消化道出血病人

上消化道出血病人的护理,目录,上消化道出血定义 病因 病情判断 治疗原则 观察要点 护理措施 健康教育,上消化道出血定义,上消化道出血是指：曲氏（Treitz）韧带以上的消化道，包括食管、胃十二指肠或胰胆管等病变引起的出血。胃空肠吻合术后的上段空肠病变出血，亦属此范围。为临床上常见的急症之一，占内科住院病人的2%3%。以消化性溃疡、急性胃粘膜病变、门脉高压最常见。临床上，对出现急性循环衰竭症状（在短时间内失血量超过1000ml或循环血量的20%），经输血才能纠正的上消化道出血者称为大量出血。仅有呕血和黑便，但不伴有循环衰竭症状者称为显性出血。,病因,胃肠疾病：食管疾病、胃部疾病、十二指肠疾病 肝胆胰病变：肝硬化致门脉高压引起食管、胃底静脉曲张、胆道出血、壶腹癌、胰腺癌、急性出血坏死性胰腺炎。 全身性疾病：血液病、血管性疾病、肾脏病、尿毒症、结缔组织疾病、应激性溃疡。,病情判断,呕血与黑便是上消化道出血的特征性表现。出血部位在幽门以上者常有呕血和黑便，在幽门以下者可仅表现为黑便。 出血量的估计粪便隐血试验阳性者提示每日出血量在5ml10ml。黑便的出现一般须每日出血量在50100ml。胃内储积血量在250300ml可引起呕血。 呕血呈现红色或血块提示出血量大且速度快，血液在胃内停留时间短，未经胃酸充分混合即呕出；如呕血呈棕褐色咖啡渣样，则表明血液在胃内停留时间长，经胃酸作用形成正铁血红素所致。柏油样黑便，粘稠而发亮，是因血红蛋白中铁与肠内硫化物作用形成硫化铁所致；当出血量大且速度快时，血液在肠内推进快，粪便可呈暗红色甚至鲜红色，需要与下消化道出血鉴别；反之，空肠、回肠的出血如出血量不大，在肠内停留时间较长，也可表现为黑便，需与上消化道出血鉴别,病情判断,出血量400ml以内可无症状，出血量中等可引起贫血或进行性贫血、头晕软弱无力，突然起立可产生晕厥、口渴，肢体冷感及血压偏低等。大量出血达全身血量3050%（约15002500ml）即可产生休克，表现为烦躁不安或神志不清、面色苍白，四肢湿冷、口唇发绀、呼吸困难、血压下降至测不到，脉压差缩小（小于3.33-4kpa)及脉搏快而弱（脉率大于120次/分）等，若处理不当，可导致死亡;,病情判断,24小时（h）内出现低热，一般不超过38.5，持续35天，引起的原因不清楚，可能与循环血量减少、周围循环衰竭，导致体温调节中枢功能障碍、贫血有关。,病情判断,氮质血症 上消化道大出血后数小时，血尿素氮增高，12天达高峰，34天内降至正常。如再次出血，尿素氮可再次增高，尿素氮增高是由于大量血液进入小肠，含氮产物被吸收。而血容量减少导致肾血流量及肾小球滤过率下降，则不仅尿素氮增高，肌酐亦可同时增高,病情判断,血象变化 血红蛋白测定、红细胞计数、血细胞压积可以帮助估计失血的程度。但在急性失血的初期，由于血浓缩及血液重新分布等代偿机制，上述数值可以暂时无变化。一般需组织液渗入血管内补充血容量，即34h后才会出现血红蛋白下降，平均在出血后32h，血红蛋白可被稀释到最大程度。如果病人出血前无贫血，血红蛋白在短时间内下降至7g以下，表示出血量大，在1200ml以上。大出血后25h，白细胞计数可增高，但通常不超过15109/L。然而在肝硬化、脾功能亢进时，白细胞计数可以不增加。,病情判断,失血量和休克的估计：失血量少，在400ml以下，可由组织液及脾贮血所补偿，循环血量在1h内即得改善，故可无自觉症状。当出现头晕、心慌、冷汗、乏力、口干等症状时，表示急性失血在400ml以上；如果有晕厥、四肢冰凉、尿少、烦躁不安时，表示出血量大，失血至少在1200ml以上；若出血仍然继续，除晕厥外，尚有气短、无尿，此时急性失血已达2000ml以上。 脉搏 脉搏的改变是失血程度的重要指标当大量出血时，脉搏快而弱（或脉细弱），脉搏每分钟增至100120次以上，失血估计为8001600ml；脉搏细微，甚至扪不清时，失血已达1600ml以上。 血压 血压的变化同脉搏一样，是估计失血量的可靠指标当急性失血800ml以上时（占总血量的20%），收缩压可正常或稍升高，脉压缩小。急性失血8001600ml时（占总血量的20%40%），收缩压可降至9.3310.67kPa（7080mmHg），脉压小。急性失血1600ml以上时（占总血量的40%），收缩压可降至6.679.33kPa（5070mmHg）。更严重的出血，血压可降至零。 休克指数来估计失血量，休克指数=脉率/收缩压。正常值为0.58,表示血容量正常；休克指数=1，大约失血1000ml，休克指数=1.5，失血1500ml，休克指数=2，大约失血2000ml.,病情判断,出血是否停止的判断 病人呕血、便血停止 排便次数减少，大便由鲜红变为暗红或柏油样便（或）几日无排便 血压、脉搏稳定在正常范围 继续出血征象： 反复呕血，或黑粪次数增多、粪质稀薄，甚至呕血转为鲜红色、黑粪变成暗红色，伴有肠鸣音亢进； 周围循环衰竭的表现经补液输血而血容量未见明显改善，或虽暂时好转而又恶化，经快速补液输血，中心静脉压仍有波动，稍有稳定又再下降； 红细胞计数、血红蛋白测定与红细胞压积继续下降，网织细胞计数持续增高；补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高。,治疗原则,补充血容量 止血：药物治疗（H2受体拮抗剂、奥美拉唑、生长抑素、垂体后叶素），内镜下止血，三腔二蘘管止血。 手术治疗,观察要点,严密观察生命体征 观察呕血、便血性质和量 观察 尿量 观察神志，四肢情况 观察 有无再出血迹象,护理措施,入监护室，备齐急救用物如氧气、吸引器、三腔管、药物等。 严密监测生命体征，正确做好护理记录，准确计算24小时出入量。 迅速建立静脉通路，根据医嘱及时输血，输液。 观察呕吐物、大便的颜色、性质、量的变化。 观察 尿量 尿量可反映全身循环状况及肾血流情况 。 观察神志，四肢情状 出血量在5%以下无明显症状，出血量在5%以上可出现眩晕、眼花、口渴。出血量在20%以上可出现烦躁不安，表情淡漠，四肢发冷等休克症状。 观察 有无再出血迹象 及时清理呕吐物及呼吸道分泌物，防止误吸，及时擦净大便，保持皮肤清洁。做好口腔护理，保持口腔清洁。加强基础护理，防止褥疮。 休克时予中凹卧位，注意保暖。 用药指导严格遵医嘱给药，熟练掌握所用药物的药理作用，注意事项及不良反应。,护理措施,三腔二囊管的护理 插管前检查有无漏气，插管过程中密切观察面色、呼吸、神志，插管后保持胃气蘘压力5070mmHg,食管气蘘压力3545mmHg,观察气囊有无漏气，每隔2-3小时测食管气囊压力1次，气囊压迫期间，须密切观察脉搏、呼吸、血压、心律的变化。胃气囊充气不足或牵引过大，会出现双囊向外滑脱，压迫咽喉，出现呼吸困难甚至窒息，应立即放气处理。,护理措施,饮食护理 指导患者合理饮食，对休克急性出血期伴恶心、呕吐、食道静脉曲张破裂出血者应禁食;对少量出血无呕吐、无活动症状者，可选用温凉、清淡、无刺激流食;出血停止后，改为半流质饮食，以后根据病情转为饮食、易消化营养丰富的饮食，可少食多餐，尽量不吃生硬、粗纤维饮食。对食道静脉曲张破裂出血者，应限制钠和蛋白质的摄入。,护理措施,心理护理 因消化道出血病人生命受到威胁，导致病人产生恐惧、焦虑等不良情绪。因此，护士应主动关心、安慰病人，通过沟通了解病人及其家属产生恐惧、忧虑的原因，加强对病人及家属的健康和心理指导，使病人和家属情绪稳定下来，在坦然、平静的情绪中接受治疗。抢救工作应迅速而不忙乱，做好各项检查治疗的解释工作，及时清除血迹、污物，注意保暖，陪伴病人，尽量满足病人的要求，增强其战胜疾病的信心。,健康指导,向家属宣教一些本病的常识,使之对治疗过程有一定的了解,取得家属配合,并协助医生解决一些实际问题；教会病人及家属识别早期出血征象及应急措施，出现呕血或黑便时应卧床休息，保持安静，减少身体活动；帮助掌握有关病证的病因、预防、治疗知识