糖尿病足伤口及压疮的护理

糖尿病足伤口及压疮的护理,内分泌科 吴小雪 2015-03-26,2,内容提要,伤口基本知识概况 糖尿病足的分期与伤口换药 压疮的的分期护理 高危压疮的评估及上报,伤口是正常皮肤在外界致伤因子如外科手术、外力、热、电流、化学物质、低温以及机体内在因素如局部血液供应障碍等作用下所导致的损害。 常伴有皮肤完整性的破坏以及一定量正常组织的丢失，同时，皮肤的正常功能受损。,伤口的定义,伤口的分类（以病理生理学分类）,急性伤口 常见的急性伤口： 1、手术切口 2、皮肤擦伤 3、烧伤 4、捐皮区 慢性伤口 常见的慢性伤口： 1、压疮 2、下肢血管性（动脉性/静脉性）溃疡 3、糖尿病足溃疡 4、其他难愈合伤口,5,18 October 2019,Coloplast Academy-Wound Management,伤口换药,换药的目的： 1.观察伤口； 2.去除坏死组织； 3.清洁创面； 4.引流通畅； 5.促进组织生长,6,18 October 2019,Coloplast Academy-Wound Management,伤口换药,换药的基本原则： 1.无菌原则 2.清除失活坏死组织 3.保持、促进肉芽生长 4.促进伤口愈合,7,18 October 2019,Coloplast Academy-Wound Management,常用的伤口清洗液 生理盐水：最合适的伤口清洗溶液 双氧水：感染伤口清洁或除臭，不能用于肉芽组织 碘剂：用于皮肤或粘膜的消毒 甲硝唑：用于厌氧菌伤口 新洁尔灭：一种防腐消毒剂，对革兰氏阴性、阳性菌均有效 ,伤口清洗液的选择,8,18 October 2019,Coloplast Academy-Wound Management,传统清洗方法： 棉球和纱布擦洗伤口 最有效的方法： 注射器或冲淋设备冲洗伤口； 污染严重的伤口使用压力冲洗或脉冲式冲洗 有效冲洗压力 20ml注射器加头皮针，距离伤口1英寸（2.5cm）处冲洗伤口。 清洗伤口时，不应损伤健康的组织。,伤口清洗方法,9,18 October 2019,Coloplast Academy-Wound Management,伤口换药,注意事项： 如病人有多个伤口，切勿同时暴露，应先处理较清洁的，最后处理感染的伤口。 如伤口需要填塞，必须选用合适的敷料，轻力松松的填塞伤口，敷料末段必须保留在伤口外。 若伤口需注洗，选用合适的无菌注射器。注洗时力度柔和，避免过度冲击致伤口受损。注洗后必须将注洗液引出。 清洁顺序： (1) 对清洁伤口：棉球由内向外清洗切口周围皮肤 (2) 对感染伤口：棉球由外向内清洗切口周围皮肤 5. 右手镊子接触伤口，左手镊子夹取无菌物品递给右手，两镊不可相碰。,伤口细菌培养,细菌培养的目的 细菌培养的时机 细菌培养的方法,定性培养 目的：确认何种细菌感染，以选择适合的抗生素； 通常同时进行药物敏感试验。 时机：出现全身感染征象（发热，白细胞计数升高等）， 需要进行全身性抗菌治疗时； 应用抗生素的同时，仍出现感染的临床体征时。,伤口细菌培养,定性培养擦拭法,注意事项: 使用无菌生理盐水将伤口表面残留的敷料纤维和坏死组织冲洗掉，确保伤口是干净的，再做培养；因为细菌最多在坏死组织和正常组织之间生存； 以一定压力擦拭创面，确保拭子吸收足够的伤口渗液；,13,18 October 2019,Coloplast Academy-Wound Management,最佳伤口护理的5步法,14,18 October 2019,Coloplast Academy-Wound Management,第一步：伤口评估,15,Coloplast Academy-Wound Management,全身性评估的内容,年龄 潜在性疾病 糖尿病 贫血 自身免疫性疾病 恶性疾病 血液循环系统功能 营养状况 肥胖 感觉性或者运动性障碍性疾病 心理状态 全身用药情况,局部伤口评估的内容,类型 位置 大小及深度 渗出液：量、性质、颜色及气味 伤口外观（基底）:黑色坏死组织、黄色腐肉、红色 肉芽组织 伤口周围皮肤情况：颜色、水肿、溃烂 疼痛：0（无痛）-10（最痛）,17,18 October 2019,Coloplast Academy-Wound Management,伤口测量,二维面积:长宽 使用测量尺：测量表面最宽最长处， 以头坐标，纵轴为长，横为宽 三维面积:长宽深 用尺子测量长和宽，用探针测量潜行 的深度,头,脚,18,18 October 2019,Coloplast Academy-Wound Management,伤口测量窦道,瘘管,潜行描述,窦道：深部组织坏死后形成开口于皮肤表面的盲 性管道。 瘘管:两端开口的通道样缺损，探测时无盲端 潜行:是伤口边缘与伤口床之间的袋状空穴. 测量方法：沿伤口四周边缘逐一测量。 记录方法：用顺时针方向记录， 如图1窦道3-4点钟方向长约5厘米， 如图2瘘管3点钟方向， 如图3潜行12- 2点钟方向深约7厘米。,伤口测量窦道,瘘管,潜行描述,时钟法,举例:6点至9点位置有1.5厘米的潜行；4点有4厘米的窦道.,伤口渗出液的评估,量 少量（5ml/24h） _中量（510ml/24h） 大量（10ml/24h） 颜色 澄清、浑浊、粘稠、血型浆液、脓性液、红绿黄褐 气味 无味、臭味 腐烂气味,伤口外观,肉芽组织：肉芽组织是指小血管及结缔组织増生逐渐填满伤口。 肉芽健康：牛肉样鲜红柔软发亮 腐肉：松散，呈黄色，失去活力 坏死：棕色或黑色，失去活力 上皮化：出现上皮细胞，呈粉红色 感染：皮肤周围红、肿、热、痛,伤口的描述,发生的部位、大小、深度 潜行、窦道（钟表式描述） 渗出液的量、气味 组织类型描述及记录：黑色坏死组织、黄色腐肉、红色 肉芽组织分别占百分之多少 。,伤口的描述,6厘米,4厘米,4.5厘米,窦道3厘米,右足背部伤口深至皮下组织、筋膜，大小6*4.5cm2，基底100%为红色肉芽组织，创面6点钟方向可探及一窦道3厘米，渗液漏出黄色脓性分泌物，有臭味，伤口周围皮肤水肿，无明显压痛,24,18 October 2019,Coloplast Academy-Wound Management,第二步：确定伤口需求,25,18 October 2019,Coloplast Academy-Wound Management,康惠尔山,清除坏死组织,吸收渗出液，促进肉芽生长,抗感染,促进上皮爬行,T,I,M,E,26,18 October 2019,Coloplast Academy-Wound Management,TIME 原则,The (TIME) acronym outlines the framework principles 字母缩写理解伤口管理原则的框架： T = Tissue management 软组织的处理（清创） I = Infection or inflammation control 控制感染或炎症 M = Moisture Balance 湿润平衡 E = Edge of Wound 伤口边缘,11,27,18 October 2019,Coloplast Academy-Wound Management,T = Tissue Management 软组织的处理,评估非存活组织和伤口特性 伤口清创是基本的处理原则,方法: 外科清创或锐利刀片 保守的外科清创 酶使用酶制剂促进坏死组织、血块 和纤维组织溶解 自溶清创使用水合或保湿敷料 机械清创干或湿的敷料，加压冲洗 化学性清创含碘产品 生物/寄生虫清创虫卵治疗,28,18 October 2019,Coloplast Academy-Wound Management,I = Infection or Inflammation Control 感染/炎症的控制,伤口内细菌侵害的程度可分为:,细菌数量的增加=临床感染体征的增加,细菌数量,污染/定植,严重定植/局部感染,感染,29,18 October 2019,Coloplast Academy-Wound Management,M = Moisture Balance 湿润平衡,慢性伤口的过多渗出液会干扰重要的细胞介质（如生长因子）的正常活动； 处理的目标在于：促进伤口的湿润平衡，选择适合的敷料,16,30,18 October 2019,Coloplast Academy-Wound Management,E = Edge of wound 伤口边缘,伤口干燥时，伤口边缘的上皮化和再修复就会迟缓，伤口边缘就会出现坏死组织和结痂。 肉芽过度增生也会影响上皮化。需要去除诱发因素（最常见的是菌群失衡或创伤） 变钝或破坏的创缘可能提示菌群失衡。,17,31,18 October 2019,Coloplast Academy-Wound Management,第三步：选择合适的产品,哪种敷料最好？,提示 没有哪一种敷料具备所有理想敷料的特点 没有哪一种敷料适用于一个创面的各个阶段 应根据具体的伤口状况选择合适的敷料,传统敷料（纱布）:,纱布，凡士林纱布，石蜡油纱布等，使用最早最广泛的一类敷料 优点：便宜、简单、吸收、保护 缺点： 1.无法保持创面湿润，延迟愈合 2.易脱落，肉芽粘连敷料，更换时疼痛 3.易浸透，细菌易通过；易干燥粘连，损伤新生组织 4.换药工作量大,常用新型敷料的种类,透明薄膜类敷料：3M透明贴 水胶体敷料：用于低、中度渗出性伤口，用于红色/粉色期 （溃疡贴） 藻酸盐类敷料：用于各类渗出性伤口、出血伤口，包括感 染伤口的填塞止血并促进伤口愈合。 水凝胶敷料：吸收性好，水合坏死组织，启动机体内源性 清创 泡沫类敷料：促进肉芽组织生长及上皮形成 银离子敷料：抗菌效应的高吸收性藻酸盐敷料，杀 菌左右长达4天,35,18 October 2019,Coloplast Academy-Wound Management,康惠尔山根据伤口不同时期的特点和需求，选择不同的敷料,36,18 October 2019,Coloplast Academy-Wound Management,第四步：辅助治疗/原发病处理,37,18 October 2019,Coloplast Academy-Wound Management,原发病处理,糖尿病 高血压 低蛋白血症 自身免疫性疾病 恶性疾病 血液病 血管功能不良 感觉性或者运动性障碍性疾病 重要脏器功能不全,38,18 October 2019,Coloplast Academy-Wound Management,第五步：跟踪与教育,伤口评估 全身性/局部性,确定 伤口需求,选择 合适产品,辅助治疗 原发病处理,跟踪与 继续教育,1,2,3,4,5,糖尿病足,糖尿病足,定义：糖尿病患者因末梢神经病变、下肢动脉供血不足以及细菌感染等多种因素，引起足部的疼痛、皮肤及溃疡、肢端坏疽等病变统称为糖尿病足。 糖尿病足是糖尿病常见而又严重的并发症之一，主要表现为足的溃疡、感染、坏疽。,按Wanger分期,糖尿病足的治疗,多学科协作 糖尿病专科护士糖尿病知识普及、足部日常护理 糖尿病专科医生加强糖尿病控制 足病医生血管外科、皮肤科、骨科等专科医生处理足 部溃疡及其他疾病 提示：0级以预防为主，1、2、3级可辅助局部换药处理 ， 4、5级需要外科治疗（残端创面皮瓣移位修复、血 管重建）,糖尿病足如何选择产品及换药,糖尿病足伤口换药,压疮的分期,根据NPUAP2007压疮分期： 期：淤血红润期 期：炎性浸润期 期：浅度溃疡期 期：深度溃疡期 可疑的深部组织损伤 无法界定期,期：淤血红润期,皮肤完整，在骨隆突处出现指压不会变白的红印，解除压力30分钟仍有红印 深色皮肤可能看不见变白的情况，但它的颜色与周围皮肤不同,期压疮的护理,护理目标：保护 促进血运 处理方案：解除局部受压，定时翻身 去除危险因素 避免压疮发展 选择大于病变面积2-3cm的溃疡贴 或透明贴保护，促进淤血吸收 选择产品：赛肤润 透明贴 水胶体敷料 泡沫敷料,期：炎性浸润期,表皮和真皮缺失 在临床可表现为粉红色的擦伤 完整的或开放/破裂的充血性水 疱或者表浅的溃疡。,期压疮的护理,护理目标：促进上皮爬行 保护新生上皮组织 处理方案：1.完全减压 2.水泡的处理： 小水疱（直径小于2CM）:生理盐水清洗+ 透明贴+抽吸水泡 ，至自 行脱落 大水疱（直径大于2CM）：生理盐水清洗+抽吸水泡,减去泡皮+创 面撒溃疡粉+溃疡贴/ 美皮康，至自行脱落 3 表皮破损且渗液较少时：生理盐水清洗+美皮康/溃疡贴 表皮破损且渗液较多时：生理盐水清洗+渗液贴覆盖,期：浅度溃疡期,全层伤口，失去全层皮肤组织，除了骨、肌腱或肌肉尚未暴露外，可见皮下组织。,期压疮的护理,护理目标：1.清除腐肉 2.减少死腔 3.促进肉芽组织生长 4.预防和控制感染 处理方案：1.完全减压 2.生理盐水清洗伤口 3.刮去或减除腐肉，使用康惠尔清创胶+渗液 吸收帖/银离子敷料 4.经过以上处理，伤口床变红以后，使用藻酸 盐敷料填充，外层覆盖渗液吸收贴/银离子 敷料,期：深度溃疡期,全层伤口，失去全层 皮下组织伴骨、肌腱或肌肉外露。局部可出现坏死组织脱落，焦痂。通常有潜行和窦道。,期压疮的护理,护理目标：1.清除焦痂和腐肉 2.保护暴露的骨骼、肌腱或肌肉 3.减少死腔 4.控制感染 处理原则：1.完全减压 2.生理盐水清洗伤口 3.外科清创：在骨骼、肌腱或肌肉暴露部位使 用清创胶保湿； 无感染，有焦痂渗液少的外层覆盖溃疡贴 无感染渗液多的，外层覆盖渗液吸收贴 有感染的外层覆盖银离子敷料 4.待肉芽组织生长良好，包围骨骼肌腱后，按 照期第4步处理伤口,可疑深部组织损伤期,皮肤局部完整，呈紫色或黑紫色或有血泡。伴有局部硬结、疼痛、热或凉等表现 伤口可能发展为由薄的焦痂覆盖。即使给予适当的治疗，也可能快速发展为深层组织的破溃。,可疑深部组织损伤的处理,护理目标：保护 观察发展趋势 处理方案：1.完全减压 2.无水泡、黑硬者选择大于病变面积2-3cm的溃疡贴或透 明贴，促进淤血吸收，软化硬结 3.有血泡、黑软者，无菌操作剪开泡皮，彻底引流，使用 渗液吸收贴覆盖，促进愈合 4.密切观察发展趋势，好转者可2-3天更换敷料，恶化者依 据、期处理原则护理 需谨慎处理！ 严禁强烈和快速的清创。,无法界定阶段,全皮层缺失，溃疡的底部腐痂（黄色、黄褐色、灰色、绿色和褐色）或痂皮（黄褐色、褐色或黑色）覆盖。 要直至去除足够的腐肉及或焦痂；伤口基底的真正深度暴露之后，才能确定压疮的分期。,无法界定期压疮的护理,护理目标：清除焦痂和腐肉 处理原则：1.完全减压 2.生理盐水清洗伤口 3.外科清创 4.难以切除的焦痂和腐肉，可用无 菌刀片在表面划痕后，用清创胶 +溃疡贴/透明贴溶解 没有红、肿、浮动或渗出的，稳定的、干燥， 粘附固定、完整的干痂，可用作“身体自然的 屏障”，保留，不应去除。 一旦出现红、肿、浮动或渗出时清创,压疮危险因素评估,Braden评分 强迫体位 年龄70岁 白蛋白30g/l 极度消瘦 高度水肿 大小便失禁,Braden(修订版)评估表 科室： 床号： 姓名： 评估日期： 总分：,非步入病房的患者入院时立即对患者进行Braden评 分,分值填写于住院患者首次护理评估单皮肤项目其 他栏后面，有危险者（22分）建立可能发生压 疮皮肤评估/观察/上报记录单将分值、危险因素、 处理措施填写于表单；,压疮风险评估的实施,压疮风险评估的实施,入院评估有轻度危险（1