糖尿病讲座

糖尿病健康知识讲座,呼伦贝尔市人民医院 内分泌科 丁丽萍,什么是糖尿病,糖尿病是由于胰岛素相对/或绝对缺乏以及不同程度的胰岛素抵抗，引起碳水化合物、脂肪及蛋白质代谢紊乱的综合症。持续高血糖是其生化特征。,糖尿病的发病率,中国18岁成年人中 糖尿病 糖耐量异常 1980年 0.61% 1994年 2.51% 3.2% 1996年 3.21% 4.76% 2008年 9.7% 15.5% 2010年 11.6% 50.1%,糖尿病的发病率,糖尿病的患病率随着年龄的增长。 2039岁： 3.2% 4059岁：11.5% 60岁 ： 20.4% 随体重的增加而增加。 城市居民中的糖尿病患病率比农村居民中的高（11.4%对8.2%）。,糖尿病患病率升高的原因,人口老龄化,肥胖人增多,活动少,高热量饮食,5,糖尿病的诊断标准,糖尿病症状+任意时间血浆葡萄糖水平=11.1mmol/L 空腹血浆葡萄糖水平=7.0mmol/L OGTT试验中，2小时血糖=11.1 mmol/L 需要重复两次以上。,糖尿病前期,空腹血糖受损：空腹血糖：6.1-6.9 mmoL/L 糖耐量减低：餐后两小时血糖：7.8-11.0mmoL/L,糖尿病的症状,随着血糖值升高，出现症状的可能性增加，但有个体差异。 典型的三多一少症状：多尿、多饮、多食和体重下降。 其余非典型症状：如多汗、乏力、视物模糊；皮肤干燥、搔痒，伤口不易愈合；还有牙龈发炎、泌尿系感染（尿频、尿急、尿痛）和小便发粘等症状。 有60%的2型糖尿病没有症状。,糖尿病的分型,（1）1型糖尿病 （2）2型糖尿病 （3）其他特殊类型的糖尿病 （4）妊娠糖尿病,糖尿病急性并发症,我国2型糖尿病患者的特点,胰岛B细胞功能较差,进餐初期胰岛素分泌缺陷更明显,血糖代谢异常分布 以餐后血糖升高为主,饮食结构以碳水化合物为主,肥胖,11,妊娠（期）糖尿病（GDM）,指妊娠期间发现的糖尿病或糖耐量减退。不论是否需用胰岛素，不论分娩后是否持续，均可认为是GDM。 诊断标准：空腹血糖： 5.1mmoL/L 口服75克葡萄糖后1小时血糖 10.0mmoL/L 口服75克葡萄糖后2小时血糖 8.5mmoL/L 妊娠结束6周后，复查并按血糖水平分类： （1）糖尿病 （2）空腹血糖过高 （3）糖耐量（IGT）减低 （4）正常血糖者,其他特殊类型糖尿病,1 B细胞功能遗传性缺陷 （1）青年人中的成年发病型糖尿病(MODY) （2）线粒体基因突变糖尿病 2 胰岛素作用遗传性缺陷（基因异常） 3 胰腺外分泌疾病 4 内分泌疾病 5 药物或化学品所致糖尿病 6 感染 7 不常见的免疫介导糖尿病 抗胰岛素受体抗体 8 其他 可能与糖尿病相关的遗传性综合征,糖尿病的危害,多食,神经系统,足,眼睛,肾脏,血管系统,心脏,脑血管,14,糖尿病急性并发症,低血糖,糖尿病高渗性昏迷,糖尿病酮症酸中毒,15,糖尿病 视网膜病变,成人失明的首要原因,糖尿病肾病,终末期肾病、肾衰的首要原因,心血管疾病,卒中,心血管死亡率和卒中率增加24倍,糖尿病神经病变,非外伤性远端截肢的首 要原因,80%的糖尿病患者死于心血管事件,2型糖尿病慢性并发症 chronic manifestation,16,糖尿病的慢性并发症,脑梗塞、脑出血,白内障、视网膜病变 出血,牙周脓肿,肺结核,肾病,便秘、腹泻,感染,麻木、神经痛,坏疽、截肢,心肌梗塞、心绞痛、高血压病,心肌梗塞、心绞痛、高血压病,17,糖尿病足,糖尿病足,糖尿病的常见危险因素,糖尿病家族史 肥胖 年龄吸烟 高血压 高胆固醇血症 高脂饮食 体重超重 运动过少 妊娠糖尿病危险因素：除以上外，还有年龄过30岁；有异常产史，如胎死宫内、产巨大儿史（出生体重4Kg）等,四、 糖尿病的预防,多懂一点； 少吃一点； 勤快一点； 放松一点；,预防的对象-糖尿病的易患人群,1、有糖尿病家族史人群； 2、妊娠时有过高血糖的人群； 3、有巨大胎分娩史的人群，胎儿大于四公 4、有高血压、高血脂、高尿酸、高胰岛素血症和血液高粘稠度的患者； 5、长期吸烟人群； 6、工作高度紧张，心理负担重人群； 7、长期高热量摄入、缺乏运动人群； 8、肥胖或超重者，尤其是腹型肥胖人群； 9、年龄大于40岁者，年龄越大患糖尿病机会越大； 10、长期使用一些特殊药物如糖皮质激素、利尿剂的人群。,预防措施一,防治与纠正肥胖，体重指数（BMI）25千克/平米，是糖尿病的高危险人群； BMI计算方法：身高-体重的平方 24 偏胖；28肥胖 避免高脂肪食物； 饮食合理、科学，食物的摄入及代谢消耗应保持一个正常的平衡状态，主食占5060，脂肪30，蛋白质1020；,预防措施二,增加体力活动，参加体育锻炼，以控制合理体重并且能够增加胰岛素的敏感性；,预防措施三,避免、少用致糖代谢异常的药物； 戒烟戒酒等不良生活习惯；,糖尿病预防之四,积极发现和治疗高血压、高血脂、冠心病； 定期进行体检，特别是老年人，除常规空腹血糖外，还应重视餐后2小时的血糖；,糖尿病预防之五,妊娠有糖代谢异常，应积极采取血糖监测、饮食控制和胰岛素治疗等防治措施，妊娠时患糖尿病或糖耐量异常（IGT）者，分娩的孩子易患肥胖、糖尿病，故应即可能地控制血糖正常，也要防止严重低血糖。建议对妊娠妇女于妊娠2432周做口服75克葡萄糖耐量试验（OGTT).,糖尿病治疗原则五驾马车,饮食管理 体育锻炼 药物治疗 血糖监测 健康教育,饮食控制 糖尿病综合治疗的基础饮食治疗,摄入食物热量要适当； 平衡膳食：主食占5060，脂肪30， 蛋白质1020； 食物要多样化 多饮水，少喝酒 坚持定时定量进餐，合理搭配饮食。,油脂类25克（0.5两）,奶类及奶制品100克（2两） 豆类及豆制品50克（1两）,畜禽肉类50-100克（1两至2两) 鱼虾类50克（1两） 蛋类25-50克（0.5两至1两）,蔬菜类400-500克（8两至1斤） 水果类100-200克（2两至4两）,谷类300-500克（6两至1斤）,中国居民膳食指南及平衡膳食宝塔,中国营养学会,30,饮食控制的注意事项,定时定量定餐，并且一定要与注射胰岛素，服用口服降糖药的时间配合好 饮食量，劳动强度，用药量三者间的关系要相对平衡，灵活调节 根据个人情况将每日饮食量分多次食用，有利于控制餐后高血糖 糖尿病饮食控制应长期坚持，终生坚持,理想体重,理想体重（kg）身高（cm）105 体重允许范围：标准体重 10% 肥胖：体重 标准体重 20% 消瘦：体重 标准体重 20%,食物的组成,主要是糖类（碳水化合物）、蛋白质、脂肪、维生素、微量元素,碳水化合物,碳水化合物是各种不同类型糖的总称 单糖：葡萄糖；果糖，半乳糖 （水果、蜂蜜）单糖可被人体直接吸收，食入后使血糖升高明显。 双糖：蔗糖，乳糖及麦芽糖：蔗糖：甘蔗、甜菜；麦芽糖：麦芽、啤酒；乳糖：牛奶。双糖分解为单糖易被人体吸收 多糖：可消化多糖：淀粉、糊精 淀粉：谷类、薯类、豆类 糊精：糯米 不可消化多糖（膳食纤维）：存在于粮食、蔬菜、水果等植物性食品中,膳食纤维的作用,1、降低血糖：特别是餐后血糖 2、降脂作用：减少肠道对胆固醇的吸收 3、通便作用：能够改变大便性状， 4、解毒作用：吸收肠道内的毒物，迅速排出体外。 5、易有饱腹感：膳食纤维在胃肠中吸水膨胀产生饱感，不易饥饿。,饮食中碳水化合物含量,膳食中碳水化合物所提供的热量应占总热量的50%-60% 主要成分为复合碳水化合物，尤其是含高纤维的食物如蔬菜，豆类，全麦谷物，燕麦和水果 每日进三餐，碳水化合物均匀分配,蛋白质,动物蛋白质：主要存在于肉类、蛋类。 蛋白质来源应至少有1/3来自动物蛋白质，保证必需氨基酸的供给。 植物蛋白质：主要存在于豆类,饮食中蛋白质的含量,蛋白质应提供饮食总热量的15%-20% 有微量白蛋白尿的患者每日摄入蛋白量应限制在0.8-1.0g/kg体重； 有显性蛋白尿的患者蛋白摄入量宜限制在0.8g/kg体重以下 富含优质蛋白的食品是：鱼、海产品、瘦肉、鸡肉、低脂奶制品、坚果和豆类,动物蛋白质的选择,脂 肪,脂 肪,膳食中由脂肪提供的热量不能超过饮食总热量的30% 饱和脂肪酸的摄入量不要超过饮食总热量的10% 避免或限制下列食物：肥肉，全脂食品，棕榈油，奶油及油炸食品，食物中胆固醇摄入量为300mg/天 。,清 淡 饮 食,低盐：食盐的摄入量限制在6g/天以内，尤其是高血压患者。 低脂: 应限制动物性脂肪量的摄入。 植物油应适当摄入。 花生、核桃、松子、榛子、瓜子、杏仁也要少吃。 戒烟限酒。尽量不饮白酒，而少量饮用酒精浓度低的啤酒、果酒；避免空腹饮酒；一周内饮酒不超过两次。 酒精热量很高，1g酒精产热7Kcal，不含其它营养素，并增加肝脏负担；空腹饮酒易出现低血糖，尤以注射胰岛素或口服磺脲类降糖药物时,饮食治疗的注意事项,放宽对主食类食物的限制，减少单糖及双糖的食物 限制脂肪摄入量 适量选择优质蛋白质 增加膳食纤维摄入 增加维生素、矿物质摄入 应随身携带糕点、糖果，以便在出现低血糖时能及时纠正低血糖。 应坚持自己的饮食治疗计划，不能因生活习惯和作息时间的改变而改变 如果运动量增加，应适当加餐。,饮食治疗的注意事项,不能把饮食控制错误的等同于饥饿疗法，时间过长，会导致营养失衡，这样不利于糖尿病的控制，反而加重病情 每天至少三餐，定时定量 使体重达到标准体重的范围，并维持标准体重。 患者可以选择水果，但必须掌握时机以及数量 血糖达到标准且控制平稳时可以选用水果 应将水果的热量计入每日总热能之内，选用时减去相应的碳水化合物的量 最好在两餐之间做加餐用,什么是运动疗法,糖尿病运动疗法是指糖尿病患者在医生指导下长期进行的运动锻炼，是糖尿病治疗体系的一个重要组成部分。,运动治疗的作用,1、增强心、肺功能 2、降脂、降压、降糖 3、改善胰岛素敏感性 4、增加体力,改善精神状态,运动治疗的适应症,适合于 2 型糖尿病病人，尤其肥胖者。 适当胰岛素治疗，病情比较稳定的 1 型糖尿病病人。 空腹血糖一般在 11.016.7mmol/L 以下者。 对某些并发症，如动脉粥样硬化、高血压，根据病情，宜采用小运动量方式（如散步）。,运动治疗的禁忌症,严重的1型糖尿病病人：运动可诱发酮症酸中毒。 伴有肾病并发症 ：运动可加重糖尿病肾损害 伴有高血压或缺血性心肌病者：运动可诱发心绞痛甚至心梗。 伴有眼底病变者：运动可加重眼底病变，增加出血危险。,运动治疗的原则,因人而异 适可而止 循序渐进 持之以恒,运动的强度估计,最大安全运动心率220年龄 一般情况下，要求运动时的心率在最大安全运动心率的6070 举例： 年龄60岁，最大安全心率160次/分，要求运动时最大的安全运动心率在96次/分左右,运 动 方 式,有氧运动为主: 慢跑、游泳、骑自行车、步行、原地跑、有氧健身操 不能进行无氧运动: 是指高强度剧烈运动 举重、健身器械、短跑,运动注意事项（一）,注意安全、结伴而行。 循序渐进、持之以恒、在身体允许的情况下逐渐增加运动时间和强度。 夏天要注意补充水。 冬天要注意保暖。 气候恶劣时避免进行运动。 运动后仔细检查皮肤、足部及关节是否有损伤。,运动注意事项（二）,预防运动中的低血糖尽量遵循以下原则： a. 尽可能在餐后0.5-小时参加运动。餐前尽量不要运动。 b.避免在胰岛素或口服降糖药作用最强时运动。 c.胰岛素注射部位，尽量不选大腿等运动时剧烈活动的部位。,运动注意事项（三）,随身携带糖果和饼干，出现低血糖反应（如视觉模糊、脉搏异常加快、出汗、疲劳、手颤）时服用。 随身携带糖尿病病情卡如本人姓名、年龄、家庭住址及电话等。,口服降血糖药物-促分泌剂-磺脲类口服降糖药,种类 第一代 D860 氯磺丙脲 第二代 格列本脲（优降糖、消渴丸） 格列齐特（达美康） 格列吡嗪（美吡达、瑞易宁） 格列喹酮（糖适平） 第三代 格列美脲 副作用 低血糖、皮疹等,促分泌剂-磺脲类口服降糖药,与药物相互作用 增强：水杨酸类、磺胺药、保泰松、氯霉素、利血平 B受体阻滞剂 降低：噻嗪类利尿剂、呋塞米、利尿酸、糖皮质激素,磺脲类药物的种类,药 名 mg/片 半衰期(h) 肾排率 低血糖 作用特点 甲磺丁脲 500 3-8 100 作用平和价格便宜 格列齐特 40 、80 10-12 70 作用时间较长 格列喹酮 30 13 5 作用平和 肾病可用 格列吡嗪 5 24 90 作用较强快速短效 格列苯脲 2.5 1016 50 作用最强价格便宜 格列美脲 1 、2 34 60 作用快而强,非磺脲类促分泌剂,药 名 商 品 名 mg/片 瑞格列奈 诺和龙、孚来迪 0.5、1、2mg （苯甲酸衍生物） 那格列奈 唐力 60mg、120mg （ D 苯丙氨酸衍生物）,口服药物治治疗 双胍类 （二甲双胍）,机制 改善外周组织和肝脏对胰岛素的敏感性 减少肠道葡萄糖吸收。 抑制肝脏糖原异生。 增加外周组织无氧酵解 适应症 是肥胖或超重的2型糖尿病人第一线药物,口服药物治疗 葡萄糖苷酶抑制剂,适应症：可作2型糖尿病的第一线药物 副作用：胃肠反应，单独不引起低血糖，一旦发生应直接用葡萄糖处理 常用：阿卡波糖（拜糖平）；伏格列波糖,口服药物治疗 噻唑烷二酮（TZD）,适应症：2型糖尿病有胰岛素抵抗者 代表药 罗格列酮 文迪雅 吡格列酮 ：现在应用较多。,口服降糖药应用,任何一类口服降糖药中的一种均可与另一类口服降糖药中的一种合用 同类口服降糖药不宜合用 任何一类口服降糖药均可与胰岛素合用 严格掌握适应症和禁忌症,肠促胰素,二肽基肽酶-4（DPP-4）抑制剂: 西格列汀 阿格列汀：我院门诊有。 胰高糖素样肽-1（GLP-1）类似物： 艾塞那肽 利拉鲁肽：我科应用较多。,胰腺,胃,心脏,大脑,肝,Adapted from Baggio 213157,肠,心血管保护功能,饱腹感 学习能力和保护神经系统 (动物实验),胃排空,葡萄糖生成,葡萄糖依赖性胰岛素分泌,胰岛素合成,葡萄糖依赖性胰高糖素 分泌,GLP-1具有多种重要生理作用,GLP-1,L细胞分泌 GLP-1 被 DPP-4 分解,总结: 2型糖尿病患者应尽早使用利拉鲁肽,早期治疗2型糖尿病可以避免细胞功能逐渐丧失及血糖控制恶化1 利拉鲁肽是T2DM早期治疗方案的新选择，其带来的益处超越了传统“早期”治疗药物26 早期使用利拉鲁肽可以： 有效地控制血糖，优于磺脲类、噻唑烷二酮类和DPP-4抑制剂35 改善细胞功能5,7 降低体重达3.7 kg5 持续降低收缩压3-5,7 与传统治疗药物相比，利拉鲁肽降糖同时低血糖发生非常少,Dailey et al. Clin Ther 2011;33:66578; 2. Novo Nordisk. Victoza SmPC; July 2011; 3. Marre et al. Diabetic Med 2009;26:26878 (LEAD-1); 4. Nauck et al. Diabetes Care 2009;32:8490 (LEAD-2); 5. Pratley et al. Lancet 2010;375:144756 (Lira vs. DPP-4i); 6. Zinman et al. Diabetes 2009;58(Suppl. 1):A143; 7. 1796 study, Novo Nordisk, data on file,胰岛素治疗适应症,1型糖尿病 糖尿病合并各种急、慢性并发症 围手术期 妊娠和分娩 2型糖尿病经饮食及口服降药物治疗未获得良好控制 继发性糖尿病 肝、肾功能不全 消瘦,胰岛素治疗适应症,2型糖尿病有以下情况 非酮症高渗性昏迷、乳酸性酸中毒、酮症酸中毒或反复出现酮症 合并严重感染，创伤，急性心梗、脑血管意外，大手术等应激状态 患者同时使用糖皮质激素 有严重胃肠道疾患,胰岛素泵皮下连续输注法（CSII）,1、按人体基础胰岛素生理需求模式设置基础率 ，模拟胰腺脉冲式分泌方式输注胰岛素 2、能在较短时间内获得良好的血糖控制 ，达标快。低血糖风险小。起到平稳降糖、尽快解除高糖毒性、改善部分胰岛功能，简化出院以后的治疗方案。 3、对于初发2型糖尿病、1型糖尿病、重症高血糖、严重胰岛素抵抗等患者均取得良好的治疗效果。,胰岛素泵,胰岛素泵通过一条与人体相连的塑料软管向体内持续输注胰岛素的装置。能模拟人体胰腺分泌胰岛素，可在24 h内持续控制血糖和糖化血红蛋白(HbA1C)在正常范围。是当今治疗糖尿病的最好方式。俗称“人工胰腺“,糖尿病的自我管理,症状监测：症状、体征 代谢控制指标监测：血糖、糖化血红蛋白、血脂 慢性并发症监测：尿蛋白与肾功能、眼底检查、神经肌电图、动脉彩超、血管CT等 其他：血压、体重、腰围/ 臀围,充满自信向糖尿病挑战糖尿病是可以治疗的疾病！,糖尿病目前不能根治，但是通过合理治疗可以使血糖长期稳定，接近正常。控制或延缓大血管、微血管、神经等病变的发展。 医生、营养师、护士、患者、家属共同努力血糖达标！,肥胖导致多种疾病,动脉粥样硬化概念,动脉粥样硬化是由于脂质和复合糖类积聚动脉壁内导致动脉硬化和继发病变的血管疾病。 在动脉硬化的血管病中最常见，最重要。 各种动脉硬化的共同特点是动脉管壁增厚变硬，失去弹性和官腔缩小。,动脉粥样硬化概念,动脉粥样硬化的特点是受累动脉的病变从内膜开始，先后有多种病变合并存在，包括局部有脂质和复合糖类积聚，纤维组织增生和钙质沉着，并有动脉中层的逐渐退变， 继发性病变尚有斑快内出血，斑快破裂及局部血栓形成。,主要的危险因素,1）年龄，性别 本病临床上多见于40岁以上的中老年人，49岁以后进展较快， 2）血脂异常 脂质代谢异常是动脉粥样硬化最重要的危险因素。 西方的饮食方式，常进较高热量，含较多动物性脂肪，胆固醇，糖和盐的食物。 总胆固醇，甘油三脂，低密度脂蛋白即B脂蛋白，特别是氧化的低密度脂蛋白或极低密度脂蛋白增高，高密度脂蛋白尤其是它的亚组分2减低，载脂蛋白A降低和载脂蛋白B增高都被认为是危险因素。,主要的危险因素,3）血压 血压增高与本病关系密切。6070的冠状动脉粥样硬化患者有高血压，高血压患者患本病较血压正常者高34倍。收缩压和舒张压增高都与本病有关。 4）吸烟 吸烟者与不吸烟者比较，本病的发生率和病死率增高26倍，且与每日吸烟的支数成正比，被动吸烟也是危险因素。 5）糖尿病和糖耐量异常 糖尿病患者中本病发病率较非正常糖尿病病者高2倍。,次要的危险因素,6）肥胖； 7）从事体力活动少； 8）遗传因素：家族中有在较年轻时患本病者，其近亲得病的机会可5倍于无这种情况的家族。 常染色体显性遗传所致的家族性高脂血症是这些家族成员易患本病的因素。,次要的危险因素,9）性情急躁，好胜心和竞争性强，不善于劳逸结合的A型性格者。脑力活动紧张，经常有工作紧迫感； 10）近年发现的危险因素还有： 血中同型半胱氨酸增高； 胰岛素抵抗增强； 血中纤维蛋白原及一些凝血因子增高； 病毒，衣原体感染等。,动脉粥样硬化危险暴露人群,Yusuf S et al. Circulation 2001; 104: 274653. 2. Drouet L. Cerebrovasc Dis 2002; 13(suppl 1): 16.,吸烟 饮食 缺乏运动,遗传因素 性别 年龄,肥胖 糖尿病,血管事件病史 高血压 高血脂症 高凝状态 高胱氨酸血症,凝血前因子升高：纤维蛋白原， CRP，PAI-1 血流方式, 血管直径, 动脉壁结构,动脉粥样硬化性疾病,年龄 性别 种族 家族史 ,动脉硬化危险因素包括,不可改变,血脂异常 高血压 糖尿病 肥胖/超重 吸烟 高盐饮食 缺乏体力活动 ,可改变,内分泌科诊疗范围,一、糖尿病及其急慢性并发症。 1、糖尿病综合征进展快速、 胰岛素种类繁多、降糖方案因人而异。必须由内分泌科专科医生系统治疗，才能保证患者长期血糖平稳。 2、需要同时进行体重、血糖、血压、血脂、抗动脉硬化等综合管理才能真正达到延缓并发症的目的。 3、必须1-2周及时到内分泌科门诊复诊看医生、及时调整药量、及时进行血糖、血脂、糖化血红蛋白、尿微量白蛋白、动脉彩超、眼底等相关检查。,内分泌科诊疗范围,二、甲状腺疾病。（甲亢、甲减、甲状腺炎、甲状腺结节、甲状腺癌术后的药物调节）。 三、内分泌性高血压： 1、嗜铬细胞瘤- 血压忽高忽低、发作性高血压或低血压、发作时头晕、头痛、面色苍白、心悸、大汗； 2、原发性醛固酮增多症- 高血压合并低血钾； 3、皮质醇增多症-满月脸、水牛背、向心性肥胖、高血压、低血钾； 4、常规降压药物治疗效果欠佳，尤其低压偏高者。,内分泌科诊疗范围,四、肥胖症：是三高及动脉硬化、心脑血管病的根源。 五、高尿酸血症、痛风。最经常与三高相伴随。导致肾损害及关节损害、结石形成等。 六、血脂代谢紊乱：各种类型的高脂血症。是动脉硬化尤其是心脑血管病主要原因之一。重度高甘油三酯血症也是坏死性胰腺炎的高危因素。,内分泌科诊疗范围,七、下丘脑垂体病 垂体前叶功能减退症-皮肤变白、消瘦、软弱；低血糖、低血压、低血钠。厌食、恶心、呕吐等。 尿崩症； 垂体瘤；高泌乳血症、泌乳素瘤-闭经溢乳；巨人症、肢端肥大症、生长发育迟缓等。,内分泌科诊疗范围,八、骨质疏松