浅析我国医疗保险制度存在的弊端及改革思路.pdf

ManagementtObserver 管理观察 总第 473 期 翟昊 浅析我国医疗保险制度存在的弊端 及改革思路 （ 天津市高压供电公司，天津300250） 摘要：我国医疗保险制度实施以来，为国民创造了很多福利，但由于医疗保险工 作涉及的范围广、人数多、工作难度较大等问题，我国的医疗保险制度还存在一些问题， 这些问题制约了医疗保险制度的深入进行。本文以天津为例，分析了我国医疗保险制度 存在的弊端，并针对存在的问题提出了医疗保险制度的改革思路，希望对医疗保险制度 的发展提供一些帮助。 关键词：医疗保险制度弊端改革思路 医疗保险制度是国家通过立法，按照 强制性社会保险的原则筹集医疗资金，保 证人民享有医疗服务的一种制度，医疗保 险制度是一项利国利民的制度， 到 2010 年，天津参与医疗保险制度的人数已经达到 956 万，城镇职工的报销率达到 80，城乡 居民也达到了 60， 但医疗保险制度在实 施过程中难以避免的会出现一些问题。 1.我国医疗保险制度存在的弊端 1.1 公民缺乏社会保险意识 由于公民对医疗保险制度不甚了解， 常常把医疗保险制度和公费劳保医疗制 度混为一谈， 实际上两者有本质的区别， 也有一些公民把医疗保险制度当成了社 会福利，希望政府把养生保健项目、公共 卫生项目、疫苗接种项目等纳入医保的范 围，并要求医院取消医保门槛费、封顶线 等， 这虽然体现了公民对更高待遇的追 求，但也反映出公民对医疗保险的认识不 够，有泛福利化倾向，如果政府满足人们 的利益和要求，那医疗保险制度就会脱离 国情，医疗事务也不符合医疗保险的基本 办事规律，进而会影响基金安全，如果政 府严格按照医疗保险制度开展工作，那么 人们长期稳定的医保权益就会受到威胁， 这给医保工作带来了困难，说明医疗保险 制度需要进行改革。 1.2 不良就医导致药品浪费 由于人们对医保制度的了解不全面， 或者把医保制度当成了社会福利，因此导 致了不良就医的现象严重，参保人员无论 病情大小都奔往医院， 使用高价药品，做 昂贵检查， 经调查，2009 年国民共输液 104 亿瓶，平均每人输液 8 瓶，而国际上 的平均水平只有 2.5 瓶。 天津城镇的居民 在 2010 年次均发生住院费用 12800 元， 城乡居民 6913 元， 保障水平较高的参保 人员产生的费用接近 14000 元，过度的浪 费造成了医疗负担， 加重了基金支付压 力，也增加了群众的负担，不利于居民的 身体健康， 传统的治疗观念是尽量不打 针、不输液，现代的风气是不打针不输液 就吃亏了，这样风气影响了人们的身体素 质，亟需改善。 1.3 对医保制度的监管不严 由于缺乏完善的监管制度，对医保制 度的监管不严，使得违规骗保的现象时有 发生，给监管工作也带来了难度。 公立医 疗机构利用其垄断地位片面追求经济效 益，乱收费、滥检查、滥开药、服务质量差， 利用医疗费用支付方便、没有相应的制约 政策等漏洞，乱开医疗费用，甚至用医疗 保险的费用购买生活用品，使得医疗保险 浪费严重，基金也大大减少。 从天津医疗 保险的服务和管理来看，还存在着很多不 和谐的现象发生， 主要表现为骗保现象。 一些参保人员利用社保卡和医保优惠的 便利，频繁刷卡、倒要套现，使医疗管理混 乱，如果不及时治理这种行为，还会威胁 到医疗保险制度的正常运行和长远发展。 2.我国医疗保险制度的改革思路 2.1 提高公民的医保意识 政府应该加强对医疗保险制度的宣 传，让广大市民了解医疗保险制度的内容 和作用，在医疗保险制度实施的过程中医 院、 参保人员和政府享有同等的话语权， 不但我国公民对医疗保险制度的了解甚 少，甚至连很多医院和参保人员对医疗保 险制度的了解也很少，因此，医保单位应 该和政府机构配合，加强对医疗保险政策 的宣传。 医院可以利用患者在医院就医的 过程中， 加强对医疗保险制度的宣传，让 患者明确医疗保险制度的内容、要求以及 相关的报销手续，这样有利于促进公民主 动参保， 不但有利于公民的身体健康，也 有利于解决医患矛盾。 采取措施提高人们 对医疗保险制度的信誉程度，建立医疗供 方的声誉机制， 促进医疗保险制度的改 革，鼓励人们参保。 2.2 提高医疗保险的信息化管理水平 随着科学技术的发展，信息技术已经 深入到各行各业，为企业和事业单位的管 理工作做出了重大贡献，随着医院管理的 信息化，医疗保险的管理也应该适应社会 的发展，提高信息化水平。 目前天津大多 数医院都采用计算机联网来结算医疗费， 这在全国都是做的比较好的，但是由于网 络技术的限制，有时会因为网络不畅造成 死机现象， 使参保人员不能及时取药，给 人们带来很大的不便，甚至会造成医患纠 纷，因此，应该加快医疗保险管理的信息 化进程，提高工作人员的信息素质，保证 医疗保险工作的正常进行。 提高医疗保险 的信息化水平还能够有效对骗保行为进 行监督，可以在天津市内实现定点医院的 联网，对定点医院实施远程监控，政府能 够清晰的查看到市民的参保就诊信息和 基础的使用情况，信息化还能够对基金的 使用情况进行统计分析，出现异常情况能 够自动提示。 2.3加强完善城乡居民的医疗保险制度 国家应该重点完善城乡居民的医疗 保险制度，按照医院的类型提高住院报销 比例， 一级医院的住院报销比例增加到 65、70、75，二级医院的住院报销比 例增加到 55、60、65，降低城乡居民 的门诊起付费，由以前的八百元降低到六 百元，对参保的居民进行补助，每人每年 在原有的基础上增加了二十元。 同时，还 应该根据参保人员的参保原因制定相应 的意外伤害保险，对由于意外突发事故导 致参保人员受伤的情况，应该纳入意外伤 害保险之中。 完善城乡居民的医疗保险制 度有利于实现城乡的一体化发展。 2.4 建立门诊统筹制度 医疗保险制度是一项惠民政策，门诊 统筹重点保护了重病大病、老弱病残等弱 241 管理观察 2012 年 6 月下旬刊 势群体的利益，能够提高待遇，减轻人们 的负担。 门诊统筹制度使参保人员享有门 诊保障的待遇，取消一些门诊和住院的门 槛费， 天津把报销门槛从 3000 元降到 1700 元， 社区医疗机构的门诊报销比率 从 55上升到了 75， 药品的报销也在 原来的基础上提高了 7，取消了常见病 和慢性病的医保患者使用的药材的药品 个人增付费， 城镇居民的统筹基金从 4.4 万上升到了 15 万。 2.5 加强医保基金安全监管 首先， 应该加强医保基金的预算管 理，在研究医保基金支出时间和支出方向 的基础上总结规律，实行基金收支的动态 监管，促进基金使用率的提高；其次，应该 建立医保诊疗监管制度，加强医疗保险的 监督管理工作，使参保人员享有对资金使 用的知情权， 由参保人员组成监督委员 会，对医保工作进行监督；第三，定期进行 违规活动的专项治理， 通过行政监督、社 会监督等手段，进行全面的检查，天津在 2010 年检查了医疗机构 820 家， 其中处 理了 154 家， 对 172 家进行限期整改，检 查药店 76 家，处理了 24 家，查处违规参 保的患者约 700 人；第四，各个有关部门 之间加强联系， 形成医疗监管的合力，医 疗保险机构可以和药品监督部门、卫生部 门、物价局等密切联系，坚决打击欺诈行 为；第五，鼓励社会团体或者个人对欺诈 行为进行监督，建立举报奖励制度，对有 效信息的举报者给予一定的物质奖励，促 使社会监督发挥作用。 3.总结 目前， 我国的医疗保险制度在实施过 程中还存在着公民缺乏社会保险意识、不良 就医导致药品浪费、对医保制度的监管不严 等问题，需要国家对医疗保险制度进行一些 改革和创新，加强对医疗保险制度的管理和 落实，这样才能发挥医疗保险的作用，促进 医疗保险制度的不断完善和发展。 参考文献： 1胡卫萍.我国医疗社会保险保障制度运行 状态分析与对策研究 J. 江西社会科学, 2006,(02).) 郭轶含 1 董秀玥 2 经济转型期医患关系紧张现象分析 与对策 （ 1.北京大学人民医院，北京100044； 2.中国医学科学院 北京协和医学院肿瘤医院，北京100021） 摘要：经济转型期是市场经济发展过程中的必然阶段，无论是医务工作者还是患 者，存在不良心态属正常反应。剖析他们不良心态形成的原因，对调整心态、避免加剧医 患紧张关系，有着积极的社会意义和维护社会安定的价值。只要双方相互了解各自的权 利和义务和各自依据法规做事，就能避免产生不必要的医疗纠纷，建立和谐友好的医患 关系。 关键词：经济转型期医患关系心态分析与调整 近年来，在医院里屡屡出现严重扰乱 医疗机构诊疗秩序的行为，最初人们不理 解，以为是医院的问题；后来才清楚这是 叫作 “ 医闹”的丑剧，其背后有着利益链条 的非法行为。 最近多次出现了侵害医务人 员的人身安全的违法举动，使 “ 医闹”升级 为 “ 医害”，严重危害了医护人员的身心健 康，不仅摧毁着医务人员的自尊，也动摇 了他们对这个职业的信仰。 这不由得使人 们思考，医患关系恶性事件的背后，究竟 是什么心态在支配着他们的行为？ 我们认 为，分析他们的心理状态 ，剖析不良心态 形成的原因，对正确调整心态、避免加剧 医患紧张关系，无疑有着积极的社会意义 和维护社会安定的价值。 1. 经济转型期医务工作者与患者的 心态变化分析 1.11经济转型期医务工作者的心态变 化分析 也不知从什么时候开始，在医务工作 者中有了个让人充满幻想的名称白 衣天使，但什么是白衣天使呢？ 有人说：即 是穿白大褂的护士。 意思是说：他们纯洁、 善良、富有爱心；他们救死扶伤，童叟无 欺。 他们被比喻为是奉上帝的差遣到人间 来治病救人的天使。 也有人说：白衣天使 是对医护人员的美称，而天使也是帮助别 人，多指护士；因他们身穿白色工作服，从 事救死扶伤的神圣事业给人类带来希望 和快乐的，所以给护士起 “ 白衣天使”这个 美名1。 我们以为 “ 白衣天使”的称谓随时代 变迁和社会进步也在逐渐泛化，不仅仅局 限在女护士这个狭小范围内，更多的是对 广大医务工作者的肯定与赞美，它也逐渐 变成一个光荣与值得骄傲的称号。 多少年 来人们一直对医务工作者充满了崇敬和 羡慕， 特别是患者更是充满了希冀和期 盼。 在这种背景下，随着社会的发展也使 医务工作者在心里慢慢产生了骄傲与自 满情绪，慢慢滋生了不是我求你而是你求 我的、高高在上的心态。 特别是随着计划 经济向市场经济的转变，更加深了自我价 值需要社会肯定的心理变化。 医务工作是 高强度、高风险、责任重的高压力职业，长 期的高负荷运转， 以及收入水平相对落 后，容易造成医务人员的心理失衡。 同时， 随着人口的逐渐增多和大城市三甲医院 对外开放就医，医务工作者的劳动强度越 发明显增强。 加上繁杂的工作环境、吵闹 的工作氛围，使长期处在这样环境下的人 心里易烦躁、情绪易激动。 因此，医院的部 分医务工作者中慢慢出现了服务态度从 热情到冷淡