肺部感染经验性抗生素治疗医学PPT课件.ppt

肺部感染经验性抗生素治疗,1,怎样估计病原体？,2,病原体的估计,流行病学 宿主情况 临床表现 血常规检查 肺部影像改变,3,一、流行病学,起病环境： 社区获得感染：革兰氏阳性菌和不典型致病菌，如肺炎链球菌，流感嗜血杆菌，卡他莫拉杆菌，支原体，衣原体和病毒 医院获得感染：革兰氏阴性菌，真菌，条件致病菌如铜绿假单胞菌、不动杆菌，金葡菌等。 根据当地病原体监测资料：某些病原体如真菌，寄生虫常呈地域分布上的差异。,4,二、宿主情况,年龄：成人： 细菌，支原体和病毒；儿童：病毒 职业：木工曲菌；考古、养禽工真菌；接触鸟粪者隐球菌；养殖业禽流感；医务人员SARS 个人生活习惯：生食鱼虾肺吸虫；喜烧烤肺囊虫；吸毒金葡菌；嗜酒厌氧菌 生活环境：拥挤潮湿结核；野外淋雨肺炎链球菌；堆放谷物或潮湿霉菌；中央空调军团菌；牧区肺包虫；境外旅游当地流行致病菌,5,二、宿主情况,肺部基础疾病：支气管扩张症G杆菌，绿脓更常见；COPD反复发作混合性细菌感染；肺间质病变念珠菌；肺结核空洞曲菌 肺外基础疾病：DM结核或金葡菌；脑血管病变或脑外伤手术后厌氧菌；牙龈炎或鼻窦炎厌氧菌；全身免疫机制受损卡氏肺孢子虫、真菌、病毒、结核或非结核分枝杆菌；手术、化疗、放疗、人工气道、机械通气、应用广谱抗生素或糖皮质激素条件致病菌或合并真菌混合感染,6,三、临床表现,起病缓急：结核-细菌-病毒 痰的颜色、性状和气味：绿脓杆菌，克雷伯杆菌，肺炎链球菌，厌氧菌，白色念珠菌 体征 伴随症状,7,四、血常规检查,细菌感染 病毒感染 真菌感染,8,五、肺部影像学,肺炎链球菌：大叶实变影、支气管充气征，可合并胸腔积液 革兰氏阴性杆菌：小叶性班片影、支气管周围分布 克雷伯杆菌：肺上叶，叶尖裂影下垂 病毒：肺间质改变 金葡菌：大片多个病灶融合，肺囊肿样，可有液气胸 结核：多样性 真菌：多样。曲球菌（空洞内可见球型影） 寄生虫：囊泡影内幼虫阴影,9,怎样确定病原体？,10,病原体的确定,病原体的检测： 病原体分离和鉴定标本（痰、胸水、血、BAL和组织活检） 血清学检查：抗体的检测 皮肤试验：结核，肺包虫，肺吸虫 PCR 组织病理学检查 诊断性治疗,11,抗生素无效的原因,12,影响疗效的因素是什么？,疾病因素 病人因素 治疗因素 社会因素,13,影响疗效的疾病因素是什么？,病原体估计错误 检测误差 病原体耐药性 重症肺炎和合并症 误诊,14,病原体估计错误,未重视或未掌握流行病学资料 临床资料收集不全面、不完整、不准确 临床思维和临床判断不当 病情不典型 病原体迁延,15,检测误差,痰标本质量不高 痰标本处理不妥：未立即送检；取材部位不当；未进行质控检测；未作定量培养；未选择合适的培养基和培养时间；技术人员水平 痰培养结果分析错误 抗体和皮肤试验假阴性或假阳性 标本太小或表现不典型,16,病原体耐药性,耐药性估计错误 耐药性测定误差 混合感染 耐药性的诱导和变迁,17,重症肺炎和合并症,胸片病变广泛或进展迅速 出现多个器官功能损害 脓胸、脓气胸、败血症、脓毒血症、肺外感染,18,误诊,临床资料收集不全、不完整、不准确 设备条件 经费 病人依从性 临床思维和判断不全,19,影响疗效的病人因素是什么？,易患因素 全身免疫力降低 慢性肺部疾病 以往或合并治疗措施 用药受限,20,易患因素,老龄：气道净化清除能力下降 卧床、制动 咳嗽无力 痰引流差 会厌功能障碍 上呼吸道和口腔感染 胃返流误吸 气道阻塞 营养不良 心力衰竭,21,全身免疫力降低,DM 肿瘤 SLE 肝肾功能不全 艾滋病 血液病：白细胞减少或缺乏症、再生障碍性贫血、淋巴瘤、白血病,22,慢性肺部疾病,病原体不同，耐药性较高：慢支、支扩、肺囊性纤维化、肺间质纤维化、慢性纤维空洞肺结核 支气管和肺的病理损害和功能障碍，气道分泌物引流不畅 气道免疫防御功能受损,23,以往或合并治疗措施,化疗 放疗 糖皮质激素 免疫抑制剂 气管插管和气管切开,24,用药受限,妊娠 哺乳 婴幼儿 儿童 老人 肝肾功能不全 粒细胞减少 药物过敏 经济条件,25,影响疗效的治疗因素是什么？,抗生素选择不当 治疗方案缺陷 执行方案存在问题 严重不良反应,26,抗生素选择不当,抗菌谱不合的抗生素 细菌耐药的抗生素 肺组织亲和力低的抗生素 副反应大的抗生素 该联合用药时未联合用药 该重拳猛击时未重拳猛击,27,治疗方案缺陷,剂量不足 中重症肺炎未静脉用药 没有按药物半衰期和药效学特点正确安排给药时间 频繁换药 总疗程不足 联合用药药效减小,28,执行方案存在问题,病人未按医嘱用药 药物稀释和溶剂选择的