功能性胃病怎么治疗ppt医学课件.pptx

功能性胃病怎么治疗,1,功能性胃肠病,2,闫强专家简介,闫强 20余年从医经验，主治医师 职称：主任医师 科室：胃肠科 社会职务：河南省医药科学研究院附属医院 主任医师 擅长疾病：擅长慢性胃炎、胃溃疡、十二指肠溃疡、结肠炎以及消化功能紊乱等疑难杂症的诊断与治疗。 【从医感言】：医院之本，救死扶伤；医生之本，德术并举。,3,功能性胃肠病,功能性胃肠病又称胃肠道功能紊 乱，是一组胃肠综合症的总称，多 伴有精神因素的背景，以胃肠道运 动功能性紊乱为主，而经检查排除 器质性病变。,4,.,功能性胃肠病,临床表现： 主要是胃肠病(包括咽、食道、胃、 胆道、小肠、大肠，肛门)的有关症状， 常伴有失眠、焦虑、抑郁、头昏，头痛 等其他功能性症状。,5,.,第一节 功能性消化不良,（FD）,6,功能性消化不良：是指具有上腹痛，上 腹胀，早饱，嗳气，食欲不振，恶心，呕吐 等上腹不适症状，经检查排除引起这些症状 的器质性疾病的一组临床综合症，症状可持 续或反复发作 FD在功能性胃肠病中最常见，占胃肠病专 科门诊患者的50。,7,.,一 、病因和发病机制： 尚未十分清楚,可能与以下多种 因素有关,8,.,一 、病因和发病机制,1.胃十二指肠运动功能异常： 放射性核素胃排空研究显示约50%FD 患者胃排空延迟，尤其是固体食物排空延迟，近端胃及胃窦运动异常，幽门、十二指肠运动协调失调。,9,.,一 、病因和发病机制病因,2.胃、十二指肠炎和幽门螺杆菌感染： 约50%FD患者内镜活检可发现组织学胃 炎、HP感染与FD的关系尚存在争论，FD患 者胃黏膜HP检出率在43-87%。,10,.,一 、病因和发病机制病因,3.精神心理因素： FD患者无一定的性格类型，但亦有报告 焦虑，神经过敏抑郁和臆想症较健康者对照 或溃疡病及胆囊症疾病对照多见。,11,.,一 、病因和发病机制病因,4.内脏感觉过敏：有研究证明，FD患者对胃扩张的感觉 容量明显低于正常人，即感觉阈值下降表 明患者有胃感觉过敏。 其机制功能与正常内脏传入，信号在脊 髓，脑的水平被放大，产生过强反映有关。,12,.,5.胃底对食物的容受性舒张功能下降：部分FD患者进食后胃底舒张容积明显低于正常人，这一改变最常见于有早饱症状患者,13,.,6.FD患者中胃酸大多在正常范围内，但有研究发现FD患者的十二指肠对胃酸的敏感性增加，酸灌注十二指肠可引起症状，因此FD发病与胃酸分泌的关系未明确,14,.,二、临床表现：,主要症状包括上腹痛，上腹灼热感，餐后饱胀和早饱之一或多种，可同时存在上腹胀，嗳气，食欲不振，恶心 呕吐等，常以某一个或某一组症状为主，在病程中症状也可发生变化。起病多缓慢，病程经年累月 呈持续性反复发作。不少患者有饮食 精神等诱发因素,15,.,二、临床表现：,1.上腹痛为常见症状，常与进食有关，表现为餐后痛，亦有表现为饥饿痛，进食后缓解，亦可无规律，部分患者表现为上腹灼热感 2.餐后饱胀和早饱是另一类常见症状，可单独或以一组症状出现，伴或不伴有上腹痛，这些症状发生与进食密切相关,16,.,临床表现总结,上腹痛，嗳气 食欲不振 恶心 呕吐等症状可同时存在，不少患者可同时伴有失眠，焦虑 抑郁 头痛 注意力不集中等精神症状 最新的罗马3标准将本病分为两个临床亚型：A上腹痛综合征：上腹痛和上腹灼热感。B餐后不适综合征:餐后饱胀和早饱 两者可以重叠,17,.,三、诊断：,1.诊断标准： 右上腹痛，上腹灼热感，餐后饱胀和早饱症状之一或多种，呈持续或反复发作的慢性过程（最新标准规定病程超过半年，近3个月来症状持续） 上诉症状排便后不能缓解（排便后缓解由肠易激综合征所致） 排除可解释症状的器质性疾病,排除性诊断,18,.,三、诊断：,2.诊断程序 有报警症状和体征45岁 无报警症状和体征 （近期有消化不良症状 消瘦贫血呕血黑便吞咽困难 可查三常规、肝肾功 腹部肿块、黄疸） B超、内镜、血沉检查 详细有关检查 无器质性病变 试探性治疗2-4周 对治疗不佳者进一 步做有关检查 确诊有器质性病变 确诊,19,.,四、鉴别诊断,食管，胃和十二指肠的各种器质性疾病如消化性溃疡，胃癌等。各种肝胆胰疾病。不少FD患者常同时有胃食管返流病，肠易激综合征及其他肝功性胃肠病并存，临床上称为症状重叠,20,.,五、治疗,治疗原则：对症治疗，遵循综合治疗和个 体化治疗的原则。无特效药， 主要是经验性治疗。 一般治疗：建立良好的生活习惯，避免烟酒及服用非甾体抗炎药。无特殊食谱，避免个人生活经历中会诱发症状的食物。注意根据患者不同特点进行心理治疗。失眠焦虑者可适当予以镇静药,21,.,五、治疗 1.促胃肠动力药：,适应症：上腹胀、早饱，嗳气为主要症 状的患者。,22,.,五、治疗 1.促胃肠动力药：,1)多潘立酮（吗丁啉）：是多巴胺受体拮抗剂，不 易通过血脑屏障。 作用机制：作用食管、胃及近端小肠壁的DA2受 体，而增加食管下括约肌张力，促进 胃蠕动，改善胃窦与十二指肠的协调 运动，促进胃排空。 用量及用法:10mg tid 餐前30分钟或睡前加服1片 疗程：2-8周,药物：,23,.,2）.西沙比利,作用机理：作用于胃肠肌神经丛5-HT4 受体增加已酰胆碱的释放，从而增加食管下段括约肌张力及食管蠕动性收缩，增加胃窦收缩，改善胃窦与十二直肠的协调运动，促进胃排空。 用法用量：5-10 毫克 一日三次 餐前半小时或睡前加服1片 副作用：极少数可致心脏Q-T延长,24,.,五、治疗 2.抑制胃酸分泌,适应症：上腹痛，上腹灼热感为主要症状的患者 可选用H2受体拮抗剂和质子泵抑制剂,25,.,五、治疗 2.抑制胃酸分泌,（一） H2受体拮抗剂 1)西咪替丁：（甲氰咪瓜） 作用机理：能抑制组胺或五肽胃泌素刺激引起的胃酸分 泌，使酸度降低。 适应症：胃、十二指肠溃疡 上消化道出血 应激性溃疡 胃食管反流性疾病。 用量及用法：0.2 TID 睡前再服0.4 疗程：4-6周 不良反应：头痛、倦怠、头晕、疲乏、嗜睡、腹泻、腹痛、 皮肤潮红、眩晕等反应，偶见肝肾功能受损，男 子乳房发育，女性溢乳，阳痿、脱发、药疹。肝 肾功能不全慎用。,26,.,五、治疗 （一） H2受体拮抗剂,2)雷尼替丁：（呋喃硝胺） 为新型H2RA，且为一种高效抗溃疡药， 其作用机理同西咪替丁，但作用强5-8倍。 用量及用法：150mg， bid 或睡前 0.3 口服,27,.,五、治疗 （一） H2受体拮抗剂,3)法莫替丁 ：（高舒达） 作用原理同西咪替丁，其作用强度比西 咪替丁大30-100倍，比雷尼替丁大6-10倍。 用量及用法：20mg bid 或睡前 40mg 口服,28,.,五、治疗 （一） H2受体拮抗剂,4)尼扎替丁： 其作用机理同西咪替丁， 用量及用法：0.15 bid,29,.,五、治疗 （一） H2受体拮抗剂,5)罗沙替丁：其作用机理有抑酸作用。 用量及用法： 75mg bid 或 150mg 睡前服,30,.,五、治疗 （二） 质子泵抑制剂：,作用机理：能特异性地作用于胃黏膜壁细 胞，降低壁细胞中的H+-K+-ATP 酶的活性，从而抑制基础胃酸 所刺激引起的胃酸分泌。,31,.,五、治疗 （二） 质子泵抑制剂：,PPI 奥美拉唑：（洛塞克 ） 20mg bid qd 10mg bid 兰索拉唑： （达克普隆） 30mg qd 潘妥拉唑：（泰美尼克） 40mg qd 雷贝拉唑：（波利特） 10mg qd 以上4-8周为一疗程,32,.,五、治疗 （二） 质子泵抑制剂：,I-PPI：（耐信） 是奥美拉唑的s -异构体 通过特异性的靶向作用机制减少胃 酸的分泌。为壁细胞中质子泵的特 异性抑制剂。 20-40mg qd,33,.,五、治疗 3.根除HP,对小部分HP（+）的FD 有效。,34,.,五、治疗 4.抗抑郁药,适用于上述治疗欠佳而伴有精神症状 明显者可用。 常用药：1.三环类抗抑郁药：如阿米替林 2.延长和增加 5-HT作用 ：氟西 汀。 3.抗焦虑药：地西泮 阿普唑仑 三唑仑,35,.,第二节 肠易激综合征,（IBS）,36,肠易激综合征：,概念：指的是一组包括腹痛、腹胀、排便习 惯改变和大便性状异常、黏液便等表 现的临床综合征。持续存在或反复发 作。肠镜检查排除可引起这些症状的器 质性疾病。 IBS： 是常见的一种功能性疾病。 男女之比1：2 中青年多见,37,.,一.病因及发病机制,（一）胃肠动力学异常： 生理情况下：结肠的基础电节律为慢波频率 6次/分。 以便秘或腹痛为主的IBS患者，3次/分 的慢波频率显著增加，这种频率的增加所分 布运动加强，肠内容物推进减慢。水分被吸 收过多而导致便秘。也可产生痉挛性腹痛。 导致腹壁对腹壁扩张产生痛觉的敏感性增多 而产生腹痛。,38,.,一.病因及发病机制,（一）胃肠动力学异常： 正常人结肠高幅收缩波主要出现在进食或排便前后，与肠内容物长距离推进性运动有关 腹泻型： 高幅波收缩明显增多。 便秘型：高幅波收缩明显减少。 用放射性核素显像技术显示。腹泻型 IBS-口-盲肠 通过的时间较正常人明显增加，而便秘型则相反。,39,.,一.病因及发病机制,（二）内脏感知异常： 目前，许多研究观察到IBS病人痛阈降 低，对胃肠道充盈扩张，肠肌收缩等生理现 象极为敏感。这种异常敏感的生理基础可能 是内脏传人神经机制或/和中枢神经系统对传 入神经冲动的接受异常所致。 研究发现：回肠推进蠕动增加使60%IBS 患者而产生腹痛，而健康对照组仅17%。,40,.,一.病因及发病机制,（三）精神因素: 心理应激对胃肠运动有明显影响。 大量调查表明：IBS患者常发生神经质，情 绪激动，不安焦虑和抑郁等 心理异常。 IBS病人的精神因素可概括为3种： 1.精神病（抑郁、焦虑等） 2.性格异常（忧虑等） 3.不良的环境因素 （生活、职业等）,41,.,一.病因及发病机制,（三）精神因素: 多年研究：多数学者比较一致而肯定的看 法是 IBS 病人症状的出现或 加重可能与精神因素有关，精 神因素为IBS发病的重要原因之 一，精神异常为IBS临床表现之 一。,42,.,一.病因及发病机制,（四）其他 1. 1/3患者对某些食物不耐受而诱发症状加重，（饮食不节，食物中纤维素缺乏，食物过敏）,43,.,一.病因及发病机制其他：,（四）其他 3.感染及菌群失调： 最近美国消化疾病周会议对肠道感染后出现IBS症状进行报道，大约有30%的IBS病人有急性肠道感染史。感染治愈后病人肠道处于高动力状态或进行逆蠕动。（认为这与平滑肌细胞中环氧化酶表达增加，治疗增益因子-IBMRNA TGFP 蛋白表达增加有关。,44,.,一.病因及发病机制其他：,（四）其他 4.胃肠道激素分泌异常： 如餐后胆囊收缩素和胃泌素分泌增加，可伴结肠收缩运动增强，结肠腔内压力明显升高 引起 腹痛与腹泻。,45,.,二、临床表现：,临床特征： 1.起病隐匿 2.症状反复发作或慢性迁延 （可 长达数年至数10年） 3.精神、饮食等因素可诱发使症状 复发或加重。,46,.,二、临床表现：,临床表现： 最主要的临床表现是：腹痛与排便习惯和 粪便性状的改变。,47,.,二、临床表现：,_x0008_症状： 1.腹痛： a. 几乎所有IBS患者有不同程度的腹痛 b. 部位不定，多以下腹和左下腹 c. 多于排便或排气后缓解 2.腹泻：性状 ，多稀糊状，可稀水或成 形软便，也可腹泻与便秘交替 发生，多带有黏液，但绝无脓 血便。 次数：3-5次/日，可10余次/日,48,.,二、临床表现：,症状： 3.便秘：排便困难，粪便干结，量少，呈 羊粪状或细杆状，表面附带有黏 液。 4.其他消化道症状：多伴有腹胀或腹胀 感，排便不尽感，排便窘迫症， 可有消化不良状。 5.全身症状：可有失眠、焦虑、抑郁、头昏、头痛等精神症状。,49,.,二、临床表现：,体征： 无明显体征。可有腹部压痛，可触及腊 肠样肠管。 直肠指诊可感到肛门痉挛，张力较高，可有触痛,50,.,二、临床表现：,分型：根据临床特点分为： 1.腹泻型： a.每天排便3次 三项中有一项 b.稀糊便或水样便 或一项以上 c.排便急迫感 2.便秘型: a.每周排便3次 b.块状或硬便 三项中有一项 c.排便费力 或一项以上 3.腹泻便秘交替型： 上述症状交替出现。,51,.,三、诊断与鉴别诊断：,(一)诊断标准 1.病程半年以上，并近三个月来持续存在腹部不适和腹痛，并伴有下列特点中至少2项：A症状在排便后改善 B症状发生伴随排便次数改变 C症状发生伴随粪便性状改变 2 以下症状不是诊断所必备，但属常见症状，这些症状越多越支持IBS的诊断：A排便频率异常 B粪便性状异常 C排便过程异常 D粘液便 E胃肠胀气或腹部膨胀感 3 缺乏可解释症状的形态学改变和生化异常,52,.,三、诊断与鉴别诊断：,(一)诊断标准： 4.X线钡灌肠检查无阳性发现 5.结肠镜示部分患者运动亢进，无明显黏膜 异常，组织学检查基本正常。 6.血、尿常规正常，血沉正常。 7.无痢疾、血吸虫等寄生虫病史，试验性治 疗无效。 符合上述标准者，一般可以作出诊断。,53,.,三、诊断与鉴别诊断：,(二)鉴别诊断： 1.以腹痛为主与以下疾病鉴别： A.消化性溃疡：上腹痛，胃镜下检查发现有溃 疡。 B.胃炎：上腹痛，多与进食有关，胃镜下有改 变。 C.胃癌：上腹痛、胃镜下发现肿瘤，病理可找到 癌细胞。 D.胆囊炎、胆石症：上腹痛向右肩放散 检查莫菲氏征（+） B超下有改变可证实,54,.,三、诊断与鉴别诊断：,(二)鉴别诊断： 1.以腹痛为主与以下疾病鉴别： e.胰腺癌： B超、CT、MRI 可发现胰腺增大，CEA、CA 19-9 升高 f.脐周痛与肠道蛔虫症鉴别 g.下腹痛与泌尿系及妇科疾病鉴别 h.腹痛与铅中毒、血卟啉病鉴别,55,.,三、诊断与鉴别诊断：,(二)鉴别诊断： 2. 以腹泻为主应与： a.感染性腹泻：血WBC升高，大便有白细 胞 b.炎症性肠病 ：结肠镜或钡灌肠可以鉴 别 c.吸收不良综合征：上消化道钡透拍片可 鉴别。 d.甲亢：有甲亢的临床表现 T3 T4 升高,56,.,三、诊断与鉴别诊断：,(二)鉴别诊断： 3.以便秘为主应与： a .习惯性便秘：有不良饮食习惯及不良 的生活习惯，排便反射迟 钝。 b.药物性便秘：有服引起便秘的药物，停 药后大便可正常。 c.结肠、直肠肿瘤： 钡灌或结肠镜可发 现肿块，病情进行性加重，能找到癌细 胞。,57,.,四、治疗,治疗原则：主要是积极寻找并祛除促发因 素，对症治疗。强调综合治疗 和个体化治疗。,58,.,四、治疗,（一）一般治疗： 1.详细的询问病史，以求发现促发因素并设法予以 祛除。 2.解除精神负担和情绪因素，对于精神紧张者，适 当给予镇静剂：如安定。 3.建立良好生活习惯，饮食上避免诱发症状的食 物，如：避免辛辣酸凉刺激性及易产气的食物。 （乳制品、豆类、卷心等）避免高脂肪食物（抑制 胃排空、宜高纤维食物）。,59,.,四、治疗,（二）药物治疗 1.胃肠解痉药物： （1）抗胆碱能药物： 主要用于腹痛者短期对症治疗 药物：颠茄、普鲁本辛、山莨菪硷、阿托 品。 副作用：口干、心率加快、尿潴留。,60,.,四、治疗,（二）药物治疗 1.胃肠解痉药物： （2）钙通道阻滞剂 A：硝苯地平： 10mg Tid B：匹维溴胺： 50mg Tid C：奥替溴胺： 40mg Tid 作用机理：选择性作用于胃肠道平滑肌的 钙通道阻滞剂，可缓解肠道痉挛，抑 制餐后结肠运动反应增强生理性蠕 动，故可减轻腹痛症状。,61,.,四、治疗,（二）药物治疗 2.止泻药 （1）洛哌丁胺（易蒙停） 作用机理：作用于 受体阻止乙酰胆碱和前列腺素的释放， 从而抑制肠道平滑肌的收缩，减少肠蠕动。 适用于：腹泻型较重者 用法：2mg Tid pio,62,.,四、治疗,