卫生治理体系和治理能力现代化研究.pdf

管理观察 Management Observer 总第 599 期 第 36 期 2015 年 12 月 下旬出版 19 卫生治理体系和治理能力现代化研究 刘湘国 1 , 2 ( 1 . 湖南省马王堆疗养院；2 . 湖南省委党校，湖南 长沙 4 1 0 0 0 0 ) 摘要：全面深化改革的大背景为医疗卫生改革和卫生治理体系与治理能力现代化提供了机遇与平台。 作为惠及全民的系统工程，中国的医改必须立足于现阶段的国情与经济发展水平，卫生治理体系与治 理能力的现代化，必须正视现行医疗卫生体系和行业内的弊端与不足，着眼于卫生事业的健康可持续 发展，把转变政府职能作为突破口，不断提高治理能力和完善治理体系。 关键词：医改 公益性 人才 法人自理自主权 一、目前我国及湖南卫生基本情况 据中国卫生统计年鉴（2013 年）统计，到 2012 年底， 我国医疗卫生机构总数为950， 297家， 是改革开放前 （1978 年，169，732家）的5.6倍；卫生技术人员6，675，549人， 是1978年 （2， 463， 931人） 的2.7倍；每千人口执业 （助理） 医师 1.94，注册护士 1.85，分别是 1975 年（0.95，0.41） 的 2.04 和 4.51 倍；全国医疗卫生机构总床位数为 572.48 万张，与 1978 年（204.17 万张）比较，增加了 2.80 倍， 每千人口医疗机构床位数为 4.24。 到 2012 年底，湖南卫生基本情况为：医疗卫生机构 总数58，612 家，卫生技术人员296，857 人，每千 人口执业（助理）医师 1.75，注册护士 1.70；医疗卫生 机构总床位数为 287，013 张，每千人口医疗卫生机构床 位数 4.32。 从以上的数字可以看出，改革开放以来，卫生事业 无论在医疗卫生机构还是在卫生人才队伍方面都得到了 明显的发展。湖南与全国水平比较，除每千人口医疗卫 生机构床位数略高外，每千人口执业（助理）医师与注 册护士数均低于全国水平。 二、 医改与治理能力着力点分析 （一）医疗卫生工作上下不相协调与管理合力不够 就目前农村卫生队伍的现状而言，其技能与水平与 所承担的职责是远远不相适应的。城市的状况与农村相 差无几，卫生工作的末端汇集到社区卫生服务中心，也 同样承担着计划生育、预防、保健、宣教、治疗、康复 等职责与任务。其技能与水平虽高于乡村，但从专业的 角度审视，也明显存在不相适应的问题。所以，目前我 国卫生体系的现状是“头重脚轻、末端缺失”。许多政 策、措施与基本医疗卫生服务最后到基层是无法落实到 位的。 此外，这些与医疗卫生管理相关部门的独立与分设 除了弱化卫生行政管理职能外，同时也造成了管理体制 的不顺。 具体体现在责任、 权力和手段的不相统一。 还有， 城镇医保行政上隶属人社部门，新农合则属卫生行政部 门，这样分而治之不利于城乡统筹，也不利于现代化卫 生治理体系的完善与构建。 （二）政府与医疗卫生机构关系不顺 现行体制下，政府与公立医疗卫生机构在行政上 为隶属关系。政府即是出资人，也是管理人。对医疗 卫生机构的人、财、物具有掌控权。医疗卫生机构虽 为一级法人，但在管理运行上缺乏法人治理内涵。人 事管理上属政府系列，从上到下均采用任命制。内部 管理也受制于政府，事无巨细，均需请示，缺乏法人 治理的自主权。 （三）卫生人才匮乏、队伍结构急需调整 计划经济年代，医学生的招收与毕业生的分配都是 采取按计划录取和指令性分配进行的。随着改革开放的 不断深入，指令性分配逐步被用人单位与毕业生之间的 双向选择所取代。由于地缘、政策及历史等原因，省部 级大型、综合性医院在市场经济条件下优势凸显，因设 备先进、水平一流、待遇不菲和有发展前景而吸引着各 级各类人才。日积月累，各类人才自省、市、县、乡逐 层过滤， 造成了卫生人才资源 “倒三角” 分布的局面， 即： 省部级大型医院教授、博士扎堆，县级尤其是乡镇卫生 院毕业生分配时则无人问津。 20 政府治理与公共管理 （四）医疗机构管理运行机制与其公益性质相矛盾 改革初期，由于资金与卫生资源的缺乏，国家把医 疗机构置身于市场之中。湖南自 2000 年起，采用零级预 算，取消了以往政府按床位对医院的拨款，改为项目制 争取政府支持。即基本建设和大型设备如获准立项则可 获政府资金。于是医疗机构为了生存与发展不得不引入 企业的经营管理模式，进行成本核算，把医疗活动与效 益挂钩。所谓“三乱”（乱开药、乱检查、乱收费）就 是在这样的环境与条件下被催生的。而现今流行的“过 度医疗”除此外，还与近年来医患纠纷与官司增多、医 生寻求法律的保护有关。 （五）药品生产流通体制与监管机制亟待改进 管理部门的单设并没有从根本上解决问题。由于看 好医药卫生这个市场，许多完成了原始积累的投资者纷 纷进入药品生产厂家与经销商的行业；在没有适当总量 控制和准入约束的情况下， 厂家与商家的队伍日渐庞大， 相对有限的卫生资源和病源而言，是“僧多粥少”。多 个厂家与公司在生产、经营着相同的品种。医院特别是 医生成了他们争夺的对象。 三、对策与建议 （一）提倡大卫生观，有效整合管理资源，构建现代化 的卫生工作和卫生治理体系。 随着改革开放的进行和深化，过去与卫生管理相关 的政府部门的分设取决于当时的环境与条件。现在，党 的十八届三中全会决定全面深化改革，明确了改革的总 目标。因此，卫生事业的建设与发展就应该围绕全面深 化改革的总目标而展开，致力于卫生治理体系与治理能 力的现代化。 第一，应在各级党委和政府层面将“各自为政，分 而治之”的卫生管理资源进行真正意义上整合，当前， 在国家和省级层面已进行了卫生和计生部门的整合，有 了卫生工作 “大部制” 的良好开端。 但整合力度还需加大。 因为，有效管理资源的整合，不仅能解决政府“部门林 立， 人浮于事” 的局面， 节省行政运行成本；还避免了 “政 出多门，各行其是”的弊端，达到“事权统一，政令畅通” 的目的。更有利于治理体系和治理能力的现代化。 第二，把卫生工作与改革的重点向端口前移，既 把卫生工作和改革的重点放到农村去，放到基层去。从 农村的乡镇卫生院和城市的社区依次向上构建：医疗救 治、预防保健、公共卫生、卫生应急、健康宣教、卫生 司法和行政管理体系。从下向上形成合理的正向金字塔 形结构。 （二）转变政府职能，理顺关系，履行职责 1. 理顺关系、管办分离 政府的出资与管理必须分离。作为出资人，除享有 对国有资产的占有、收益使用和分配权外，还要承担保 值增值的责任。这样，有利于公立医疗卫生机构充分发 挥其公益性。作为管理人，应根据目前的国情，在法律 的框架内，在法治的前提下，结合医疗卫生行业的特点， 制定好相应的游戏规则，对医疗卫生机构实施有效的监 管。只有这样，才能在全面深化改革中，不断完善医疗 卫生体系和治理体系，推进卫生工作和卫生治理的法制 化进程。 2. 准确定位、分类管理 首先，政府应根据卫生资源和财政能力，在确保提 供公共卫生服务和充分体现公益性的前提下，将各级各 类医疗卫生机构定位并分类。分类时不搞“一刀切”。 应按照层次、规模、服务能力结合需要进行。按公益性 和营运性排队，排队时部分原公立性医疗卫生机构可转 制为营运性，民运医院全部归类为营运性。 其次，在管理方面，凡由政府出资的公立医疗卫生 机构可采用指令性管理，政府应充分履行出资人的职责 并承担相应义务。医疗卫生全行业管理则由卫生行政部 门充当管理人的角色， 分门别类实施有效监管。 只有这样， 才能构建符合国情、充分体现公益性和充满活力的卫生 服务体系。 （三）标本兼治，构建新型卫生人才队伍 1. 对症下药，改变卫生人才队伍的流向与结构 首先，要根据现阶段的国情和目前卫生人力资源的 现状，加大人才培养力度，有目的和针对性的为基层培 养大批急需的实用性人才；其次，应出台配套的管理办 法和规定留住人才；再次，对卫生人力资源的分布和流 动应该有相应的调节和干预措施。只有这样才能构建符 合国情、有利于卫生事业科学发展和可持续发展的新型 卫生人才队伍；才能变目前卫生人才由上往下过滤为从 下向上有序流动。 2. 改善条件，提高待遇，稳定基层卫生队伍 英国的全科医师队伍之所以稳定的一个重要因素是 他们有着丰厚的待遇（9 万 10 万英镑 / 人 / 年均）。我 国现在大专院校毕业生不愿问津基层卫生单位的主要原因 是条件差和待遇低。这些年政府投入资金致力于乡镇卫生 院的改造，使其面貌有了很大的改观，但与城市的医疗机 构相比较，仍然存在巨大的差距。有些偏远地区的卫生 院甚至还在靠“老三件”（温度计、血压计、听诊器） 来开展工作。同时存在着巨大差距的就是城乡医务人员 的收入与待遇，同类人员比较，两者之间相差几倍到十 21 政府治理与公共管理 几倍。因此，政府应该继续加大力度进一步改善乡镇卫 生院的环境与条件，同时想办法尽量在收入与待遇上缩 小城乡之间的差距。 只有这样才能稳定住基层卫生队伍。 （四）加大政府投入，改变管理运行模式，充分体现公 益性 1. 加大政府投入 数据表明：在政府对卫生的投入上我们与发达国家 之间还存在着很大的差距。前卫生部曾在全国范围内就 政府投入与医院运行成本的比例进行过调查，不同类型 的医院比例各不相同。但全国公立医院平均后的结果表 明：政府投入占医院运行成本的 10% 还不到；也就是说 超过 90% 以上的运行成本医院必须在“医疗市场”上找 回来。因此，加大政府对卫生的投入势在必行。 2. 改变管理运行模式，体现公益性 在具体体现公立医疗机构公益性的操作层面上，政 府应立足于“人人享有基本医疗保障”，在政策、资金、 环境等方面给予支撑与保障；卫生行政部门代表政府充 当管理人的角色；各级各类医疗机构根据规模、功能和 定位忠实履行相应职责。 至于不同群体、 不同阶层超过 “基 本医疗保障”范围的需求，则可以由各类医疗机构以“有 偿服务”服务的方式给予提供。如此尚可弥补政府投入 的不足。 3. 统筹城乡，加速过渡 我国现阶段的医疗保障仍属于城乡二元结构模式： 即城镇职工医疗保险为过去的公费医疗改革而来，现行 的城镇居民医保和新农合则采取的是 “低水平， 广覆盖” 。 所以，随着我国城市化进程的不断加速，医疗保障的城 乡二元结构也应该在城市化的进程中不断交织与融合。 因此，统筹城乡医疗卫生保障和促进卫生事业的健康可 持续发展势在必行。目前城镇医保与农村新农合“分而 治之，各自为政”的局面必须尽快消除，两家应统一在 卫生治理体系与治理能力现代化的旗帜下。 （五） 按“总量控制、结构调整、健全体系、分段治理” 的原则重新构建药品耗材生产流通体系与监管机制 美国是世界上医药分业管理比较成熟的国家。无论 是药品生产、流通，还是监管都建立了比较完备的体系。 “医药分开”是医改的重要内容之一。但目前我国尚不 具备实施医药分业管理的环境和条件。所以，在全面深 化改革的过程中，应致力于建立完善的药品生产流通体 系和监管机制。 所谓“总量控制”就是要从现在的国情出发，根据 卫生资源分布、各类疾病发病规律和近年来各类药品、 耗材消耗的均数来确定相应的药品生产厂家和经营企业 的总量。对现有的生产厂家和医药公司全面清理和资格 认证，条件、设备、资质、人员不达标者，予以“关停 并转”消化。 “结构调整” 是指药品生产与经营的产业结构调整。 当前许多药厂与公司在生产和经营着许多同类产品；为 了争夺市场就不可避免地发生竞争，他们不惜花重金“购 设备、 搞研发、 进医保、 忙促销” ， 不仅耗费了大量的人力、 财力与物力， 也是搞乱市场和商业贿赂的重要原因。 因此， 必须根据医疗需求对生产、 经营企业进行产业结构调整， 避免在末端与低水平上进行重复生产与经营的不良竞争。 “健全体系”实际上是卫生法治的范畴，即依照国 家法律法规、行业要求和技术规范来建立健全各种体系： 诸如医药行业的监管体制与机制、生产与经营企业的准 入条件与标准、国家基本药物目录与指南、药品生产与 质量控制标准、“产 - 供 - 销”体系与合理布局等。 “分段治理”是指治理工作的分步走，即药品生产 流通领域治理先行一步，耗材、试剂等紧随其后。 医改及卫生治理体系和治理能力的现代化涉及人民 群众的根本利益，事关全面深化改革的大局。有党和政 府的坚强领导，有全国人民的关心、理解和支持，有 900 多万医务工