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化 脓 性 脑 膜 炎,1,脑膜的构成,硬脑膜 蛛网膜 软脑膜,2,定 义,化脓性脑膜炎是指各种化脓性细菌引起的软脑膜的炎症。 是小儿时期常见中枢神经系统急性感染性疾病，以婴幼儿发病居多。 典型的临床表现为：发热、惊厥、意识障碍、颅内压增高、脑膜刺激征阳性及脑脊液脓性改变。,3,病 原 菌,新生儿和2个月婴幼儿：以革兰阴性细菌(大肠杆菌和绿脓杆菌)，金黄色葡萄球菌； 出生3个月-3岁儿童：常见的致病菌有流感嗜血杆菌； 4-12岁儿童：脑膜炎双球菌、肺炎链球菌。,4,感 染 途 径,血行感染 邻近组织感染：中耳炎、乳突炎等 异常通道直接感染：颅骨骨折、皮肤窦道等,5,脑脊液循环,6,脑脊液循环,侧脑室脉络丛产生脑脊液（通过室间孔）第三脑室（通过中脑水管）第四脑室(经过正中孔和两个外侧孔) 蛛网膜下隙沿此间隙流向大脑背面的蛛网膜下隙经蛛网膜颗粒渗透到硬脑膜窦（上矢状窦）回流入血,7,发病机制,1、炎症反应以软脑膜,蛛网膜和表层脑组织为主造成广泛的炎症粘连及脓液集聚，可逐渐波及脑室内膜，导致脑室管膜炎。 2、软脑膜下及脑室周围的脑实质可因细胞浸润、出血、坏死、变性而发生脑膜脑炎。 3、脓液粘稠、广泛粘连，使脑脊液循环受阻及再吸收障碍导致脑积水。 4、炎症累及周围颅神经，可引起失明、面瘫、耳聋等。,8,化脓性脑膜炎的临床表现,9,化脑的一般典型临床表现,一般感染中毒症状 颅内压增高 （1）临床症状：头痛、呕吐、囟门饱满、张力增高,10,化脑的一般典型临床表现,（2）体征：前囟膨隆、颅缝增宽、球结膜水肿、视乳头水肿等 脑膜刺激征阳性：颈强直、 Kernig征、Brudzinski征阳性； 急性脑功能障碍：惊厥、嗜睡、昏睡,11,3个月内小婴幼儿化脑的临床表现,一般感染中毒症状：不典型，类似败血症症状.体温可正常、降低、升高，呼吸暂停、呕吐。 颅内压增高：不明显，前囟膨隆、尖叫、颅缝开大。 脑膜刺激征：不明显，较晚期阳性。 惊厥：不典型，多表现为微小发作，有时表现为全身性发作。,12,3个月-3岁患儿化脑的临床表现,一般感染中毒症状：上呼吸道感染、胃肠道感染症状； 颅内压增高：前囟膨隆、颅缝开大、 头痛、呕吐； 脑膜刺激征：60%以上患儿阳性； 限局性神经系统症状：易激惹、嗜睡、 肢体活动障碍、昏迷。,13,4岁以上患儿化脑患儿临床表现,一般感染中毒症状：上呼吸道感染、胃肠道感染症状； 颅内压增高：头痛、呕吐等； 脑膜刺激征：绝大多数患儿阳性； 限局性神经系统症状：嗜睡、肢体活动障碍、昏迷、癫痫发作。,14,并发症,硬脑膜下积液 发病率：约15-45化脓性脑膜炎病儿发生硬膜下积液，其中85-90可无症状。 好发年龄：1岁以内婴儿 病原菌：流感嗜血杆菌脑膜炎、肺炎 链球菌较多。 发病机制：桥静脉炎性栓塞及血管通 透性增加。,15,硬脑膜下积液诊断标准,治疗48-72h后体温不退或热退数日后复升； 治疗48-72h后出现进行性前囟饱满、颅缝分离、头围增大、呕吐、惊厥、意识障碍等； 颅骨透光检查（颅骨透照试验）阳性； 硬膜下穿刺放液，积液大于2ml，蛋白质定量大于04gL，常规检查和涂片找到细菌； CT 、MRI 检查见硬膜下积液特征。,16,脑室管膜炎,病因：诊断、治疗不及时的G-杆菌感染； 临床表现：持续发热，惊厥频繁、颅内压增高、意识障碍、感染中毒症状 重； 诊断 （1）脑室穿刺检查：白细胞数 50 106L、糖400mgL； （2）CT、MRI检查：脑室稍扩大。,17,脑积水 交通性脑积水：脑室内CSF通路阻塞 非交通性脑积水：CSF吸收障碍 临床表现：惊厥、头围增大、呕吐、烦躁不安，头皮静脉扩张 其他各种神经功能障碍：耳聋、失明、继发性癫痫、智力低下、精神运动发育障碍、行为异常。,18,19,化脓性脑膜炎的诊断,临床症状及体征 辅助检查 （1）外周血象 （2）脑脊液：十分重要 （3）其他实验室检查 （4）神经影像学检查,20,实验室检查,外周血象：白细胞总数大多明显增高， 中性粒细胞为主， 多在80%以上。 感染严重或治疗不规则者白细胞总数减少,21,脑脊液检查,压力：增高 外观：混浊 细胞数：白细胞增多，中性粒细胞为主。 糖含量：明显降低，常1.1mmol/L 蛋白定量：显著增高 病原学检查：细菌涂片、培养可找到目的病源菌,22,其他实验室检查： （1）血培养及皮肤淤斑找菌 （2）脑脊液其他检查： 对流免疫电泳 乳酸颗粒凝集法 C-反应蛋白测定 细胞因子测定 神经影像学检查： CT、MRI,23,鉴别诊断,24,病毒性脑膜炎,全身感染中毒症状轻，病程自限。 脑脊液外观清亮，细胞数可自0-数百个， 以淋巴细胞为主，糖及蛋白质含量多正常，细菌学检查阴性。 血或脑脊液病毒抗原、抗体测定可阳性。,25,结核性脑膜炎, 多数起病较缓，呈亚急性起病。 常有结核接触史和肺部等处结核病灶。 脑脊液外观呈毛玻璃状，细胞数多500个，以淋巴细胞为主，糖含量减少，蛋白含量 增高；涂片抗酸染色可找到结核菌，细菌培养或动物接种可进一步证实。,26,隐球菌性脑膜炎,临床表现和脑脊液改变与结核性脑膜炎相似； 颅内压增高更加明显； 脑脊液涂片墨汁染色和培养找到致病真菌。,27,治疗,28,化脑的治疗,1 一般治疗 (1)密切观察患者的生命体征、意识、瞳孔变化等； (2)保证患者水、电解质、酸碱平衡。 2 对症治疗 (1)降温 (2)控制惊厥及惊厥持续状态发作 (3)降低颅内压，预防发生脑疝,29,3 肾上腺皮质激素治疗,可抑制多种炎症因子的产生，使血管通透性降低，脑水肿及颅内高压症状减轻。 用 法：在有效抗生素治疗下，地塞米松 0.6mgkg.d，分4次静脉注射，连用2-3天。,30,4 抗生素治疗,抗生素治疗用药原则： 1）应选敏感、可高浓度透过血脑屏障、毒性低的抗生素； 2）早期、足量、足疗程静脉用药； 3）联合用药，注意配伍禁忌； 4）病原菌不明时，选用广谱抗生素。,31,抗生素治疗选择,病原菌明确 流感嗜血杆菌：氨苄西林、氯霉素、头孢曲松钠、头孢呋辛钠 肺炎链球菌 ：青霉素、头孢噻肟钠 、头孢曲松钠、万古霉素 脑膜炎双球菌；青霉素，三代头孢菌素（耐药者） 大肠杆菌 ：三代头孢菌素、氨卡青霉素、氯霉素 金黄色葡萄球菌：乙氧萘青霉素、头孢噻肟钠 、头孢呋辛钠 、万古 霉素、利福平 新生儿脑膜炎 ：氨苄青霉素、氨基糖苷类、头孢呋辛钠 、丁氨卡那霉素、头孢曲松钠 病原菌不明确者 头孢噻肟、头孢三嗪、万古霉素、氯霉素,32,抗生素治疗疗程 一般病原菌：2周 流感嗜血杆菌、肺炎链球菌：2-3周 大肠杆菌：4-6周 抗生素治疗停药指征 体温平稳4-5天 临床体征消失 脑脊液检查正常 达到抗生素治疗疗程,33,5 并发症治疗,硬脑膜下积液： 量少者无需治疗； 伴有颅内压增高者：硬膜下穿刺，外科手术引流。 脑室管膜炎： 侧脑室穿刺引流，脑室内注射适宜抗生素。 脑积水： 手术治疗，如正中孔粘连松解、导水管扩张和脑脊液分流术。,34,护理评估,健康史 了解患儿有无呼吸道消化道或皮肤的感染史。 身体状况 测量患儿的生命体征，检查其有无头痛、发热、呕吐、惊厥、嗜睡，有无脑膜刺激征。 心理社会状况 评估患儿生病对家庭的影响，父母对疾病的了解程度，有无焦虑内疚等心理反应，家庭经济情况等。,35,常见护理诊断/问题,1、体温过高： 与细菌感染有关 2、潜在并发症：颅内压增高 3、有受伤的危险 ：与惊厥发作有关 4、营养失调：低于机体需要量 与摄入不足、机体消耗增多有关 5、焦虑（家长） 与疾病预后不良有关,36,护理目标,1、患儿体温和颅内压恢复正常 2、患儿在住院期间得到及时护理，无受伤情况发生 3、患儿能得到充足的营养，满足机体的需求。 4、患儿家长能用正确的态度对待疾病，主动配合各项治疗和护理。,37,护理措施,1、维持正常体温 2、密切观察病情变化 3、防止外伤、意外 4、保证充足的营养 5、心理护理 6、健康教育,38,1、维持正常体温,（1）保持病室安静清洁 和空气新鲜 温度1820、湿度50%60% 高热：卧床休息、物理降温或药物降温 退热出汗及时更换衣裤，注意保暖。 鼓励患儿多饮水，保证机体液体需求， 必要时静脉补液。 （2）遵医嘱及时给予 退热和抗生素等药物治疗,39,2、密切观察病情变化,（1）生命体征的观察 意识障碍、囟门隆起或紧张度 增高瞳孔改变、躁动不安、频 繁呕吐、四肢肌张力增高 呼吸节律深而慢或不规则，两 侧瞳孔忽大忽小或两侧不等大 ，对光反应迟钝，血压升高,惊厥,脑疝 呼吸衰竭,40,（2）并发症的观察,经4872小时治疗发热不退或退后不升， 病情不见好转或病情反复 高热不退，反复惊厥发作，前囟饱满， 颅缝裂开，频繁呕吐，出现落日眼 立即报告医生，做好氧气、吸引器、呼吸机、硬膜下穿刺包及侧脑室引流包等急救物品,硬脑膜下积液,脑积水,41,3、防止外伤、意外,（1）保持环境和患儿安静，护理操作动作轻柔 （2）协助患