（精选课件）新生儿消化道出血.ppt

新生儿消化道出血,1,消化道出血系指血液从食管、胃呕出或经肛门排出。新生儿消化道出血有其特点，病因与较大儿童有所不同。当失血量较多时，更容易引起休克。如处理不及时，容易引起死亡。,2,分类,一、按出血部位分类：以Treitz韧带为界 上消化道出血 下消化道出血,3,二、根据出血原因分类： 全身性疾病： 出血性疾病： 感染性疾病： 胃肠道局部病变： 应激性溃疡、胃食管返流、先天性肠旋转不良、新生儿坏死性肠炎,4,常见消化道出血 的病因及临床特点,5,一、咽下母血（咽下综合症）：,病史：（1）母亲有前置胎盘或胎盘早剥。 （2）母亲乳头皲裂、糜烂，吸入 母血。 表现： 生后1-2天呕吐咖啡色胃内容，一 般情况好无贫血貌或失血休克表 现。,6,与新生儿自身出血鉴别 Apt试验(碱变试验) 方法：取呕吐物或血便1ml，加水5ml混均后， 在离心机上以2000转/分的速度离心2 分钟后取上清液5ml，加1%NaOH溶 液1ml，混合后静置2分钟，观察上清 液。 结果：新生儿自身出血不变色 咽下母血 黄棕色,7,二、应激性溃疡：,引起应激性溃疡的诱因： 中枢神经系统损害：HIE、颅内出血、化脑 窒息缺氧 其他：如低血糖、寒冷损伤综合症 重症感染,8,病理生理改变：,胃粘膜血流减少,胃酸、胃蛋白酶分泌异常增加,胃粘膜抗酸抗腐蚀能力下降,胃粘膜屏蔽被破坏,胃粘膜组织变性坏死,溃疡糜烂出血,应激状态下,9,三、新生儿出血症： 由于缺乏Vit K，影响Vit K依赖因子（、）的合成。,病因： 出生时血中Vit K水平普遍较低。 母乳中Vit K很少。 肠道菌群未建立，产生Vit K较少。 肝胆疾病因胆汁分泌减少，可影响Vit K的吸收。,10,肠道菌群受抑制， Vit K合成不足。 母亲产前用药，如抗惊厥药（苯巴比妥）等。 临床表现： 症状出现时间： 早发型生后24小时出现 经典型生后25天出现 晚发型生后1个月左右,11,常见出血部位： 胃肠道、脐残端、皮肤、鼻出血、尿 血、早产儿多见颅内出血。 3. 化验： 延长凝血酶原时间、部分凝血活 酶激活时间。 正常出血时间、血小板计数、纤维 蛋白原。,12,四、新生儿坏死性小肠结肠炎,由多种原因引起的肠壁缺血缺氧或 肠粘膜损伤而发生的肠粘膜缺血性坏死。 病因：早产儿（WT1500g）多发 各种原因致肠壁缺血缺氧及再灌注损伤 喂养因素如奶方过浓，渗透压过高 细菌感染,13,临床： 腹胀、呕吐、腹泻、便血 便血特点病程12天或数天后 才出现，可呈鲜血、果酱样或便中 带血或仅有潜血（+）,14,X线检查： 早期： 小肠轻中度胀气，结肠少气或无气 部分胀气的肠管外形僵硬、分节、官腔不规则或狭窄 肠粘膜及肠间隙增厚模糊 胃泡中度胀气，部分潴留,15,进展期： 肠管中度扩张，可见多个细小液平面 粘膜下层可见肠壁囊样积气 门静脉积气影 可合并有腹膜外积气或胃壁积气 腹腔积液或气腹影，提示有肠穿孔,16,五、引起消化道出血的外科疾病,常见： 先天性肠旋转不良 消化道重复症 肛门、直肠、乙状结肠病变 少见： 肠息肉、美克尔憩室、肠系膜血管 栓塞、嵌顿疝、肠套叠。,17,辅助检查,一、血液学检查： 包括全血常规、血小板计数和功能检查、出凝血时间、凝血酶原时间、部分凝血活酶激活时间检查。,18,二、纤维内窥镜检查： 1978年Lietman首次为新生儿做内窥 镜检查。 优点： 直接观察病变部位，取活组织检查， 在急性出血2448小时内止血。,19,检出率： 上消化道出血： 72 96% 下消化道出血：83 96% 适应症： 经一般止血治疗仍出血不止，无休克、 胃肠道穿孔等并发症，体重在1500克 以上 镜下表现： 主要为溃疡、糜烂、和炎症。,20,三、放射学检查：,腹部平片 钡剂或泛影葡胺造影 同位素扫描,21,诊断步骤,22,一、排除假性呕血和/或便血 二、排除全身性出凝血障碍疾病 三、对出血进行初步定位： 临床上根据呕血、便血的颜色进行初步定位：,上消化道出血,呕血为主,量少，呕咖啡色血,量多，呕鲜血或暗红色血,黑便,量少，柏油便3ml,量多，停留时间短-鲜红暗红,23,黑便的形成,Hb的铁,细菌、酶,硫化铁,黑柏油样,肠内硫化物,黑柏油便与胎便或移行便相鉴别：,24,下消化道出血,以血便为主,鲜红血丝乙状结肠下直肠肛门,色深出血部位越高回盲瓣以上,呕血：量大，肠腔内压力胃内压力呕血,25,治疗,一、即刻措施： 体位：平卧或头低位。 禁食 保暖 循环不良者吸氧,26,完成相关检查：病史、血型、交叉配血、测Hb、Hct、Plt、BT、CT、凝血酶原时间、部分凝血活酶激活时间。 监测：精神、神志、面色、血压、脉搏、尿量。,27,二、输液及输血： 目的：恢复血容量，纠正休克。 恢复血液携氧容量。 补充凝血因子,止血。 （一）估计失血量： 丢多少补多少 根据Hb下降估计：Hb下降1g失血量6ml/kg 根据血液动力学估计：,28,当失血量占血容量的百分数： 10% 一般无明显临床表现 10-20% 面色苍白、精神萎靡、脉搏增 快、肢端凉、气急、血压正常 或下降,29,20-30% 明显苍白、嗜睡、皮肤发花、 四肢凉、脉搏细数、脉搏 160次/分、呼吸困难、血压 下降、尿量减少。 30% 意识不清、面色死灰、脉搏 扪不到、血压测不到,30,（二）计划输血量： 计划输血量（ml/kg）=血容量（ml/kg）x 失血量占血容量的百分数 如果失血量为血容量的20%计划输血量应 为： 100ml/kgx20%=20ml/kg 新生儿输血量一般约为1030ml/kg，所 需液量应为输血量的2 3倍。,31,Hb 8mg/dl 可输血 需要输血量=（预期Hb量-测得Hb量）x0.9xkg/需输入每100ml含Hb克数 输血注意事项： 血温不要过低 输血速度不要过快，尤其早产儿 20ml/h 急性失血输血量(全血量)= （预期Hb量-测得Hb量）xkgx6 压积球量=全血量的1/3,32,当失血量占血容量的百分数： 20% 尽早输血，严重病例开始可直 接推注5-10ml/kg,33,输血输液的疗效： 患儿安静、面色红润、皮肤毛细血管充盈良好，四肢暖，脉搏血压正常，尿量2ml/kg/h，一般情况稳定，提示出血已停止。输液速度放慢3ml/kg/h，输液改为生理维持液，粪便潜血转阴后可开奶。,34,三、病因治疗： 咽下综合症：温盐水洗胃1 2次。 新生儿出血症：VitK1 1 5mg入壶、肌注，连用3 5天。 免疫性血小板减少：强的松 1mg/kg/d分3次口服。,35,应激性溃疡： 治疗原发病 H2 受体阻滞剂： 甲氰咪呱 2 3mg/kg/次+10%GS10 20ml Q4h Q6h 静点，出 血停止后，继用2 3天。 雷尼替丁 1 3mg/kg/d Q8h Q12h,36,纤维胃镜下止血： 广泛渗血：纤维蛋白原、止血胶喷洒，激 光扫描光凝止血。 局部出血：激光光凝，微波透照等。 胃管内注入凝血酶： 凝血酶 每10ml NS 含凝血酶1000 2000u必要时4 6小时重复1次。,37,胃管内注入去甲肾上腺素（正肾）： 正肾：1 mg溶于冰NS 5 10 ml，必要时4 6小时重复 胃管内注入思密达 1.5g或者抑酸剂 （甲氰咪呱）或者云南白药,38,其他止血药： 安络血 2.5 5mg/kg/次 肌注 止血敏 125mg/次 静注 立止血 半支 肌注或静注 中药 云南白药、三七粉等。,39,外科手术止血： 积极内科治疗仍出血不止 血压难以维持稳定 每日输大量血 疑为肠坏死及穿孔时。 铁剂的补充： 恢复期失血性贫血 FeSO4 10 15mg/kg/d分2