.Babinski巴宾斯基征 取位与检查跖反射一样，用竹签沿患者足底外侧缘，由后向前至小趾跟部并转向内侧，阳性反应为踇趾背屈，其余各趾呈扇形展开。 2.Chaddock查多克征 用竹签在外踝下方足背外缘，由后向前划至趾跖关节处，阳性表现同Babinski征。 3.Oppenheim奥本海姆征 医生用拇指及示指沿被检者胫骨前缘用力由上向下滑压，阳性表现同Babinski征。 4.Gordon戈登征 检查时用手以一定力量捏压腓肠肌，阳性表现同Babinski征。 以上4种体征临床意义相同，以Babinski征价值最大。,几种病理反射的检查方法,Babinski,Oppenheim,Gordon,病理反射检查,6、Hoffnmm征 为上肢锥体束征，阳性多见于颈髓病变。,病理反射检查,7.阵挛 (1)踝阵挛 (2)髌阵挛 为深反射亢进。,病理反射检查,脑膜刺激征：为脑膜受激惹的体征，见于脑膜炎、蛛网膜下腔出血和颅压增高等。,1